النقطة الدمعية (punctum) هي فتحة يبلغ قطرها حوالي 0.5 مم، توجد واحدة في كل من الجفن العلوي والسفلي بالقرب من الزاوية الداخلية للعين. وهي مدخل نظام تصريف الدموع، وتعمل كنقطة بداية لمضخة الدموع التي تصرف الدموع عبر القنيات الدمعية → الكيس الدمعي → القناة الأنفية الدمعية إلى تجويف الأنف. عندما تضيق هذه الفتحة (تضيق) أو تُغلق تمامًا (انسداد)، تتراكم الدموع في كيس الملتحمة مسببة الدمع (epiphora).
ينقسم تضيق وانسداد النقطة الدمعية حسب آلية الحدوث والسبب إلى خلقي ومكتسب. الخلقي ناتج عن عدم اكتمال تكوين النقطة الدمعية خلال المرحلة الجنينية. المكتسب يحدث بسبب أسباب متنوعة مثل الالتهاب، التندب، الأدوية، الشيخوخة، والرضح.
عندما يكون موقع الانسداد في النقطة الدمعية فقط، يسمى انسداد النقطة الدمعية (punctal occlusion)، وحتى إذا كانت القنيات الدمعية أسفلها مفتوحة، فإن التدفق إلى الداخل يُعاق عند النقطة الدمعية. يختلف هذا عن انسداد القناة الأنفية الدمعية وغيره من انسدادات مجرى الدمع السفلي، ومن المهم التمييز بينها (انظر قسم التشخيص وطرق الفحص).
فيما يلي تصنيف أنواع الانسداد.
| النوع | السبب الرئيسي |
|---|---|
| غياب خلقي للنقطة الدمعية | نقص تنسج النقطة الدمعية في المرحلة الجنينية (تفتح في الشهر السادس من الحمل) |
| انسداد التهابي أو ندبي | متلازمة ستيفنز جونسون، الفقاع العيني، الالتهاب المزمن |
| انسداد دوائي | قطرات العين لعلاج الجلوكوما، إس-1 (تي إس ون®)، آي دي يو |
| تضيق مرتبط بالعمر أو مجهول السبب | انكماش النقطة الدمعية مع التقدم في العمر |
| رضحي | ندبات بعد الحروق أو التآكل الكيميائي |
تضيق النقطة الدمعية هو تضيق في مدخل مجرى تصريف الدموع (النقطة الدمعية)، بينما انسداد القناة الأنفية الدمعية هو انسداد في جانب المخرج (القناة الأنفية الدمعية). كلاهما يسبب الدمع، لكن تضيق النقطة الدمعية يُشخَّص بمراقبة النقطة الدمعية مباشرة بالمصباح الشقي، بينما يُشخَّص انسداد القناة الأنفية الدمعية بغسل القناة الدمعية لتأكيد وجود عائق. ما إذا كانت النقطة الدمعية مفتوحة أم لا هو نقطة التمييز الأولى.
العرض الرئيسي لتضيق أو انسداد النقطة الدمعية هو الدمع المستمر (epiphora).
تجدر الإشارة إلى أنه في حالة وجود جفاف العين المصحوب بنقص إفراز الدموع، قد يؤدي انسداد النقطة الدمعية إلى استقرار الغشاء الدمعي على سطح العين، مما يقلل من أعراض الدموع. في مثل هذه الحالات، قد يتم التغاضي عن تشخيص انسداد النقطة الدمعية، لذا يجب توخي الحذر.
تفتح النقطة الدمعية في الشهر السادس من الحمل، وتكون مفتوحة إلى الممر الأنفي السفلي عند الولادة. إذا حدث خلل في هذه العملية، ينتج غياب النقطة الدمعية الخلقي. قد تكون نقطة دمعية واحدة أو أكثر مفقودة في الجفن العلوي أو السفلي، وتتنوع أنماط الغياب. غالبًا ما تكون أجزاء أخرى من الجهاز الدمعي طبيعية.
تنقسم أسباب انسداد النقطة الدمعية المكتسب إلى التهابية، دوائية، مرتبطة بالعمر، وصدمية. التهاب الجفن المزمن هو السبب الأكثر شيوعًا وفقًا للتقارير، حيث يمثل 45% في دراسة مستقبلية (Kashkouli et al., 2003 PMID: 14644218). راجع Tawfik & Ali, 2024 PMID: 38336342 لمراجعة شاملة للوبائيات والمسببات.
التهابي / تندبي
متلازمة ستيفنز جونسون: في حالات الالتهاب الشديد لسطح العين في المرحلة الحادة، يحدث تندب حول النقطة الدمعية مما يؤدي إلى انسدادها. يسبب الفقاع العيني أيضًا التهابًا مزمنًا يؤدي إلى تندب تدريجي بنفس الآلية.
التهاب سطحي مزمن في العين: يمكن أن يؤدي التهاب الملتحمة التحسسي المزمن والتهاب الملتحمة المعدي المطول إلى تليف حول نقطة الدمع.
دوائي المنشأ
قطرات العين لعلاج الجلوكوما: يعتبر التيمولول والدورزولاميد والبيلوكاربين عوامل خطر لانسداد القناة الدمعية العلوية. يؤدي الاستخدام طويل الأمد إلى التهاب مزمن في ظهارة القناة الدمعية.
S-1 (تي إس-1®): غالبًا ما يكون انسداد نقطة الدمع والأنابيب الدمعية أثناء العلاج الكيميائي شديدًا، ويوصى بإجراء عملية إدخال أنبوب مبكرًا.
IDU (مضاد فيروسات): قطرات العين المستخدمة في العلاج الموضعي لأمراض العين الهربسية (اليودوديوكسي يوريدين) هي أيضًا عامل خطر لانسداد القناة الدمعية العلوية.
مرتبط بالعمر أو رضحي
تضيق مرتبط بالعمر أو مجهول السبب: مع تقدم العمر، قد تضيق نقطة الدمع ويحدث تضيق مجهول السبب. يكون الانغلاق في الغالب بسبب تضيق الفتحة وليس انسدادًا كاملاً، وغالبًا ما يتحسن بإجراءات التوسيع.
رضحي: يؤدي تكوين ندبات بعد الحروق أو التآكل الكيميائي إلى إغلاق نقطة الدمع. اعتمادًا على شدة الإصابة، قد يحدث انسداد كامل.
يحدث اضطراب القناة الدمعية الناجم عن S-1 (مزيج تيغافور وجيميراسيل وأوتيراسيل بوتاسيوم) بسبب إفراز مستقلبه (5-fluorouracil; 5-FU) في الدموع. يحفز 5-FU ظهارة القناة الدمعية كيميائيًا بشكل مباشر، مما يؤدي إلى التهاب موضعي → تليف → تكوين ندبات. يُعتقد أنه يتطور اعتمادًا على الجرعة ومدة العلاج، والتدخل المبكر مهم.
أدوية الجلوكوما الموضعية مثل تيمولول ودورزولاميد وبيلوكاربين تعتبر عوامل خطر لانسداد القناة الدمعية العلوية. الاستخدام طويل الأمد يمكن أن يسبب التهابًا مزمنًا في ظهارة القناة الدمعية، مما يؤدي إلى تضيق ليفي في نقطة الدمع. إذا ظهرت أعراض الدمع أثناء الاستخدام طويل الأمد، يُوصى بفحص نقطة الدمع باستخدام المصباح الشقي.
يُفرز مستقلب S-1 (5-FU) في الدمع، مما يسبب تهيجًا كيميائيًا لظهارة القناة الدمعية، مما يؤدي إلى التهاب وتكوين ندبات. نظرًا لأنه يمكن أن يصبح شديدًا، يُوصى بمراجعة طبيب العيون مبكرًا عند ظهور الدمع لتقييم مدى ملاءمة إدخال أنبوب القناة الدمعية. يُفضل ترك الأنبوب للمراقبة أثناء استمرار استخدام الدواء المضاد للسرطان.
يبدأ تشخيص تضيق أو انسداد نقطة الدمع بفحص نقطة الدمع نفسها مباشرة باستخدام المصباح الشقي. بعد التأكد من سالكية وشكل نقطة الدمع، يتم تقييم سالكية القناة الدمعية السفلية عبر غسل القناة الدمعية.
الدمع له أسباب متعددة، ويجب التفريق بين تضيق أو انسداد نقطة الدمع وأمراض أخرى.
| الأمراض التفريقية | نقاط التفريق |
|---|---|
| فرط إفراز الدموع (الدمع الانعكاسي) | سببه التهاب الملتحمة أو التهاب القرنية. النقطة الدمعية طبيعية. قيمة اختبار شيرمر طبيعية إلى مرتفعة |
| انسداد القنية الدمعية | النقطة الدمعية مفتوحة ولكن يوجد عائق في المرور عند غسل القناة الدمعية |
| انسداد القناة الأنفية الدمعية | النقطة الدمعية مفتوحة ولكن يوجد عائق في المرور عند غسل القناة الدمعية. قد يصاحبه تورم في كيس الدمع |
| جفاف العين | انخفاض إفراز الدموع → دمع انعكاسي. انخفاض قيمة شيرمر. تقصير زمن تكسر الفيلم الدمعي (BUT) |
إذا كانت النقطة الدمعية مفتوحة بوضوح تحت المجهر الحيوي (المصباح الشقي) ومع ذلك يوجد دمع، فيجب النظر في انسداد مجرى الدمع السفلي (انسداد القنية الدمعية أو القناة الأنفية الدمعية) أو الدمع الانعكاسي الناتج عن جفاف العين.
بالنسبة لانسداد أو تضيق النقطة الدمعية المكتسب، يتم اتباع نهج تدريجي.
الخطوة 1: توسيع أو شق النقطة الدمعية
الإجراء: تحت تخدير موضعي بالقطرات، يتم شق أو توسيع النقطة الدمعية باستخدام موسع النقطة الدمعية (punctal dilator) أو مشرط حاد (سكين رفيع).
المؤشرات: الخيار الأول لتضيق أو انسداد النقطة الدمعية المكتسب. فعال بشكل خاص في النقطة الدمعية المغلقة بغشاء.
ملاحظة: يمكن إجراء الإجراء في العيادة الخارجية في وقت قصير.
الخطوة 2: وضع سدادة النقطة الدمعية
الإجراء: للوقاية من الانسداد المتكرر بعد التوسيع، يتم إدخال سدادة النقطة الدمعية لمدة 2-4 أسابيع ثم إزالتها.
الهدف: الحفاظ على النقطة الدمعية الموسعة مفتوحة ومنع التضيق المتكرر بسبب التندب.
اختيار السدادة: يتم قياس قطر النقطة الدمعية بمقياس النقطة الدمعية واختيار الحجم المناسب.
الخطوة 3: وضع أنبوب السيليكون
المؤشرات: الحالات التي يحدث فيها انسداد متكرر بعد الخطوة 1.
الإجراء: بعد إعادة شق النقطة الدمعية، يتم إدخال أنبوب السيليكون في القناة الدمعية وتركه. يتم إزالته بعد 1-2 شهر.
الهدف: يحافظ الأنبوب على فتحة النقطة الدمعية ميكانيكيًا ويمنع تكون التندب.
نشاط المرض الالتهابي الأساسي مهم في اختيار العلاج؛ في المرحلة النشطة من متلازمة ستيفنز جونسون أو الفقاع العيني، يكون معدل الانسداد المتكرر مرتفعًا. يساعد التحكم المتزامن في التهاب المرض الأساسي في تحسين نتائج العلاج.
في الانسداد الخلقي أو غياب النقطة الدمعية، يختلف العلاج حسب نمط الغياب.
إذا حدث انسداد في النقاط الدمعية أو الأنابيب الدمعية أثناء تناول S-1، يُوصى بإجراء عملية إدخال أنبوب مبكرًا لأنه عرضة للتفاقم. نظرًا لأن إزالة الأنبوب أثناء استمرار استخدام العلاج الكيميائي قد يؤدي إلى إعادة الانسداد، فمن المستحسن الحفاظ على الأنبوب طوال فترة تناول S-1.
| الإجراء/الطريقة | المحتوى | المؤشرات الرئيسية |
|---|---|---|
| توسيع أو شق النقطة الدمعية | تحت تخدير موضعي بالقطرات، باستخدام إبرة توسيع النقطة الدمعية أو مشرط حاد | الخيار الأول لتضيق النقطة الدمعية المكتسب |
| إدخال سدادة النقطة الدمعية (لمدة 2-4 أسابيع) | الوقاية من إعادة الانسداد بعد التوسيع | العلاج الصيانة بعد شق النقطة الدمعية |
| أنبوب سيليكون للأنبوب الدمعي (لمدة 1-2 شهر) | الإزالة بعد الإبقاء داخل الأنبوب الدمعي | حالات إعادة الانسداد |
| البوجي أو شق النقطة الدمعية | توسيع القناة الدمعية | النوع الخلقي المغلق بالغشاء |
| CDCR (مفاغرة الملتحمة والكيس الدمعي) | إنشاء مجرى تصريف باستخدام أنبوب زجاجي | غياب خلقي كامل للنقاط الدمعية |
يمكن أن يحدث انسداد متكرر بعد توسيع أو شق النقطة الدمعية. معدل الانسداد المتكرر مرتفع خاصة خلال المرحلة النشطة من الأمراض الالتهابية مثل متلازمة ستيفنز جونسون والفقاع العيني. في حالات الانسداد المتكرر، يتم وضع أنبوب سيليكون للحفاظ على سالكية النقطة الدمعية لمدة 1-2 شهر. السيطرة على نشاط المرض الأساسي مهمة لمنع الانسداد المتكرر.
تقع النقطة الدمعية على حافة الجفن العلوي والسفلي على بعد حوالي 6 مم من الزاوية الداخلية للعين. توجد فتحة يبلغ قطرها حوالي 0.5 مم على نتوء حليمي (الحليمة الدمعية) وتتصل بالأنيبيب الدمعي. يؤدي انقباض العضلة الدائرية للعين أثناء الرمش وظيفة “مضخة الدموع” التي تمتص الدموع من النقطة الدمعية. عندما تنغلق النقطة الدمعية، تفقد وظيفة المضخة هذه، وتتجمع الدموع في كيس الملتحمة مما يسبب الدمع.
آلية الحدوث الشائعة لانسداد النقطة الدمعية المكتسب هي “التهاب → تليف → تشكل ندبة”.
عند حدوث التهاب حول النقطة الدمعية، تنشط السيتوكينات الالتهابية وعوامل النمو الخلايا الليفية، مما يزيد من إنتاج الكولاجين. يؤدي استبدال النسيج تحت المخاطي لفتحة النقطة الدمعية بنسيج ليفي إلى تضييق الفتحة وإغلاقها تدريجيًا. في متلازمة ستيفنز جونسون، يؤدي الالتهاب الحاد الشديد في المرحلة الحادة إلى تشكل ندبة لا رجعة فيها في فترة قصيرة، بينما في الفقاع العيني، يتقدم الالتهاب المزمن الناتج عن آلية مناعية ذاتية ببطء. في كلتا الحالتين، يكون الانسداد المتكرر بعد العلاج شائعًا خلال المرحلة النشطة من المرض الأساسي.
يتم تحويل المكون الرئيسي لـ S-1، تيغافور، إلى 5-FU في الجسم. يُفرز 5-FU في الدموع ويظهر سمية خلوية مباشرة على الخلايا الظهارية للقناة الدمعية. يؤدي تلف الظهارة → الالتهاب → التليف تحت المخاطي إلى انسداد ندبي في النقاط الدمعية والأنابيب الدمعية. يُعتقد أن هناك علاقة بين الجرعة ومدة العلاج وشدة الانسداد، حيث أن الجرعات العالية والعلاج الطويل يزيدان من المخاطر (Esmaeli et al., 2005 PMID: 16086962; Kim et al., 2012 PMID: 22589332). في دراسة مستقبلية على مرضى سرطان المعدة أجراها Kim et al.، أبلغ 18% من المرضى الذين يتلقون S-1 عن تمزق، وتم تأكيد انسداد القناة الدمعية في 88% منهم.
يتكون الجهاز الدمعي أثناء الحياة الجنينية عن طريق غزو الأديم الظاهر وتكوين الأنابيب. تنفتح النقاط الدمعية حوالي الشهر السادس من الحمل، ويكتمل الجهاز الدمعي الذي يصل إلى الممر الأنفي السفلي عند الولادة. إذا حدث خلل في عملية التكوين الأنبوبي والانفتاح، ينتج عن ذلك غياب خلقي للنقطة الدمعية. هناك نوعان: الغياب التام (عندما لا يوجد الجهاز الدمعي نفسه) والنوع المغلق بغشاء (عندما يتكون الجهاز الدمعي ولكن المدخل مغلق بغشاء)، والأخير له نتائج علاجية أفضل.
على الرغم من وجود إجراءات راسخة لعلاج تضيق وانسداد النقطة الدمعية، إلا أن الأبحاث جارية في عدة مجالات.
مقارنة تقنيات توسيع النقطة الدمعية: تم الإبلاغ عن مقارنات بين طريقة الشق الواحد (شق الحافة الخلفية للنقطة الدمعية في مكان واحد) وطريقة الشقين (شق الحافة الخلفية والجزء الأفقي في مكانين)، بالإضافة إلى تقنية رأب النقطة الدمعية بثلاثة شقوق، ولا تزال الدراسات مستمرة حول الاختلافات في معدلات إعادة التضيق والمضاعفات. أبلغ Murdock et al. (2015) عن تحسن في الأعراض بنسبة 86% مع رأب النقطة الدمعية الأولي بثلاثة شقوق (PMID: 25906237). راجع مراجعة Tawfik & Ali الجزء الثاني (PMID: 38796110) للحصول على أحدث نتائج العلاج والمضاعفات. يظل تحديد النطاق الأمثل للشق وطريقة منع إعادة التضيق تحديًا مستقبليًا.
التدخل الوقائي لانسداد القناة الدمعية المرتبط بـ S-1: يتم دراسة استراتيجية إدخال أنبوب سيليكون بشكل وقائي قبل بدء علاج S-1، وفائدة بروتوكول التقييم الدوري للنقاط الدمعية بعد بدء العلاج. كما يتم جمع البيانات حول تكرار انسداد القناة الدمعية واعتماده على الجرعة ومدة العلاج.
مواد سدادات النقاط الدمعية والنتائج طويلة المدى: تجرى دراسات مقارنة لنتائج الإبقاء طويل المدى، ومعدل السقوط التلقائي، وخطر الانغراس الخاطئ بين سدادات السيليكون (سدادة Super Eagle™، سدادة Punctal Plug® F) وسدادات الأتيلوكولاجين (سدادة KeepTear®).
النتائج طويلة المدى للإغلاق الجراحي للنقاط الدمعية (علاج جفاف العين): تستمر الدراسات حول معدل إعادة الفتح طويل المدى وأفضل تقنية للإغلاق المتعمد للنقاط الدمعية (الإغلاق الدائم بالتخثير الكهربائي أو الخياطة) كعلاج لجفاف العين.
