Punktum, üst ve alt göz kapaklarının iç kantusunda birer adet bulunan, yaklaşık 0.5 mm çapında bir açıklıktır. Gözyaşı boşaltım sisteminin girişidir ve gözyaşını sırasıyla kanalikül, lakrimal kese ve nazolakrimal kanal yoluyla buruna yönlendiren ‘gözyaşı pompası’nın başlangıç noktası olarak işlev görür. Bu açıklık daraldığında (darlık) veya tamamen kapandığında (tıkanıklık), gözyaşı konjonktival kesede birikir ve epiforaya (göz yaşarması) neden olur.
Punktum darlığı ve tıkanıklığı, oluşum mekanizması ve nedene göre konjenital ve edinsel olarak ikiye ayrılır. Konjenital tip, embriyonik dönemde punktumun yetersiz oluşumundan kaynaklanır. Edinsel tip ise inflamasyon, skar, ilaçlar, yaşlanma ve travma gibi çeşitli nedenlerle ortaya çıkar.
Tıkanıklık yalnızca punktumda ise buna punktum tıkanıklığı (punctal occlusion) denir; kanalikül ve altı açık olsa bile gözyaşı girişi engellenir. Bu durum, nazolakrimal kanal tıkanıklığı gibi lakrimal yolun alt kısımlarındaki tıkanıklıklardan farklıdır ve ayırıcı tanı önemlidir (detaylar için «Tanı ve test yöntemleri» bölümüne bakın).
Aşağıda tıkanıklık tiplerine göre sınıflandırma verilmiştir.
| Tip | Başlıca neden |
|---|---|
| Konjenital punktum yokluğu | Embriyonik dönemde punktum gelişim defekti (gebeliğin 6. ayında açılma) |
| İnflamatuar/skarlı tıkanıklık | Stevens-Johnson sendromu, oküler sikatrisyel pemfigoid, kronik inflamasyon |
| İlaca bağlı tıkanıklık | Glokom göz damlaları, S-1 (TS-1®), IDU |
| Yaşa bağlı/idiopatik darlık | Yaşlanmaya bağlı punktum küçülmesi |
| Travmatik | Yanık veya kimyasal korozyon sonrası skar |
Punktum darlığı, gözyaşı drenaj yolunun girişindeki (punktum) daralmadır; nazolakrimal kanal tıkanıklığı ise drenaj yolunun çıkış tarafındaki (nazolakrimal kanal) tıkanıklıktır. Her ikisi de göz yaşarmasına neden olur, ancak punktum darlığı, punktumun yarık lamba mikroskobu ile doğrudan gözlemlenmesiyle teşhis edilir; nazolakrimal kanal tıkanıklığı ise lakrimal irrigasyon ile geçiş bozukluğu doğrulanarak teşhis edilir. Punktumun açık olup olmadığı ilk ayırt edici noktadır.
Punktum darlığı/tıkanıklığının ana belirtisi sürekli göz yaşarmasıdır (epifora).
Ayrıca, gözyaşı salgısı azalmış kuru gözün eşlik ettiği durumlarda, punktum tıkanıklığı göz yüzeyindeki gözyaşı menisküsünü stabilize ederek göz yaşarması semptomlarının ortaya çıkmasını zorlaştırabilir. Bu tür vakalarda punktum tıkanıklığı tanısının gözden kaçması kolay olduğundan dikkatli olunmalıdır.
Punktum, fetal 6. ayda açılır ve doğumda alt nazal kanala açılır. Bu süreçte bir bozukluk olursa konjenital punktum yokluğu meydana gelir. Üst ve alt punktumlardan bir veya daha fazlasının yokluğu durumudur ve yokluk paterni çeşitlidir. Lakrimal sistemin diğer kısımları genellikle normal gelişmiştir.
Edinsel punktum tıkanıklığının nedenleri inflamatuar, ilaca bağlı, yaşa bağlı ve travmatik olarak sınıflandırılır. Kronik blefarit, bildirilen en sık nedendir ve ileriye dönük bir çalışmada %45 oranında olduğu rapor edilmiştir (Kashkouli ve ark., 2003 PMID: 14644218). Kapsamlı bir epidemiyoloji ve etiyoloji incelemesi için Tawfik & Ali, 2024 PMID: 38336342 referansına bakınız.
İnflamatuar / Skatrisyel
Stevens-Johnson sendromu : Akut dönemde şiddetli oküler yüzey inflamasyonu, punktum çevresinde skar oluşumuna ve punktum tıkanıklığına yol açar. Oküler sikatrisyel pemfigoid de benzer mekanizmayla (kronik inflamasyon → skar) ilerler.
Kronik oküler yüzey inflamasyonu: Kronik alerjik konjonktivit veya enfeksiyöz konjonktivitin uzaması da punktum çevresinde fibrozise yol açabilir.
İlaca bağlı
Glokom göz damlaları: Timolol, dorzolamid, pilokarpin gibi ilaçlar üst lakrimal kanal tıkanıklığı için risk faktörleri olarak kabul edilir. Uzun süreli damla kullanımı lakrimal kanal epitelinde kronik inflamasyona neden olur.
S-1 (TS-1®): Kanser tedavisi sırasında punktum ve kanalikül tıkanıklığı sıklıkla şiddetli seyreder ve erken tüp yerleştirilmesi önerilir.
IDU (antiviral ilaç): Herpetik göz hastalığının topikal tedavisinde kullanılan göz damlası (iyododeoksiüridin) de üst lakrimal kanal tıkanıklığı için bir risk faktörüdür.
Yaşa bağlı ve travmatik
Yaşa bağlı ve idiyopatik darlık: Yaşla birlikte punktum küçülür ve idiyopatik darlık oluşabilir. Tıkanıklıktan ziyade açıklığın daralması baskındır ve dilatasyon işlemiyle düzelmesi kolaydır.
Travmatik: Yanık veya kimyasal korozyon sonrası skar oluşumu punktumu kapatır. Hasarın derecesine bağlı olarak tam tıkanıklık meydana gelebilir.
S-1 (tegafur, gimerasil ve oterasil potasyum kombinasyonu) kaynaklı lakrimal kanal hasarı, metabolitinin (5-florourasil; 5-FU) gözyaşına salgılanmasıyla oluşur. 5-FU, lakrimal kanal epiteline doğrudan kimyasal tahriş verir ve lokal inflamasyon → fibrozis → skar oluşumu ilerler. Doz ve tedavi süresine bağlı olarak ilerlediği düşünülür ve erken müdahale önemlidir.
Timolol, dorzolamid ve pilokarpin gibi glokom göz damlaları üst lakrimal kanal tıkanıklığı için risk faktörleri olarak kabul edilir. Uzun süreli kullanım, lakrimal kanal epitelinde kronik inflamasyona ve punktumda fibrotik darlığa neden olabilir. Uzun süreli kullanım sırasında sulanma belirtileri ortaya çıkarsa, punktumun yarık lamba mikroskobu ile incelenmesi önerilir.
S-1’in metaboliti (5-FU) gözyaşına salgılanır ve lakrimal kanal epitelinde kimyasal tahrişe, inflamasyona ve skar oluşumuna neden olur. Şiddetli hale gelebileceğinden, sulanma ortaya çıktığında erken dönemde bir göz doktoruna başvurulması ve lakrimal kanal tüpü yerleştirmenin uygunluğunun değerlendirilmesi önerilir. Kanser ilacı kullanımı devam ederken tüpün yerinde bırakılarak takip edilmesi tercih edilir.
Punktum darlığı veya tıkanıklığının tanısı, öncelikle punktumun yarık lamba mikroskobu ile doğrudan gözlemlenmesiyle başlar. Punktumun açıklığı ve şekli doğrulandıktan sonra, lakrimal kanal irrigasyonu ile alt kanaliküllerin açıklığı değerlendirilir.
Epiforanın çeşitli nedenleri vardır ve punktum darlığı/tıkanıklığı dışındaki hastalıklardan ayırt edilmesi gerekir.
| Ayırıcı Tanı | Ayırıcı Noktalar |
|---|---|
| Aşırı gözyaşı salgılanması (refleks gözyaşı) | Nedeni konjonktivit veya keratit. Punktum normal. Schirmer değeri normal-yüksek |
| Kanalkül tıkanıklığı | Punktum açık ancak lakrimal irrigasyonda geçiş bozukluğu var |
| Nazolakrimal kanal tıkanıklığı | Punktum açık ancak lakrimal irrigasyonda geçiş bozukluğu var. Lakrimal kesede şişlik eşlik edebilir |
| Kuru göz | Gözyaşı salgısında azalma → refleks gözyaşı. Schirmer değeri düşük. BUT kısalması |
Punktum yarık lamba mikroskobunda belirgin şekilde açık olmasına rağmen gözyaşı varsa, lakrimal yolun aşağısında tıkanıklık (kanalkül tıkanıklığı, nazolakrimal kanal tıkanıklığı) veya kuru göze bağlı refleks gözyaşı düşünülmelidir.
Edinsel punktum darlığı/tıkanıklığında aşamalı bir yaklaşım uygulanır.
Adım 1: Punktum genişletme/kesi
Yöntem: Damla anestezisi altında punktum dilatörü veya ince bıçak ile punktum kesilip genişletilir.
Endikasyon: Edinsel punktum darlığı/tıkanıklığında ilk seçenek. Özellikle membranöz tipteki punktum tıkanıklıklarında etkilidir.
Not: İşlem ayakta tedavi şeklinde kısa sürede uygulanabilir.
Adım 2: Punktum Plağı Yerleştirilmesi
Teknik: Genişletme sonrası yeniden tıkanmayı önlemek için punktum plağı 2-4 hafta süreyle yerleştirilir ve ardından çıkarılır.
Amaç: Genişletilmiş punktumun açık kalmasını sağlamak ve skar nedeniyle yeniden darlığı önlemek.
Plak Seçimi: Punktum çapı punktum göstergesi ile ölçülür ve uygun boyut seçilir.
Adım 3: Silikon Tüp Yerleştirilmesi
Endikasyon: Adım 1 sonrası yeniden tıkanma gelişen vakalar.
Teknik: Punktum yeniden kesildikten sonra kanaliküler silikon tüp yerleştirilir. 1-2 ay sonra çıkarılır.
Amaç: Tüp, punktum açıklığını fiziksel olarak korur ve skar oluşumunu baskılar.
Tedavi seçiminde inflamatuar altta yatan hastalığın aktivitesi önemlidir; Stevens-Johnson sendromu ve oküler sikatrisyel pemfigoidin aktif döneminde yeniden tıkanma oranı yüksektir. Altta yatan hastalığın inflamasyon kontrolünün eş zamanlı yapılması tedavi sonuçlarını iyileştirir.
Konjenital punktum tıkanıklığı veya yokluğunda, tedavi yokluk paternine göre değişir.
S-1 kullanımı sırasında punktum ve kanalikül tıkanıklığı oluşursa, şiddetlenme eğilimi nedeniyle erken tüp yerleştirilmesi önerilir. Antikanser ilaç kullanımı devam ederken tüp çıkarılırsa yeniden tıkanma olasılığı yüksek olduğundan, S-1 tedavisi süresince tüpün yerinde kalması tercih edilir.
| Yöntem/İşlem | İçerik | Ana Endikasyon |
|---|---|---|
| Punktum genişletme/kesi | Damla anestezisi altında, punktum genişletme iğnesi veya keskin bıçak | Edinsel punktum darlığında ilk seçenek |
| Punktum tıkacı yerleştirme (2-4 hafta) | Genişletme sonrası yeniden tıkanmayı önleme | Punktum kesisi sonrası idame tedavisi |
| Kanaliküler silikon tüp (1-2 ay) | Kanalikül içine yerleştirilip çıkarılması | Tekrarlayan tıkanıklık vakaları |
| Buji/punktum kesisi | Lakrimal kanal genişletme | Konjenital membranöz tıkanıklık tipi |
| CDCR (konjonktiva-lakrimal kese anastomozu) | Cam tüp ile drenaj yolu oluşturulması | Konjenital total punktum agenezisi |
Punktum genişletme/kesi sonrası yeniden tıkanma olabilir. Özellikle Stevens-Johnson sendromu ve oküler sikatrisyel pemfigoid gibi inflamatuar hastalıkların aktif döneminde yeniden tıkanma oranı yüksektir. Yeniden tıkanma vakalarında silikon tüp yerleştirilir ve punktum 1-2 ay süreyle açık tutulur. Altta yatan hastalığın aktivitesini kontrol etmek yeniden tıkanmayı önlemede önemlidir.
Punktum, üst ve alt göz kapaklarının iç kantusun yaklaşık 6 mm lateralinde, kapak kenarında bulunur. Yaklaşık 0.5 mm çapında bir açıklık, papiller bir çıkıntı (lakrimal papilla) üzerinde yer alır ve kanaliküle bağlanır. Göz kırpma hareketi sırasında orbikülaris okuli kasının kasılması, gözyaşını punktumdan içeri çeken “gözyaşı pompası” işlevini görür. Punktum tıkandığında bu pompa işlevi kaybolur, gözyaşı konjonktival kesede birikir ve epiforaya neden olur.
Edinsel punktum tıkanıklığının ortak oluşum mekanizması “inflamasyon → fibrozis → skar oluşumu”dur.
Punktum çevresinde inflamasyon oluştuğunda, inflamatuar sitokinler ve büyüme faktörleri fibroblastları aktive eder ve kollajen üretimi artar. Punktum açıklığının submukozal dokusu fibrotik doku ile yer değiştirir ve açıklık giderek daralır ve kapanır. Stevens-Johnson sendromunda akut dönemin şiddetli inflamasyonu kısa sürede geri dönüşümsüz skar oluştururken, oküler sikatrisyel pemfigoidde otoimmün mekanizma ile kronik inflamasyon yavaş ilerler. Her ikisinde de altta yatan hastalığın aktif döneminde tedavi sonrası yeniden tıkanma kolayca oluşur.
S-1’in ana bileşeni tegafur, vücutta 5-FU’ya dönüştürülür. 5-FU gözyaşına salgılanır ve lakrimal kanal epitel hücrelerine doğrudan sitotoksik etki gösterir. Epitel hasarı → inflamasyon → submukozal fibrozis yoluyla punktum ve kanalikülün skar dokusuyla tıkanması ilerler. Doz ve tedavi süresi ile tıkanıklığın şiddeti arasında korelasyon olduğu düşünülmektedir; uzun süreli ve yüksek doz kullanım riski artırır (Esmaeli ve ark., 2005 PMID: 16086962; Kim ve ark., 2012 PMID: 22589332). Kim ve ark.‘nın mide kanseri hastalarında yaptığı prospektif çalışmada, S-1 kullananların %18’inde epifora gelişmiş ve bunların %88’inde lakrimal kanal tıkanıklığı saptanmıştır.
Lakrimal sistem, embriyonik dönemde ektodermin invajinasyonu ve kanalizasyonu ile oluşur. Punktumlar yaklaşık 6. ayda açılır ve doğumda alt meatusa açılan lakrimal sistem tamamlanır. Bu kanalizasyon ve açılma sürecinde bir bozukluk olursa konjenital punktum agenezisi oluşur. Lakrimal sistemin hiç olmadığı durum (ileri agenezi) ve lakrimal sistemin oluştuğu ancak girişin bir zarla kapalı olduğu durum (membranöz tıkanıklık tipi) olmak üzere iki tip vardır; ikincisinde tedavi sonuçları daha iyidir.
Punktum darlığı ve tıkanıklığının tedavisi için yerleşik prosedürler olmasına rağmen, bazı alanlarda araştırmalar devam etmektedir.
Punktum dilatasyon yöntemlerinin karşılaştırılması: Tek kesi (punktum arka kenarında bir kesi) ve iki kesi (punktum arka kenarı ve horizontal kısımda iki kesi) yöntemleri ile üç kesi punktoplasti karşılaştırmaları rapor edilmiş olup, yeniden darlık oranları ve komplikasyon farkları üzerinde çalışmalar devam etmektedir. Murdock ve ark. (2015), primer üç kesi punktoplasti ile %86 semptom iyileşme oranı bildirmiştir (PMID: 25906237). En son tedavi sonuçları ve komplikasyonların gözden geçirilmesi için Tawfik & Ali Part II (PMID: 38796110)‘ye bakınız. Optimal kesi aralığının ve yeniden darlığı önleme yönteminin belirlenmesi gelecekteki zorluklardır.
S-1 ile ilişkili lakrimal kanal tıkanıklığının önleyici müdahalesi: S-1 tedavisine başlamadan önce profilaktik olarak silikon tüp yerleştirme stratejileri ve tedavi başlangıcından sonra düzenli punktum değerlendirme protokollerinin yararlılığı araştırılmaktadır. Lakrimal kanal tıkanıklığının sıklığı ve doz/süre bağımlılığına ilişkin veri birikimi devam etmektedir.
Punktum tıkacı materyali ve uzun dönem sonuçları: Silikon tıkaçlar (Super Eagle™ Plug, Punctal Plug® F) ile atelokollajen tıkaçların (Keeptear®) uzun dönem kalma süreleri, kendiliğinden düşme oranları ve migrasyon risklerinin karşılaştırmalı çalışmaları yapılmaktadır.
Cerrahi punktum tıkanıklığının (kuru göz tedavisi) uzun dönem sonuçları: Kuru göz tedavisi olarak yapılan amaçlı punktum tıkanıklığının (elektrokoagülasyon/dikiş ile kalıcı kapatma) uzun dönem rekanalizasyon oranları ve optimal teknik üzerine çalışmalar devam etmektedir.
