Lỗ lệ (punctum) là một lỗ mở có đường kính khoảng 0,5 mm, mỗi bên mí mắt trên và dưới có một lỗ ở phía góc trong của mắt. Đây là cửa vào của hệ thống dẫn lưu nước mắt, hoạt động như điểm khởi đầu của ‘bơm nước mắt’ dẫn nước mắt qua tiểu quản → túi lệ → ống lệ mũi vào khoang mũi. Khi lỗ mở này bị thu hẹp (hẹp) hoặc đóng hoàn toàn (tắc), nước mắt ứ đọng trong túi kết mạc gây chảy nước mắt (epiphora).
Hẹp/tắc lỗ lệ được phân loại theo cơ chế và nguyên nhân thành bẩm sinh và mắc phải. Bẩm sinh do sự hình thành lỗ lệ không hoàn chỉnh trong thời kỳ phôi thai. Mắc phải do nhiều nguyên nhân như viêm, sẹo, thuốc, tuổi tác, chấn thương.
Khi vị trí tắc chỉ ở lỗ lệ, được gọi là tắc lỗ lệ (punctal occlusion), và ngay cả khi tiểu quản bên dưới thông thoáng, dòng chảy vào bị cản trở tại lỗ lệ. Điều này khác với tắc ống lệ mũi và các tắc đường dẫn lệ phía dưới khác, và cần phân biệt (xem phần Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm).
Dưới đây là phân loại các loại tắc.
| Loại | Nguyên nhân chính |
|---|---|
| Thiếu hụt bẩm sinh lỗ lệ | Giảm sản lỗ lệ trong thời kỳ phôi thai (mở ra ở tháng thứ 6 của thai kỳ) |
| Tắc do viêm/sẹo | Hội chứng Stevens-Johnson, pemphigoid mắt, viêm mạn tính |
| Tắc do thuốc | Thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm, S-1 (TS-1®), IDU |
| Hẹp do tuổi tác hoặc vô căn | Co rút lỗ lệ do lão hóa |
| Do chấn thương | Sẹo sau bỏng hoặc ăn mòn hóa chất |
Hẹp lỗ lệ là tình trạng thu hẹp lối vào của đường dẫn lưu nước mắt (lỗ lệ), trong khi tắc ống lệ mũi là tắc nghẽn ở phía đầu ra (ống lệ mũi). Cả hai đều gây chảy nước mắt, nhưng hẹp lỗ lệ được chẩn đoán bằng cách quan sát trực tiếp lỗ lệ dưới kính hiển vi đèn khe, còn tắc ống lệ mũi được chẩn đoán bằng bơm rửa lệ đạo để xác nhận tắc nghẽn. Việc lỗ lệ có thông hay không là điểm phân biệt đầu tiên.
Triệu chứng chính của hẹp hoặc tắc lỗ lệ là chảy nước mắt dai dẳng (epiphora).
Lưu ý rằng, nếu có kèm khô mắt giảm tiết, tắc lỗ lệ có thể ổn định màng nước mắt trên bề mặt nhãn cầu, làm giảm triệu chứng chảy nước mắt. Trong những trường hợp này, chẩn đoán tắc lỗ lệ dễ bị bỏ sót, cần thận trọng.
Lỗ lệ mở vào tháng thứ sáu của thai kỳ và thông với lỗ mũi dưới khi sinh. Nếu quá trình này bị rối loạn, sẽ xảy ra bất sản lỗ lệ bẩm sinh. Một hoặc nhiều lỗ lệ ở mi trên và mi dưới có thể bị thiếu, với các dạng khác nhau. Các phần khác của hệ thống lệ thường phát triển bình thường.
Nguyên nhân tắc lỗ lệ mắc phải được phân loại thành viêm, do thuốc, do tuổi tác và do chấn thương. Viêm bờ mi mãn tính là nguyên nhân thường gặp nhất được báo cáo, chiếm 45% trong một nghiên cứu tiến cứu (Kashkouli và cộng sự, 2003 PMID: 14644218). Xem Tawfik & Ali, 2024 PMID: 38336342 để có tổng quan toàn diện về dịch tễ học và căn nguyên.
Viêm / Sẹo
Hội chứng Stevens-Johnson: Nếu viêm bề mặt nhãn cầu giai đoạn cấp nặng, sẽ hình thành sẹo quanh lỗ lệ dẫn đến tắc. Pemphigoid mắt cũng gây viêm mạn tính → sẹo tiến triển theo cơ chế tương tự.
Viêm bề mặt mắt mãn tính: Viêm kết mạc dị ứng mãn tính và viêm kết mạc nhiễm trùng kéo dài có thể dẫn đến xơ hóa quanh lỗ lệ.
Do thuốc
Thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm: Timolol, dorzolamid và pilocarpin được coi là yếu tố nguy cơ gây tắc nghẽn đường lệ trên. Sử dụng lâu dài gây viêm mãn tính biểu mô đường lệ.
S-1 (TS-1®): Tắc lỗ lệ và ống lệ trong quá trình điều trị ung thư thường trở nên nghiêm trọng, và nên đặt ống thông sớm.
IDU (thuốc kháng virus): Thuốc nhỏ mắt dùng điều trị tại chỗ bệnh mắt do herpes (iododeoxyuridine) cũng là yếu tố nguy cơ gây tắc nghẽn đường lệ trên.
Liên quan đến tuổi tác hoặc chấn thương
Hẹp liên quan đến tuổi tác hoặc vô căn: Khi tuổi tác tăng, lỗ lệ có thể thu hẹp và xảy ra hẹp vô căn. Thu hẹp lỗ mở là chủ yếu hơn là tắc nghẽn hoàn toàn, và thường cải thiện với thủ thuật nong rộng.
Chấn thương: Sẹo hình thành sau bỏng hoặc ăn mòn hóa học làm đóng lỗ lệ. Tùy thuộc vào mức độ tổn thương, có thể xảy ra tắc nghẽn hoàn toàn.
Rối loạn đường lệ do S-1 (kết hợp tegafur, gimeracil và oteracil kali) xảy ra do chất chuyển hóa của nó (5-fluorouracil; 5-FU) được tiết vào nước mắt. 5-FU kích thích hóa học trực tiếp biểu mô đường lệ, gây viêm tại chỗ → xơ hóa → hình thành sẹo. Được cho là tiến triển phụ thuộc vào liều lượng và thời gian dùng thuốc, và can thiệp sớm rất quan trọng.
Thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm như timolol, dorzolamide và pilocarpine là yếu tố nguy cơ gây tắc nghẽn đường lệ trên. Sử dụng lâu dài có thể gây viêm mạn tính biểu mô đường lệ, dẫn đến hẹp xơ lỗ lệ. Nếu xuất hiện triệu chứng chảy nước mắt trong quá trình sử dụng lâu dài, nên được khám lỗ lệ bằng đèn khe.
Chất chuyển hóa của S-1 (5-FU) được tiết vào nước mắt, gây kích ứng hóa học biểu mô đường lệ, dẫn đến viêm và hình thành sẹo. Vì có thể trở nên nghiêm trọng, nên đi khám mắt sớm khi xuất hiện chảy nước mắt để đánh giá khả năng đặt ống thông lệ. Nên để ống thông tại chỗ để theo dõi trong khi tiếp tục sử dụng thuốc chống ung thư.
Chẩn đoán hẹp hoặc tắc lỗ lệ bắt đầu bằng quan sát trực tiếp lỗ lệ bằng đèn khe. Sau khi xác nhận độ thông thoáng và hình thái lỗ lệ, đánh giá độ thông thoáng của tiểu quản dưới bằng bơm rửa đường lệ.
Chảy nước mắt có nhiều nguyên nhân, cần phân biệt hẹp hoặc tắc lỗ lệ với các bệnh khác.
| Bệnh cần phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Tăng tiết nước mắt (chảy nước mắt phản xạ) | Nguyên nhân do viêm kết mạc hoặc viêm giác mạc. Lỗ lệ bình thường. Giá trị Schirmer bình thường đến cao |
| Tắc ống lệ nhỏ | Lỗ lệ thông nhưng có cản trở khi bơm rửa đường lệ |
| Tắc ống lệ mũi | Lỗ lệ thông nhưng có cản trở khi bơm rửa đường lệ. Có thể kèm sưng túi lệ |
| Khô mắt | Giảm tiết nước mắt → chảy nước mắt phản xạ. Giá trị Schirmer giảm. BUT ngắn |
Nếu lỗ lệ thông rõ dưới kính hiển vi đèn khe nhưng vẫn chảy nước mắt, cần xem xét tắc đường lệ phía dưới (tắc ống lệ nhỏ hoặc ống lệ mũi) hoặc chảy nước mắt phản xạ do khô mắt.
Đối với hẹp hoặc tắc lỗ lệ mắc phải, thực hiện theo phương pháp từng bước.
Bước 1: Nong hoặc rạch lỗ lệ
Kỹ thuật: Dưới gây tê nhỏ mắt, rạch hoặc nong lỗ lệ bằng dụng cụ nong lỗ lệ (punctal dilator) hoặc dao sắc (dao mỏng).
Chỉ định: Lựa chọn đầu tay cho hẹp hoặc tắc lỗ lệ mắc phải. Đặc biệt hiệu quả đối với lỗ lệ bị bịt màng.
Lưu ý: Thủ thuật có thể thực hiện ngoại trú trong thời gian ngắn.
Bước 2: Đặt nút điểm lệ
Kỹ thuật: Để ngăn tái tắc sau nong, đặt nút điểm lệ trong 2–4 tuần rồi rút ra.
Mục đích: Duy trì điểm lệ đã nong ở trạng thái mở và ngăn hẹp lại do sẹo.
Chọn nút: Đo đường kính điểm lệ bằng thước đo điểm lệ và chọn kích thước phù hợp.
Bước 3: Đặt ống silicon
Chỉ định: Các trường hợp tái tắc sau Bước 1.
Kỹ thuật: Sau khi rạch lại điểm lệ, đặt ống silicon vào tiểu quản lệ và để lại. Rút sau 1–2 tháng.
Mục đích: Ống duy trì lỗ mở điểm lệ một cách cơ học và ức chế hình thành sẹo.
Hoạt động của bệnh viêm nền rất quan trọng trong lựa chọn điều trị; ở giai đoạn hoạt động của hội chứng Stevens-Johnson hay pemphigoid mắt, tỷ lệ tái tắc cao. Kiểm soát viêm bệnh nền đồng thời giúp cải thiện kết quả điều trị.
Trong tắc hoặc thiếu hụt điểm lệ bẩm sinh, điều trị khác nhau tùy theo dạng khuyết tật.
Nếu xảy ra tắc lỗ lệ hoặc ống lệ trong khi dùng S-1, nên đặt ống thông sớm vì dễ trở nên nặng. Vì rút ống trong khi tiếp tục hóa trị có thể gây tái tắc, nên duy trì ống thông trong suốt thời gian dùng S-1.
| Thủ thuật/Phương pháp | Nội dung | Chỉ định chính |
|---|---|---|
| Nong hoặc rạch lỗ lệ | Dưới gây tê nhỏ mắt, bằng kim nong lỗ lệ hoặc dao sắc | Lựa chọn đầu tiên cho hẹp lỗ lệ mắc phải |
| Đặt nút lỗ lệ (2–4 tuần) | Phòng ngừa tái tắc sau nong | Điều trị duy trì sau rạch lỗ lệ |
| Ống silicon ống lệ (1–2 tháng) | Rút sau khi đặt trong ống lệ | Trường hợp tái tắc |
| Thông hoặc rạch lỗ lệ | Nong đường lệ | Loại tắc màng bẩm sinh |
| CDCR (Nối kết mạc - túi lệ) | Tạo đường dẫn lưu bằng ống thủy tinh | Bất sản bẩm sinh toàn bộ lỗ lệ |
Tái tắc sau nong hoặc rạch lỗ lệ có thể xảy ra. Tỷ lệ tái tắc cao đặc biệt trong giai đoạn hoạt động của các bệnh viêm như hội chứng Stevens-Johnson và pemphigoid mắt. Trường hợp tái tắc, đặt ống silicon để duy trì sự thông thoáng của lỗ lệ trong 1-2 tháng. Kiểm soát hoạt động của bệnh nền rất quan trọng để ngăn ngừa tái tắc.
Lỗ lệ nằm ở bờ mi trên và dưới, cách góc trong của mắt khoảng 6 mm. Một lỗ mở có đường kính khoảng 0,5 mm nằm trên một nhú nhô lên (nhú lệ) và nối với ống lệ. Sự co thắt của cơ vòng mi trong khi chớp mắt thực hiện chức năng “bơm nước mắt”, hút nước mắt từ lỗ lệ. Khi lỗ lệ bị tắc, chức năng bơm này bị mất, nước mắt ứ đọng trong túi kết mạc gây chảy nước mắt.
Cơ chế chung của tắc lỗ lệ mắc phải là “viêm → xơ hóa → hình thành sẹo”.
Khi viêm xảy ra quanh lỗ lệ, các cytokine viêm và yếu tố tăng trưởng kích hoạt nguyên bào sợi, làm tăng sản xuất collagen. Mô dưới niêm mạc của lỗ mở lỗ lệ bị thay thế bằng mô xơ, khiến lỗ mở dần thu hẹp và đóng lại. Trong hội chứng Stevens-Johnson, viêm cấp tính dữ dội ở giai đoạn cấp tạo thành sẹo không hồi phục trong thời gian ngắn, trong khi pemphigoid mắt, viêm mạn tính do cơ chế tự miễn tiến triển chậm. Cả hai trường hợp, tái tắc sau điều trị thường xảy ra trong giai đoạn hoạt động của bệnh nền.
Thành phần chính của S-1, tegafur, được chuyển đổi thành 5-FU trong cơ thể. 5-FU được tiết vào nước mắt và gây độc tế bào trực tiếp lên biểu mô ống lệ. Tổn thương biểu mô → viêm → xơ hóa dưới niêm mạc dẫn đến tắc nghẽn sẹo ở điểm lệ và tiểu quản lệ. Có mối tương quan giữa liều lượng và thời gian dùng thuốc với mức độ tắc nghẽn, liều cao và thời gian dài làm tăng nguy cơ (Esmaeli và cộng sự, 2005 PMID: 16086962; Kim và cộng sự, 2012 PMID: 22589332). Trong một nghiên cứu tiến cứu trên bệnh nhân ung thư dạ dày của Kim và cộng sự, 18% bệnh nhân dùng S-1 bị chảy nước mắt, và tắc ống lệ được xác nhận ở 88% trong số họ.
Hệ thống lệ đạo được hình thành trong thời kỳ bào thai bằng cách xâm lấn ngoại bì và tạo ống. Điểm lệ mở ra vào khoảng tháng thứ sáu của thai kỳ, và hệ thống lệ đạo thông với khe mũi dưới hoàn chỉnh khi sinh. Nếu có rối loạn trong quá trình tạo ống và mở này, sẽ xảy ra thiếu sản điểm lệ bẩm sinh. Có hai loại: không có hệ thống lệ đạo (thiếu hụt nặng) và loại đóng màng (hệ thống lệ đạo được hình thành nhưng lối vào bị đóng bởi màng), loại sau có kết quả điều trị tốt hơn.
Mặc dù có các quy trình đã được thiết lập để điều trị hẹp và tắc điểm lệ, nghiên cứu vẫn đang được tiến hành trong một số lĩnh vực.
So sánh kỹ thuật nong điểm lệ: So sánh giữa phương pháp one-snip (rạch một vị trí ở bờ sau điểm lệ) và two-snip (rạch hai vị trí ở bờ sau và phần ngang), cũng như kỹ thuật three-snip punctoplasty đã được báo cáo, và sự khác biệt về tỷ lệ tái hẹp và biến chứng vẫn đang được nghiên cứu. Murdock và cộng sự (2015) báo cáo cải thiện triệu chứng 86% với three-snip punctoplasty nguyên phát (PMID: 25906237). Tham khảo bài tổng quan của Tawfik & Ali Phần II (PMID: 38796110) để biết kết quả điều trị và biến chứng mới nhất. Xác định phạm vi rạch tối ưu và phương pháp ngăn ngừa tái hẹp là những thách thức trong tương lai.
Can thiệp dự phòng tắc nghẽn ống lệ liên quan đến S-1: Chiến lược đặt ống silicon dự phòng trước khi bắt đầu điều trị S-1 và tính hữu ích của quy trình đánh giá điểm lệ định kỳ sau khi bắt đầu điều trị đang được nghiên cứu. Việc thu thập dữ liệu về tần suất tắc nghẽn ống lệ và sự phụ thuộc vào liều lượng và thời gian điều trị đang được tiến hành.
Vật liệu nút điểm lệ và kết quả dài hạn: Các nghiên cứu so sánh kết quả lưu giữ dài hạn, tỷ lệ rơi tự nhiên và nguy cơ di lệch giữa nút silicon (Super Eagle™ Plug, Punctal Plug® F) và nút atelocollagen (KeepTear®) đang được thực hiện.
Kết quả dài hạn của phẫu thuật đóng điểm lệ (điều trị khô mắt): Các nghiên cứu về tỷ lệ tái thông dài hạn và kỹ thuật tối ưu cho việc đóng điểm lệ chủ định (đóng vĩnh viễn bằng điện đông hoặc khâu) như một phương pháp điều trị khô mắt vẫn đang tiếp tục.
