Rối loạn lưu thông (hẹp/tắc) của đường lệ (từ điểm lệ → ống lệ nhỏ → túi lệ → ống lệ mũi → lỗ mở dưới cuốn mũi) gây ra triệu chứng chính là chảy nước mắt, được gọi là bệnh tắc đường lệ. Trong đó, tắc từ lối vào ống lệ mũi trở đi được gọi là tắc ống lệ mũi (nasolacrimal duct obstruction; NLDO).
Khám bằng đèn khe thấy mực nước mắt cao, và nếu có chậm thanh thải fluorescein thì khả năng cao là tắc đường lệ. Chẩn đoán xác định bằng nghiệm pháp rửa lệ (thông nước).
Dựa vào vị trí tắc, được phân loại thành 4 loại sau đây.
Tắc điểm lệ
Định nghĩa: Tình trạng điểm lệ trên và dưới bị hẹp hoặc đóng kín.
Nguyên nhân chính: Sẹo sau bỏng hoặc ăn mòn hóa chất, hội chứng Stevens-Johnson, pemphigoid mắt.
Do thuốc: Thuốc nhỏ mắt điều trị tăng nhãn áp như timolol, dorzolamide, pilocarpine; IDU (thuốc kháng virus); S-1 (Tegafur/Gimeracil/Oteracil).
Tắc ống lệ nhỏ
Định nghĩa: Tình trạng ống lệ nhỏ (trên và dưới) bị tắc.
Phân loại Yabe-Suzuki: Độ 1 (tắc ống lệ chung, có thông nối)/Độ 2 (không thông nối trên-dưới, có thể đặt ống 7-8mm)/Độ 3 (tắc gần hơn Độ 2).
Đặc điểm: Liên quan đến thuốc chống ung thư thường gặp ở cả hai bên và tổn thương đồng thời trên-dưới.
Tắc ống lệ chung
Định nghĩa: Tình trạng tắc tại chỗ hợp lưu của ống lệ nhỏ trên và dưới (ống lệ chung).
Hướng điều trị: Cơ bản là thông tắc bằng DEP/SEP nhưng khó khăn; nếu không thể, xem xét CDCR (nối kết mạc-túi lệ-mũi).
Tắc ống lệ mũi
Định nghĩa: Tình trạng tắc ống lệ mũi từ túi lệ đến lỗ mở dưới cuốn mũi.
Vị trí thường gặp nhất: Tắc ở lối vào ống lệ mũi là phổ biến nhất.
Điều trị triệt để: DCR (phẫu thuật nối túi lệ-mũi) là lựa chọn đầu tiên.
Kính nội soi lệ đạo được bảo hiểm y tế chi trả từ năm 2018 1), cho phép quan sát mức độ xơ hóa và tình trạng viêm niêm mạc tại chỗ tắc, từ đó cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán phân biệt tắc ống lệ chung hay ống lệ mũi. Tỷ lệ tương hợp giữa ước đoán vị trí tắc bằng nghiệm pháp thông nước và kết quả nội soi lệ đạo là khoảng 70% 1), do đó ý nghĩa của quan sát trực tiếp qua nội soi là rất lớn.
Chảy nước mắt không chỉ do tắc nghẽn đường lệ mà còn do tăng tiết nước mắt (ví dụ chảy nước mắt phản xạ do khô mắt). Nếu rửa lệ đạo thấy trào ngược thì có thể kết luận là tắc nghẽn. Đánh giá lượng nước mắt bằng đo BUT hoặc nghiệm pháp Schirmer để phân biệt.
Tắc lỗ lệ và ống lệ xảy ra trong quá trình điều trị ung thư bằng S-1 (tegafur, gimeracil, oteracil kali, Tê-ê-xu-an®) thường trở nên nặng. Nên đặt ống thông sớm. Trong số các trường hợp tắc lệ đạo liên quan đến thuốc chống ung thư, tổn thương lỗ lệ và ống lệ chiếm khoảng 60% 1). Nếu rút ống thông trong khi đang dùng thuốc chống ung thư, dễ tái tắc, do đó nên duy trì đặt ống thông trong suốt thời gian dùng thuốc 1).
Phân loại Yabe-Suzuki được sử dụng để phân loại mức độ nặng của tắc ống lệ 1).
| Phân độ | Định nghĩa | Phương pháp điều trị |
|---|---|---|
| Độ 1 | Có thể đưa que thông ≥11mm, có thông thương giữa hai lệ điểm trên và dưới (tắc ống lệ chung) | DEP/SEP, đặt ống trong 2-10 tháng |
| Độ 2 | Không có thông thương giữa hai lệ điểm, có thể đưa que thông ≥7-8mm | DEP/SEP (khó khăn cao), cân nhắc CDCR |
| Độ 3 | Tắc gần hơn so với Độ 2 | DEP/SEP khó khăn, thử với que thông kim loại, cân nhắc CDCR |
Tắc ống lệ mũi là nguyên nhân phổ biến nhất gây chảy nước mắt ở người trưởng thành. Thường gặp ở phụ nữ và người cao tuổi, một phần do hẹp giải phẫu của ống lệ mũi. Phân tích bằng chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón đường lệ cho thấy góc giữa bờ trên ổ mắt - lệ điểm chung trong - lỗ mở ống lệ mũi bị uốn cong về phía trước ở 92% trường hợp 3), và đặc điểm hình thái này được cho là góp phần vào nguy cơ tắc nghẽn.
Nguyên nhân gây tắc ống lệ mũi bao gồm viêm mạn tính, thay đổi do lão hóa, cũng như hội chứng Stevens-Johnson, pemphigoid mắt, và do thuốc (thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm, thuốc kháng virus, thuốc chống ung thư).
| Xét nghiệm | Thông tin phát hiện được | Mức độ xâm lấn | Bảo hiểm chi trả |
|---|---|---|---|
| Rửa đường lệ (kiểm tra thông nước) | Có/không tắc nghẽn, hướng trào ngược | Thấp | Có |
| Xét nghiệm tồn dư thuốc nhuộm | Giảm thanh thải nước mắt | Thấp | Có |
| Chụp X-quang túi lệ | Vị trí tắc, giãn túi lệ, gián đoạn thuốc cản quang | Trung bình | Có |
| Nội soi đường lệ | Quan sát trực tiếp vị trí tắc, xơ hóa, viêm niêm mạc | Trung bình | Từ năm 2018 |
| CT hốc mắt/xoang cạnh mũi | Hình dạng túi lệ/khoang mũi, viêm xoang, khối u | Trung bình | Có (trước phẫu thuật) |
Nội soi đường lệ đã được bảo hiểm chi trả từ năm 2018 1), hữu ích trong chẩn đoán mức độ xơ hóa vùng tắc, viêm niêm mạc và khối u trong đường lệ. Khi nghi ngờ tổn thương ngoài đường lệ, cần kết hợp CT/MRI.
Chụp túi lệ cản quang đôi khi khó xác định thuốc cản quang có đến vùng tắc hay không 1), do đó vai trò bổ trợ cho nội soi đường lệ quan sát trực tiếp là chính.
Nguyên nhân chảy nước mắt được chia thành hai nhóm chính: “rối loạn thông suốt đường lệ (lượng tiết bình thường nhưng không thoát được)” và “tăng tiết nước mắt (kích thích làm tăng nước mắt)”. Tắc đường lệ là nguyên nhân phổ biến nhất, nhưng khô mắt gây chảy nước mắt phản xạ, viêm kết mạc, viêm giác mạc cũng có thể gây chảy nước mắt. Đánh giá lượng nước mắt bằng đo BUT hoặc test Schirmer, và kiểm tra tắc nghẽn bằng rửa đường lệ để phân biệt.
Đã được bảo hiểm y tế chi trả từ năm 2018. Nội soi đường lệ cho phép quan sát trực tiếp vị trí tắc, hữu ích trong chẩn đoán mức độ xơ hóa, viêm niêm mạc và khối u trong đường lệ. Đặc biệt hữu ích trong phân loại chi tiết vị trí tắc khó xác định bằng nghiệm pháp thông lệ (phân biệt tắc ống lệ chung hay tắc ống lệ mũi, phân biệt tắc chỗ nối túi lệ-ống lệ mũi với tắc màng dưới của ống lệ mũi).
Phương pháp điều trị được lựa chọn dựa trên vị trí tắc, mức độ nặng và mong muốn của bệnh nhân.
Trong giai đoạn cấp tính/quản lý ban đầu, thực hiện như sau:
Dưới gây tê nhỏ mắt, dùng kim nong điểm lệ hoặc dao nhọn rạch và nong điểm lệ. Đặt nút điểm lệ trong 2-4 tuần, sau đó rút; nếu tái tắc, đặt ống silicon ống lệ trong 1-2 tháng rồi rút.
Nong điểm lệ từng bước (nhỏ → to) sau đó đặt ống thông lệ có thể ngăn tái tắc. Thời gian đặt ống là 1-7 tháng, tỷ lệ thành công sau rút ống từ 3-12 tháng được báo cáo là 81,8-100%1).
Sau khi gây tê trong đường lệ bằng dung dịch lidocain hydroclorid 4%, nong rộng ống lệ bằng kim nong điểm lệ. Luồn ống silicon loại nunchaku hoặc catheter từ điểm lệ vào vị trí tắc một cách thận trọng, kiểm tra cảm giác, để lại 1-2 tháng rồi rút.
Dùng DEP (phương pháp xuyên thủng trực tiếp qua nội soi đường lệ) hoặc SEP (phương pháp xuyên thủng dưới nội soi có hướng dẫn sheath) để xuyên thủng chỗ tắc1).
Thời gian đặt ống là 2–10 tháng. Tỷ lệ thông thoáng theo phương pháp Kaplan-Meier sau 878 ngày phẫu thuật được báo cáo là 94%1).
Mức độ khó tăng lên đáng kể; nếu không thể xuyên thủng bằng DEP/SEP, hãy thử xuyên thủng bằng bougie kim loại mỏng 1). Nếu cả hai canaliculus trên và dưới đều không thể thông, hãy xem xét CDCR (phẫu thuật nối kết mạc-túi lệ-mũi).
Sau khi phá vỡ chỗ tắc bằng DEP hoặc SEP, đặt ống thông qua SGI (sheath-guided intubation) hoặc G-SGI 1).
Đặt ống trực tiếp có báo cáo đặt nhầm dưới niêm mạc ở 22% trường hợp1), do đó phương pháp SGI/G-SGI được khuyến cáo. Thời gian lưu ống là 2–12 tháng. Tỷ lệ thành công phẫu thuật sau 1 năm rút ống là 70–87%1). Tỷ lệ thành công của DSI (đặt ống silicone trực tiếp) thấp, khoảng 52,5% (8–30 tháng sau rút ống)1), và tỷ lệ thông sau 3.000 ngày rút ống là 64%, cho thấy nguy cơ tái phát dài hạn1). Các yếu tố nguy cơ tái phát bao gồm tiền sử viêm túi lệ, thời gian bệnh kéo dài, khoảng cách tắc dài và giới tính nam1).
Phẫu thuật được chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng chảy nước mắt và ghèn mắt kéo dài nhiều năm và mong muốn phẫu thuật. Trong viêm túi lệ cấp tính, cần rạch dẫn lưu mủ và dùng kháng sinh để giảm viêm trước khi lên kế hoạch phẫu thuật. Đối với bệnh nhân không muốn phẫu thuật triệt để, có thể đặt que thông hoặc ống thông để trì hoãn thời điểm phẫu thuật, nhưng cần giải thích trước rằng kết quả đặt ống thông cho tắc ống lệ mũi không tốt.
Quy trình DCR ngoài mũi:
Tỷ lệ thành công của DCR ngoài mũi là 90–99%1), và hầu hết các báo cáo cho thấy tỷ lệ tái tắc dưới 10%. Một số báo cáo cho thấy phương pháp nội mũi (DCR nội soi) có kết quả hơi kém hơn do cửa sổ xương nhỏ hơn.
| Phương pháp phẫu thuật | Tỷ lệ thành công | Thời gian đặt/lưu thông | Chỉ định chính |
|---|---|---|---|
| Đặt ống trực tiếp (DSI) | Khoảng 52,5% (sau 8–30 tháng) | Đặt trong 2–12 tháng | Tắc ống lệ mũi (nhẹ) |
| Đặt ống nội soi dưới nội soi tuyến lệ (DEP/SEP+SGI) | 70–87% (sau 1 năm) | Lưu 2–12 tháng | Tắc ống lệ mũi, tắc tiểu quản lệ |
| DCR đường ngoài | 90–99%1) | — | Tắc ống lệ mũi (triệt để) |
| DEP/SEP (tắc tiểu quản lệ độ 1) | Tỷ lệ thông 94% (sau 878 ngày) | Lưu 2–10 tháng | Tắc toàn bộ tiểu quản lệ |
Các biến chứng chính liên quan đến phẫu thuật nội soi tuyến lệ và đặt ống dẫn lệ được trình bày dưới đây1).
Có hai loại chính: “Đặt ống nội soi lệ đạo” và “DCR (nối túi lệ-mũi)”. Đặt ống ít xâm lấn, tỷ lệ thành công sau 1 năm rút ống là 70–87% nhưng có nguy cơ tái phát lâu dài. DCR đường ngoài mũi là triệt để, tỷ lệ thành công cao 90–99%, tỷ lệ tái tắc dưới 10%. Lựa chọn dựa trên mức độ triệu chứng, thời gian mắc bệnh và mong muốn của bệnh nhân.
Tắc lệ đạo do S-1 (TS-1®) thường xảy ra ở điểm lệ và tiểu quản lệ, dễ trở nên nặng, do đó nên đặt ống silicon sớm. Nếu rút ống trong khi đang dùng thuốc chống ung thư, dễ tái tắc, vì vậy nên duy trì ống trong suốt quá trình điều trị. Khi có triệu chứng, hãy đến khám bác sĩ nhãn khoa ngay.
Tùy thuộc vào vị trí tắc và phương pháp phẫu thuật. Đặt ống điểm lệ: 1–7 tháng, điều trị nội soi lệ đạo tiểu quản lệ (DEP/SEP): 2–10 tháng, đặt ống vào ống lệ mũi: 2–12 tháng. Việc xác định thời điểm rút ống tối ưu dựa trên hình ảnh nội soi lệ đạo đang được kỳ vọng trong tương lai.
Tắc ở lỗ vào ống lệ mũi là phổ biến nhất. Viêm mạn tính, thay đổi do lão hóa và hẹp giải phẫu kết hợp với nhau.
Khi tắc xảy ra, nước mắt và chất tiết ứ đọng ở phía gần (phía túi lệ) so với chỗ tắc. Chất nhầy ứ đọng trở thành môi trường cho vi khuẩn, gây tăng sinh quá mức các vi khuẩn như Moraxella lacunata, S. mitis, Pseudomonas aeruginosa, liên cầu tan huyết alpha, dẫn đến viêm túi lệ mạn tính1). Giảm thanh thải nước mắt cũng dẫn đến các thay đổi mạn tính ở giác mạc và kết mạc.
Theo một báo cáo phân tích hình thái đường lệ bằng chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón, 92% trường hợp có góc giữa bờ trên ổ mắt - điểm lệ chung trong - lỗ mở ống lệ mũi bị uốn cong về phía trước 3), và đặc điểm hình thái này được cho là ảnh hưởng đến độ khó khi đưa dụng cụ vào ống lệ mũi và sự hình thành tắc nghẽn.
Nội soi đường lệ có hai loại: loại có đường kính ngoài 0,9mm và 10.000 điểm ảnh (phiên bản cải tiến năm 2012) và loại ưu tiên thao tác có đường kính ngoài 0,7mm và 3.000 điểm ảnh 1). Năm 2020, độ sâu trường ảnh được cải thiện, cho phép quan sát ở khoảng cách 1,5-7mm. Loại đầu cong 27° lên trên ở 10mm đầu tip (bent type) được sử dụng chủ yếu, và loại thẳng (straight type) hoặc loại cong kép (double bent type) được lựa chọn tùy theo từng trường hợp 1).
Sỏi túi lệ hình thành do viêm mãn tính và ứ đọng dịch tiết 4). Khối u trong đường lệ đôi khi được phát hiện qua nội soi đường lệ, bao gồm u hắc tố ác tính, u nhú và u hạt 1). Vì khoảng 1,0% (69% tổng số khối u) được phát hiện là khối u ác tính khi xét nghiệm bệnh lý trong phẫu thuật DCR, nên khuyến cáo kiểm tra mô bệnh học của mẫu phẫu thuật 5).
