Rối loạn lưu thông (hẹp/tắc) trong lệ đạo (từ điểm lệ → tiểu quản lệ → túi lệ → ống lệ mũi → lỗ mở ở ngăn mũi dưới) gây chảy nước mắt được gọi là bệnh tắc lệ đạo. Trong đó, tắc sau lối vào ống lệ mũi được gọi là tắc ống lệ mũi (nasolacrimal duct obstruction; NLDO).
Nếu trên khám đèn khe thấy màng nước mắt cao và có chậm thanh thải nhuộm fluorescein, khả năng cao là tắc lệ đạo. Chẩn đoán xác định bằng nghiệm pháp bơm rửa (thông) lệ đạo.
Dựa vào vị trí tắc, được phân loại thành bốn loại sau.
Tắc điểm lệ
Định nghĩa: Tình trạng hẹp hoặc tắc điểm lệ trên và dưới.
Nguyên nhân chính: Sẹo sau bỏng hoặc ăn mòn hóa chất, hội chứng Stevens-Johnson, pemphigus mắt.
Nguyên nhân do thuốc: Thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm như timolol, dorzolamid, pilocarpin; IDU (thuốc kháng virus); S-1 (TS-1®).
Tắc tiểu quản lệ
Định nghĩa: Tình trạng tắc tiểu quản lệ (trên và dưới).
Phân loại Yabe-Suzuki: Độ 1 (tắc tiểu quản chung nhưng còn thông) / Độ 2 (không thông trên-dưới, có thể đưa vào 7-8 mm hoặc hơn) / Độ 3 (tắc gần hơn Độ 2).
Đặc điểm: Trong các trường hợp liên quan đến thuốc chống ung thư, thường hai bên và ảnh hưởng đồng thời đến tiểu quản trên và dưới.
Tắc tiểu quản lệ chung
Định nghĩa: Tình trạng tắc tại điểm hợp lưu của tiểu quản lệ trên và dưới (tiểu quản chung).
Hướng điều trị: Cơ bản là thông bằng DEP hoặc SEP nhưng khó; nếu không thể, xem xét CDCR (phẫu thuật nối kết mạc-túi lệ-mũi).
Tắc ống lệ mũi
Định nghĩa: Tình trạng tắc ống lệ mũi từ túi lệ đến lỗ mở ở cuốn mũi dưới.
Vị trí thường gặp nhất: Tắc ở lối vào ống lệ mũi là phổ biến nhất.
Điều trị triệt để: DCR (phẫu thuật nối túi lệ - mũi) là lựa chọn đầu tiên.
Với việc nội soi đường lệ được bảo hiểm y tế chi trả từ năm 2018 1), có thể quan sát mức độ xơ hóa và tình trạng viêm niêm mạc tại vị trí tắc, giúp cải thiện độ chính xác trong phân biệt tắc tiểu quản lệ và ống lệ mũi. Tỷ lệ phù hợp giữa ước lượng vị trí tắc bằng nghiệm pháp bơm thông và kết quả nội soi đường lệ khoảng 70% 1), cho thấy tầm quan trọng của quan sát trực tiếp qua nội soi.
Chảy nước mắt không chỉ do tắc đường lệ mà còn do tăng tiết nước mắt (ví dụ chảy nước mắt phản xạ do khô mắt). Nếu có trào ngược khi bơm thông đường lệ, có thể chẩn đoán tắc. Đánh giá lượng nước mắt bằng đo BUT và nghiệm pháp Schirmer giúp phân biệt.
Tắc lỗ lệ và tiểu quản lệ xảy ra trong quá trình điều trị ung thư bằng S-1 (phối hợp tegafur, gimeracil, oteracil kali, TS-1®) thường trở nên nặng. Đặt ống thông sớm được khuyến cáo. Khoảng 60% các trường hợp tắc đường lệ liên quan đến thuốc chống ung thư liên quan đến lỗ lệ và tiểu quản lệ 1). Nếu rút ống trong khi đang dùng thuốc chống ung thư, dễ tái tắc, do đó nên duy trì ống trong suốt quá trình điều trị 1).
Phân loại Yabe-Suzuki được sử dụng để phân loại mức độ nặng của tắc tiểu quản lệ 1).
| Phân độ | Định nghĩa | Hướng tiếp cận điều trị |
|---|---|---|
| Độ 1 | Có thể đưa que thông ≥11 mm, có thông thương giữa điểm lệ trên và dưới (tắc ống lệ chung) | DEP/SEP, thời gian đặt ống 2–10 tháng |
| Độ 2 | Không có thông thương giữa điểm lệ trên và dưới, có thể đưa que thông ≥7–8 mm | DEP/SEP (khó khăn), cũng cân nhắc CDCR |
| Độ 3 | Tắc gần hơn so với Độ 2 | DEP/SEP khó, thử que thông kim loại, cân nhắc CDCR |
Tắc ống lệ mũi là nguyên nhân phổ biến nhất gây chảy nước mắt ở người lớn. Thường gặp ở phụ nữ và người cao tuổi, và sự hẹp giải phẫu của ống lệ mũi được cho là một yếu tố. Phân tích bằng chụp ống lệ cắt lớp vi tính chùm tia hình nón cho thấy góc giữa bờ trên ổ mắt, điểm lệ trong và lỗ mở ống lệ mũi cong về phía trước trong 92% trường hợp 3), và đặc điểm hình thái này được cho là góp phần vào nguy cơ tắc nghẽn.
Nguyên nhân gây tắc ống lệ mũi bao gồm viêm mạn tính, thay đổi do lão hóa, cũng như hội chứng Stevens-Johnson, pemphigoid mắt và nguyên nhân do thuốc (thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm, thuốc kháng virus, thuốc chống ung thư).
| Xét nghiệm | Thông tin có thể phát hiện | Mức độ xâm lấn | Bảo hiểm chi trả |
|---|---|---|---|
| Rửa ống lệ (kiểm tra dòng chảy nước) | Có/không tắc nghẽn và hướng trào ngược | Thấp | Có |
| Xét nghiệm lưu giữ chất màu | Giảm thanh thải nước mắt | Thấp | Có |
| Chụp túi lệ | Vị trí tắc, giãn túi lệ, đứt quãng thuốc cản quang | Trung bình | Có |
| Nội soi ống lệ | Quan sát trực tiếp chỗ tắc, xơ hóa, viêm niêm mạc | Trung bình | Từ năm 2018 |
| CT hốc mắt và xoang cạnh mũi | Hình dạng hố túi lệ, khoang mũi, viêm xoang, khối u | Trung bình | Có (trước phẫu thuật) |
Nội soi đường lệ đã được bảo hiểm y tế chi trả từ năm 2018 1), hữu ích trong chẩn đoán mức độ xơ hóa tại vị trí tắc, viêm niêm mạc và khối u trong đường lệ. Nếu nghi ngờ tổn thương ngoài đường lệ, cần kết hợp CT hoặc MRI.
Trong chụp túi lệ cản quang, đôi khi khó xác định thuốc cản quang đã đến vị trí tắc hay chưa 1), do đó nội soi đường lệ quan sát trực tiếp đóng vai trò bổ sung quan trọng.
Nguyên nhân chảy nước mắt được chia thành hai nhóm chính: «rối loạn lưu thông đường lệ (lượng tiết bình thường nhưng không thoát được)» và «tăng tiết nước mắt (nước mắt tăng do kích thích)». Tắc đường lệ là nguyên nhân phổ biến nhất, nhưng chảy nước mắt cũng xảy ra trong chảy nước mắt phản xạ do khô mắt, viêm kết mạc, viêm giác mạc, v.v. Phân biệt bằng cách đánh giá lượng nước mắt tiết ra qua xét nghiệm BUT và Schirmer, và kiểm tra rối loạn lưu thông bằng bơm rửa đường lệ.
Đã được bảo hiểm y tế chi trả vào năm 2018. Nội soi đường lệ có thể quan sát trực tiếp vị trí tắc nghẽn, hữu ích trong chẩn đoán mức độ xơ hóa, viêm niêm mạc và khối u trong đường lệ. Nó đặc biệt hữu ích trong phân loại chi tiết vị trí tắc nghẽn khó ước lượng bằng nghiệm pháp bơm thông (ví dụ: phân biệt tắc ống lệ chung và tắc ống lệ mũi, phân biệt tắc vùng chuyển tiếp túi lệ-ống lệ mũi và tắc ống lệ mũi màng dưới).
Phương pháp điều trị được lựa chọn dựa trên vị trí tắc nghẽn, mức độ nghiêm trọng và mong muốn của bệnh nhân.
Trong giai đoạn cấp tính và quản lý ban đầu, thực hiện như sau:
Dưới gây tê tại chỗ bằng thuốc nhỏ mắt, điểm lệ được rạch và nong bằng kim nong điểm lệ hoặc lưỡi dao sắc. Đặt nút điểm lệ trong 2-4 tuần sau đó rút ra; nếu tắc lại, đặt ống silicon tiểu quản lệ trong 1-2 tháng sau đó rút ra.
Nong điểm lệ từ từ (từ nhỏ đến lớn) sau đó đặt ống dẫn lệ có thể ngăn ngừa tắc lại. Thời gian đặt ống là 1-7 tháng, tỷ lệ thành công sau 3-12 tháng rút ống được báo cáo là 81,8-100%1).
Sau khi gây tê trong đường lệ bằng dung dịch lidocain hydroclorid 4%, tiểu quản lệ được nong đầy đủ bằng kim nong điểm lệ. Đặt ống silicon loại nunchaku hoặc ống thông một cách cẩn thận từ điểm lệ trong khi cảm nhận vị trí tắc nghẽn, và rút ra sau 1-2 tháng đặt.
Vị trí tắc nghẽn được xuyên thủng bằng DEP (phương pháp xuyên thủng trực tiếp qua nội soi đường lệ) hoặc SEP (phương pháp xuyên thủng nội soi có hướng dẫn bằng vỏ bọc)1).
Thời gian lưu ống là 2–10 tháng. Tỷ lệ thông theo phương pháp Kaplan-Meier sau 878 ngày phẫu thuật được báo cáo là 94% 1).
Mức độ khó cao hơn nhiều, nếu khó xuyên bằng DEP/SEP, hãy thử xuyên bằng bougie kim loại mỏng 1). Nếu không thể mở cả lệ quản trên và dưới, hãy xem xét CDCR (phẫu thuật nối kết mạc-túi lệ-mũi).
Chỗ tắc được xuyên bằng DEP hoặc SEP, sau đó đặt ống bằng SGI (đặt ống có hướng dẫn bằng ống bọc) hoặc G-SGI 1).
Đặt ống trực tiếp có báo cáo đặt dưới niêm mạc ở 22% trường hợp 1), do đó phương pháp SGI/G-SGI được khuyến cáo. Thời gian lưu ống là 2–12 tháng. Tỷ lệ thành công phẫu thuật sau 1 năm rút ống là 70–87% 1). Tỷ lệ thành công của DSI (đặt ống silicon trực tiếp) khoảng 52,5% (8–30 tháng sau rút ống) và thấp 1), và tỷ lệ thông sau 3000 ngày rút ống được báo cáo là 64% với nguy cơ tái phát dài hạn 1). Các yếu tố nguy cơ tái phát bao gồm tiền sử viêm túi lệ, thời gian bệnh kéo dài, khoảng cách tắc dài và giới tính nam 1).
Chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng chảy nước mắt và ghèn kéo dài nhiều năm và mong muốn phẫu thuật. Trong viêm túi lệ cấp, lập kế hoạch phẫu thuật sau khi dẫn lưu bằng rạch và kháng sinh để giảm viêm. Đối với bệnh nhân không muốn phẫu thuật triệt để, có thể trì hoãn phẫu thuật bằng bougie hoặc đặt ống, nhưng cần giải thích trước rằng kết quả đặt ống cho tắc ống lệ mũi không tốt.
Quy trình DCR đường ngoài:
Tỷ lệ thành công của DCR đường ngoài là 90-99% 1), và hầu hết các báo cáo cho thấy tỷ lệ tái tắc dưới 10%. Một số báo cáo cho rằng DCR đường trong (nội soi) có thể có kết quả kém hơn một chút do cửa sổ xương nhỏ hơn.
| Phương pháp | Tỷ lệ thành công | Thời gian lưu stent/thông | Chỉ định chính |
|---|---|---|---|
| Đặt ống trực tiếp (DSI) | Khoảng 52,5% (sau 8-30 tháng) | Ống lưu 2-12 tháng | Tắc ống lệ mũi (nhẹ) |
| Đặt ống dưới nội soi đường lệ (DEP/SEP+SGI) | 70–87% (sau 1 năm) | Để lại trong 2–12 tháng | Tắc ống lệ mũi và tắc tiểu quản lệ |
| DCR đường ngoài | 90–99%1) | — | Tắc ống lệ mũi (triệt để) |
| DEP/SEP (Tắc tiểu quản lệ độ 1) | Tỷ lệ thông 94% (sau 878 ngày) | Để lại trong 2–10 tháng | Tắc toàn bộ tiểu quản lệ |
Các biến chứng chính liên quan đến phẫu thuật nội soi đường lệ và đặt ống lệ được trình bày dưới đây1).
Chia làm hai loại chính: “Đặt ống qua nội soi lệ đạo” và “DCR (Nối túi lệ-mũi)”. Đặt ống ít xâm lấn, tỷ lệ thành công sau 1 năm rút ống là 70-87% nhưng có nguy cơ tái phát lâu dài. DCR ngoài là triệt để, tỷ lệ thành công 90-99%, tỷ lệ tắc lại dưới 10%. Lựa chọn tùy theo mức độ triệu chứng, thời gian bệnh và mong muốn của bệnh nhân.
Tắc lệ đạo do S-1 (TS-1®) thường xảy ra ở lỗ lệ và tiểu quản lệ, và thường nặng, do đó khuyến cáo đặt ống silicon sớm. Nếu rút ống trong khi đang dùng thuốc chống ung thư, dễ bị tắc lại, vì vậy nên duy trì ống trong suốt quá trình điều trị. Nếu nhận thấy triệu chứng, hãy đến bác sĩ mắt ngay lập tức.
Tùy thuộc vào vị trí tắc và kỹ thuật phẫu thuật. Đặt ống lỗ lệ: 1-7 tháng, điều trị nội soi tiểu quản lệ (DEP/SEP): 2-10 tháng, đặt ống lệ mũi: 2-12 tháng làm hướng dẫn. Việc xác định thời điểm rút ống tối ưu dựa trên hình ảnh nội soi lệ đạo được kỳ vọng trong tương lai.
Tắc ở lối vào ống lệ mũi là phổ biến nhất. Viêm mãn tính, thay đổi do lão hóa và hẹp giải phẫu tham gia một cách phức tạp.
Khi tắc xảy ra, nước mắt và chất tiết tích tụ ở phía gần (phía túi lệ). Chất nhầy tích tụ trở thành môi trường cho vi khuẩn, dẫn đến sự phát triển quá mức của Moraxella lacunata, S. mitis, Pseudomonas aeruginosa và liên cầu tan huyết alpha, tiến triển thành viêm túi lệ mãn tính1). Giảm thanh thải nước mắt cũng dẫn đến những thay đổi mãn tính ở giác mạc và kết mạc.
Trong một báo cáo phân tích hình thái đường lệ bằng chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón đường lệ, góc giữa bờ trên ổ mắt, điểm lệ trong trên và lỗ mở ống lệ mũi cong về phía trước trong 92% trường hợp 3), và đặc điểm hình thái này được cho là ảnh hưởng đến độ khó khi đưa dụng cụ vào ống lệ mũi và sự hình thành tắc nghẽn.
Nội soi đường lệ có hai loại: loại cải tiến năm 2012 với đường kính ngoài 0,9 mm và số điểm ảnh 10.000, và loại ưu tiên thao tác với đường kính ngoài 0,7 mm và 3.000 điểm ảnh 1). Năm 2020, độ sâu tiêu cự được cải thiện, hỗ trợ khoảng cách quan sát 1,5–7 mm. Loại cong (bent type) cong 27° lên trên ở 10 mm đầu xa được sử dụng chủ yếu, và loại thẳng và loại cong kép được lựa chọn tùy theo trường hợp 1).
Sỏi túi lệ hình thành do viêm mãn tính và ứ đọng dịch tiết 4). Khối u trong đường lệ đôi khi được phát hiện qua nội soi đường lệ, và đã có báo cáo về u hắc tố ác tính, u nhú và u hạt 1). Vì khối u ác tính được tìm thấy trong khoảng 1,0% (69% tổng số khối u) khi xét nghiệm bệnh lý trong quá trình DCR, nên khuyến cáo kiểm tra mô bệnh học của mẫu phẫu thuật 5).
