L’ostruzione delle vie lacrimali (punto lacrimale → canalicolo lacrimale → sacco lacrimale → dotto nasolacrimale → apertura nel meato nasale inferiore) che causa epifora come sintomo principale è chiamata ostruzione delle vie lacrimali. Tra queste, l’ostruzione a partire dall’ingresso del dotto nasolacrimale è definita ostruzione del dotto nasolacrimale (nasolacrimal duct obstruction; NLDO).
All’esame con lampada a fessura, si osserva un’altezza elevata del menisco lacrimale; se c’è un ritardo nella clearance della fluoresceina, è probabile un’ostruzione delle vie lacrimali. La diagnosi viene confermata con il test di irrigazione lacrimale.
In base al sito di ostruzione, si distinguono i seguenti 4 tipi.
Occlusione del punto lacrimale
Definizione: restringimento o chiusura dei punti lacrimali superiore e inferiore.
Cause principali: cicatrici dopo ustioni o corrosioni chimiche, sindrome di Stevens-Johnson, pemfigoide oculare.
Farmaci: colliri per glaucoma come timololo, dorzolamide, pilocarpina; IDU (antivirale); S-1 (TS-1®).
Occlusione del canalicolo lacrimale
Definizione: ostruzione del canalicolo lacrimale (superiore o inferiore).
Classificazione di Yabe-Suzuki: Grado 1 (ostruzione del canalicolo comune, comunicazione presente)/Grado 2 (nessuna comunicazione supero-inferiore, inseribile per 7-8 mm o più)/Grado 3 (ostruzione più prossimale del Grado 2).
Caratteristiche: nei casi correlati a chemioterapici, spesso bilaterale e simultaneo a entrambi i canalicoli.
Occlusione del canalicolo lacrimale comune
Definizione: ostruzione della confluenza dei canalicoli lacrimali superiore e inferiore (canalicolo comune).
Strategia terapeutica: la perforazione con DEP/SEP è il trattamento di base, ma è tecnicamente difficile; se non possibile, si considera la CDCR (congiuntivodacriocistorinostomia).
Occlusione del dotto nasolacrimale
Definizione: ostruzione del dotto nasolacrimale dal sacco lacrimale all’apertura nel meato nasale inferiore.
Sede più frequente: l’ostruzione all’ingresso del dotto nasolacrimale è la più comune.
Trattamento curativo: la DCR (dacriocistorinostomia) è la prima scelta.
Con l’inclusione dell’endoscopia delle vie lacrimali nel sistema di rimborso assicurativo nel 2018 1), è diventato possibile osservare il grado di fibrosi e i segni infiammatori della mucosa nella sede dell’ostruzione, migliorando l’accuratezza nella diagnosi differenziale tra canalicolo lacrimale comune e dotto nasolacrimale. La concordanza tra la stima del sito di ostruzione tramite test di irrigazione e i reperti endoscopici è di circa il 70% 1), evidenziando l’importanza dell’osservazione diretta con l’endoscopio.
La lacrimazione non è dovuta solo a un’ostruzione delle vie lacrimali, ma anche a un’ipersecrezione lacrimale (ad esempio, lacrimazione riflessa da occhio secco). Se si verifica reflusso durante l’irrigazione delle vie lacrimali, si può diagnosticare un’ostruzione. Valutare la quantità di secrezione lacrimale con la misurazione del BUT o il test di Schirmer per la diagnosi differenziale.
L’ostruzione del punto lacrimale e del canalicolo lacrimale che si verifica durante il trattamento antitumorale con S-1 (tegafur, gimeracil e oteracil potassio, TS-1®) è spesso grave. Si raccomanda un intervento precoce di intubazione. Tra le ostruzioni lacrimali correlate ai farmaci antitumorali, circa il 60% è rappresentato da danni al punto lacrimale e al canalicolo lacrimale 1). Se il tubo viene rimosso durante l’uso del farmaco antitumorale, è probabile che si verifichi una riostruzione, pertanto è consigliabile mantenere il tubo in sede durante il trattamento 1).
La classificazione di Yabe-Suzuki viene utilizzata come classificazione di gravità dell’ostruzione del canalicolo lacrimale 1).
| Grado | Definizione | Approccio terapeutico |
|---|---|---|
| Grado 1 | Inseribile bougie ≥11 mm, comunicazione tra punti lacrimali superiore e inferiore presente (occlusione del canalicolo lacrimale comune) | DEP/SEP, durata del tubo 2-10 mesi |
| Grado 2 | Nessuna comunicazione tra punti lacrimali superiore e inferiore, inseribile bougie ≥7-8 mm | DEP/SEP (difficoltà elevata), considerare anche CDCR |
| Grado 3 | Occlusione più prossimale rispetto al Grado 2 | DEP/SEP difficile, tentare con bougie metallico, considerare CDCR |
L’ostruzione del dotto nasolacrimale è la causa più comune di epifora negli adulti. È più frequente nelle donne e negli anziani, e si ritiene che la stenosi anatomica del dotto nasolacrimale sia un fattore contribuente. L’analisi con dacriocistografia TC a fascio conico ha mostrato che l’angolo tra il margine orbitario superiore, il punto lacrimale comune interno e l’apertura del dotto nasolacrimale è flesso anteriormente nel 92% dei casi 3), e si pensa che questa caratteristica morfologica contribuisca al rischio di ostruzione.
Le cause dell’ostruzione del dotto nasolacrimale includono infiammazione cronica, alterazioni legate all’età, sindrome di Stevens-Johnson, pemfigoide oculare e cause farmacologiche (colliri per glaucoma, antivirali, chemioterapici).
| Esame | Informazioni rilevabili | Invasività | Copertura assicurativa |
|---|---|---|---|
| Lavaggio delle vie lacrimali (test di permeabilità) | Presenza/assenza di ostruzione e direzione del reflusso | Bassa | Sì |
| Test di scomparsa del colorante | Ridotta clearance lacrimale | Bassa | Sì |
| Dacriocistografia | Sede dell’ostruzione, dilatazione del sacco lacrimale, interruzione del mezzo di contrasto | Media | Sì |
| Endoscopia delle vie lacrimali | Osservazione diretta dell’ostruzione, fibrosi, infiammazione della mucosa | Media | Dal 2018 |
| TC orbita e seni paranasali | Forma del sacco lacrimale, cavità nasale, sinusite, masse | Media | Sì (pre-operatoria) |
L’endoscopia delle vie lacrimali è stata coperta dall’assicurazione sanitaria nel 2018 1) ed è utile per diagnosticare il grado di fibrosi dell’ostruzione, l’infiammazione della mucosa e le masse endoluminali. Se si sospetta una patologia extra-lacrimale, si associano TC e RM.
Nella dacriocistografia può essere difficile determinare se il mezzo di contrasto raggiunge il sito di ostruzione 1); pertanto, il suo ruolo è principalmente complementare all’osservazione diretta con endoscopia delle vie lacrimali.
Le cause dell’epifora si dividono in due grandi categorie: «ostruzione al deflusso lacrimale (secrezione normale ma impossibilità di drenaggio)» e «iperlacrimazione (aumento della produzione lacrimale per stimoli)». L’ostruzione delle vie lacrimali è la causa più frequente, ma anche l’occhio secco riflesso, la congiuntivite e la cheratite possono causare epifora. La diagnosi differenziale si effettua valutando la produzione lacrimale con il BUT e il test di Schirmer, e verificando la presenza di ostruzione al deflusso con il lavaggio delle vie lacrimali.
È stato coperto dall’assicurazione sanitaria nel 2018. L’endoscopia delle vie lacrimali consente l’osservazione diretta del sito di ostruzione ed è utile per diagnosticare il grado di fibrosi, l’infiammazione della mucosa e i tumori all’interno delle vie lacrimali. È particolarmente utile per la classificazione dettagliata dei siti di ostruzione difficili da stimare con il test di irrigazione (ad esempio, differenziazione tra ostruzione del canalicolo lacrimale comune e ostruzione del dotto nasolacrimale, distinzione tra ostruzione della giunzione sacco-dotto nasolacrimale e ostruzione della parte membranosa inferiore del dotto nasolacrimale).
Il trattamento viene scelto in base al sito di ostruzione, alla gravità e alle preferenze del paziente.
Come gestione acuta/iniziale, si esegue quanto segue.
Sotto anestesia topica, il punto lacrimale viene inciso e dilatato con un dilatatore per punti lacrimali o una lama affilata. Dopo il posizionamento di un plug per punti lacrimali per 2-4 settimane, viene rimosso; in caso di ri-ostruzione, un tubo di silicone per canalicoli viene posizionato per 1-2 mesi e poi rimosso.
La dilatazione graduale del punto lacrimale (da sottile a spesso) seguita dal posizionamento di un tubo lacrimale può prevenire la ri-ostruzione. Il periodo di posizionamento è di 1-7 mesi e il tasso di successo a 3-12 mesi dopo la rimozione del tubo è riportato tra l’81,8 e il 100% 1).
Dopo l’anestesia intracanalicolare con lidocaina cloridrato al 4%, il canalicolo viene dilatato sufficientemente con un dilatatore per punti lacrimali. Un tubo di silicone a forma di nunchaku o catetere viene inserito con cautela dal punto lacrimale, verificando la sensazione al sito di ostruzione, e lasciato in sede per 1-2 mesi prima della rimozione.
Il sito di ostruzione viene perforato con DEP (metodo di perforazione diretta con endoscopio delle vie lacrimali) o SEP (metodo di perforazione endoscopica guidata da guaina) 1).
Il periodo di posizionamento del tubo è di 2-10 mesi. La pervietà a 878 giorni secondo il metodo Kaplan-Meier è riportata al 94% 1).
La difficoltà è notevolmente maggiore; se la perforazione con DEP/SEP è difficile, si tenta la perforazione con un sottile bougie metallico 1). Se né il canalicolo lacrimale superiore né quello inferiore possono essere aperti, si considera la CDCR (congiuntivodacriocistorinostomia).
Si perfora l’ostruzione con DEP o SEP e si inserisce il tubo con SGI (intubazione guidata da guaina) o G-SGI 1).
Con l’inserimento diretto del tubo, è stata riportata un’inserzione sottomucosa nel 22% dei casi 1); si raccomanda il metodo SGI/G-SGI. Il periodo di posizionamento del tubo è di 2-12 mesi. Il tasso di successo chirurgico a 1 anno dalla rimozione del tubo è del 70-87% 1). Il tasso di successo della DSI (intubazione diretta con silicone) è di circa il 52,5% (8-30 mesi dopo la rimozione del tubo) 1), e la pervietà a 3000 giorni dalla rimozione del tubo è del 64%, con un rischio di recidiva a lungo termine riportato 1). I fattori di rischio di recidiva includono precedente dacriocistite, lunga durata della malattia, lunga distanza di ostruzione e sesso maschile 1).
È indicata in pazienti con sintomi di lunga data di lacrimazione e secrezione oculare che desiderano un intervento chirurgico. In caso di dacriocistite acuta, si pianifica l’intervento dopo incisione e drenaggio e terapia antibiotica per ridurre l’infiammazione. Per i pazienti che non desiderano un intervento radicale, si può ritardare l’intervento con bougie o posizionamento di tubo, ma si deve spiegare in anticipo che i risultati del posizionamento del tubo per l’ostruzione del dotto nasolacrimale non sono buoni.
Procedura della DCR per via esterna:
Il tasso di successo della DCR per via esterna è del 90-99% 1), e molti studi riportano un tasso di riocclusione inferiore al 10%. La DCR per via endonasale (DCR endoscopica) ha risultati leggermente inferiori a causa della finestra ossea più piccola.
| Procedura | Tasso di successo | Durata del posizionamento/pervietà | Principali indicazioni |
|---|---|---|---|
| Inserimento diretto del tubo (DSI) | Circa 52,5% (dopo 8-30 mesi) | Posizionamento per 2-12 mesi | Ostruzione del dotto nasolacrimale (lieve) |
| Inserimento del tubo sotto endoscopia del dotto lacrimale (DEP/SEP+SGI) | 70-87% (dopo 1 anno) | Posizionamento per 2-12 mesi | Ostruzione del dotto nasolacrimale e del canalicolo lacrimale |
| DCR per via esterna | 90-99%1) | — | Ostruzione del dotto nasolacrimale (curativa) |
| DEP/SEP (ostruzione del canalicolo lacrimale di Grado 1) | Tasso di pervietà 94% (dopo 878 giorni) | Posizionamento per 2-10 mesi | Ostruzione del canalicolo lacrimale comune |
Le principali complicanze associate alla chirurgia endoscopica del dotto lacrimale e al posizionamento del tubo lacrimale sono elencate di seguito1).
Esistono principalmente due tipi: “inserimento di tubo sotto endoscopia canalicolare” e “DCR (dacriocistorinostomia)”. L’inserimento del tubo è poco invasivo, con un tasso di successo a 1 anno dalla rimozione del 70-87%, ma presenta un rischio di recidiva a lungo termine. La DCR per via esterna è radicale, con un tasso di successo del 90-99% e un tasso di ri-ostruzione inferiore al 10%. La scelta dipende dalla gravità dei sintomi, dalla durata della malattia e dalle preferenze del paziente.
L’ostruzione del dotto lacrimale indotta da S-1 (TS-1®) tende a verificarsi a livello del punctum e dei canalicoli, spesso con grave progressione, pertanto si raccomanda un intervento precoce di inserimento di tubo di silicone. La rimozione del tubo durante l’uso del chemioterapico può portare a una facile ri-ostruzione, quindi è preferibile mantenere il tubo in sede durante il trattamento. Se noti i sintomi, consulta tempestivamente un oculista.
Dipende dal sito di ostruzione e dalla tecnica chirurgica. Il posizionamento del tubo nel punctum dura 1-7 mesi, il trattamento endoscopico canalicolare (DEP/SEP) 2-10 mesi, e l’inserimento del tubo nel dotto nasolacrimale 2-12 mesi come riferimento. Si auspica in futuro una determinazione ottimale del momento della rimozione basata sui reperti endoscopici.
L’ostruzione più comune è a livello dell’ingresso del dotto nasolacrimale. Contribuiscono in modo complesso l’infiammazione cronica, i cambiamenti legati all’età e il restringimento anatomico.
Quando si verifica l’ostruzione, lacrime e secrezioni si accumulano a monte (lato del sacco lacrimale). Il muco accumulato diventa un terreno di coltura per batteri, portando a una proliferazione eccessiva di Moraxella lacunata, S. mitis, Pseudomonas aeruginosa, streptococchi alfa-emolitici, ecc., con progressione verso la dacriocistite cronica1). La ridotta clearance lacrimale porta anche a cambiamenti cronici della cornea e della congiuntiva.
Secondo un rapporto che ha analizzato la morfologia delle vie lacrimali mediante dacriocistografia con TC a fascio conico, l’angolo tra il margine orbitale superiore, il punto lacrimale comune interno e l’apertura del dotto nasolacrimale è flesso anteriormente nel 92% dei casi3), e si ritiene che questa caratteristica morfologica influenzi la difficoltà di inserimento degli strumenti nel dotto nasolacrimale e la formazione di ostruzioni.
L’endoscopio lacrimale è disponibile in due versioni: una con diametro esterno di 0,9 mm e 10.000 pixel di risoluzione (modello migliorato del 2012) e una versione prioritaria per la manovrabilità con diametro esterno di 0,7 mm e 3.000 pixel1). Nel 2020, la profondità di campo è stata migliorata, consentendo una distanza di osservazione da 1,5 a 7 mm. Viene utilizzato principalmente un tipo curvo con una flessione verso l’alto di 27° a 10 mm dalla punta, mentre il tipo dritto e il tipo a doppia curvatura vengono scelti in base al caso1).
I calcoli del sacco lacrimale si formano a causa di infiammazione cronica e accumulo di secrezioni4). I tumori delle vie lacrimali possono essere scoperti mediante endoscopia lacrimale e sono stati segnalati casi di melanoma maligno, papilloma e granuloma1). Poiché circa l’1,0% dei tumori (69% di tutti i tumori) viene riscontrato come maligno all’esame istopatologico durante la DCR, si raccomanda l’esame istopatologico dei campioni chirurgici5).
