I disturbi della pervietà delle vie lacrimali (punto lacrimale → canalicolo lacrimale → sacco lacrimale → dotto nasolacrimale → apertura nel meato nasale inferiore) che causano lacrimazione sono chiamati ostruzioni delle vie lacrimali. Tra queste, l’ostruzione a partire dall’ingresso del dotto nasolacrimale è chiamata ostruzione del dotto nasolacrimale (nasolacrimal duct obstruction; NLDO).
Un esame con lampada a fessura che mostra un menisco lacrimale alto e un ritardo nella clearance della fluoresceina suggerisce fortemente un’ostruzione delle vie lacrimali. La diagnosi viene confermata mediante un test di lavaggio lacrimale (pervietà).
In base al sito di ostruzione, si distinguono quattro tipi.
Stenosi del punto lacrimale
Definizione : Restringimento o chiusura dei punti lacrimali superiore e inferiore.
Cause principali : Cicatrici dopo ustioni o corrosioni chimiche, sindrome di Stevens-Johnson, pemfigoide oculare.
Farmacologiche : Colliri per glaucoma come timololo, dorzolamide, pilocarpina; IDU (antivirale); S-1 (TS-1®).
Stenosi del canalicolo lacrimale
Definizione : Ostruzione del canalicolo lacrimale (superiore o inferiore).
Classificazione di Yabe-Suzuki : Grado 1 (ostruzione del canalicolo comune, comunicazione presente) / Grado 2 (nessuna comunicazione tra superiore e inferiore, inserzione possibile di 7-8 mm o più) / Grado 3 (ostruzione più prossimale del Grado 2).
Caratteristiche : Correlato a farmaci antitumorali, spesso bilaterale e coinvolgente contemporaneamente entrambi i canalicoli.
Stenosi del canalicolo lacrimale comune
Definizione : Ostruzione della giunzione dei canalicoli lacrimali superiore e inferiore (canalicolo comune).
Strategia terapeutica : La perforazione tramite DEP/SEP è la base, ma è difficile; se impossibile, considerare CDCR (congiuntivodacriocistorinostomia).
Stenosi del dotto nasolacrimale
Definizione : Ostruzione del dotto nasolacrimale dal sacco lacrimale all’apertura nasale inferiore.
Sede più frequente : L’ostruzione all’ingresso del dotto nasolacrimale è la più comune.
Trattamento curativo: la DCR (dacriocistorinostomia) è la prima scelta.
Da quando l’endoscopia lacrimale è stata inclusa nella copertura assicurativa nel 2018 1), è diventato possibile osservare il grado di fibrosi e i segni di infiammazione della mucosa a livello dell’ostruzione, migliorando la precisione della diagnosi differenziale tra canalicolo lacrimale comune e dotto nasolacrimale. Il tasso di concordanza tra la stima del sito di ostruzione mediante test di pervietà e i risultati dell’endoscopia lacrimale è di circa il 70% 1), sottolineando l’importanza dell’osservazione diretta tramite endoscopia.
La lacrimazione può essere causata non solo da un’ostruzione delle vie lacrimali, ma anche da un’ipersecrezione lacrimale (ad esempio, lacrimazione riflessa da occhio secco). Un reflusso durante il lavaggio delle vie lacrimali indica un’ostruzione. La diagnosi differenziale si basa sulla valutazione della secrezione lacrimale mediante misurazione del BUT e test di Schirmer.
L’ostruzione del punto lacrimale e del canalicolo che si verifica durante il trattamento antitumorale con S-1 (associazione di tegafur, gimeracil e oteracil potassico, TS-1®) è spesso grave. Si raccomanda un’intubazione precoce. Tra le ostruzioni lacrimali correlate ai farmaci antitumorali, le lesioni del punto lacrimale e del canalicolo rappresentano circa il 60% 1). La rimozione del tubo durante l’uso del farmaco antitumorale comporta un alto rischio di riostruzione, pertanto è desiderabile mantenere il tubo in sede durante il trattamento 1).
Per la classificazione della gravità dell’ostruzione canalicolare viene utilizzata la classificazione di Yabe-Suzuki 1).
| Grado | Definizione | Approccio terapeutico |
|---|---|---|
| Grado 1 | Bougie inseribile ≥11 mm, comunicazione tra punto lacrimale superiore e inferiore presente (ostruzione del canalicolo lacrimale comune) | DEP/SEP, durata del posizionamento del tubo 2-10 mesi |
| Grado 2 | Nessuna comunicazione tra punto lacrimale superiore e inferiore, bougie inseribile ≥7-8 mm | DEP/SEP (difficoltà elevata), considerare anche CDCR |
| Grado 3 | Ostruzione più prossimale del grado 2 | DEP/SEP difficile, tentativo con bougie metallica, considerare CDCR |
L’ostruzione del dotto nasolacrimale è la causa più comune di epifora negli adulti. È più frequente nelle donne e negli anziani, e il restringimento anatomico del dotto nasolacrimale è considerato un fattore. L’analisi mediante dacriocistografia TC a fascio conico ha mostrato che l’angolo tra il margine orbitario superiore, il punto lacrimale interno e l’apertura del dotto nasolacrimale è curvato anteriormente nel 92% dei casi 3), e si ritiene che questa caratteristica morfologica contribuisca al rischio di ostruzione.
Le cause dell’ostruzione del dotto nasolacrimale includono, oltre all’infiammazione cronica e ai cambiamenti legati all’età, la sindrome di Stevens-Johnson, il pemfigoide oculare e cause farmacologiche (colliri per glaucoma, antivirali, farmaci antitumorali).
| Esame | Informazioni rilevabili | Grado di invasività | Copertura assicurativa |
|---|---|---|---|
| Lavaggio lacrimale (test di pervietà) | Presenza di ostruzione e direzione del reflusso | Bassa | Sì |
| Test di scomparsa del colorante | Ridotta clearance lacrimale | Bassa | Sì |
| Dacriocistografia | Sede di ostruzione, dilatazione del sacco lacrimale, interruzione del mezzo di contrasto | Media | Sì |
| Endoscopia lacrimale | Osservazione diretta dell’ostruzione, fibrosi, infiammazione mucosa | Media | Dal 2018 |
| TC orbitaria e dei seni paranasali | Fossa del sacco lacrimale, morfologia nasale, sinusite, tumore | Medio | Sì (prima dell’intervento) |
L’endoscopia delle vie lacrimali è stata inclusa nella copertura assicurativa nel 2018 1) ed è utile per diagnosticare il grado di fibrosi dell’ostruzione, l’infiammazione della mucosa e i tumori intralacrimali. In caso di sospette lesioni extralacrimali, si associa TC/RM.
La dacriocistografia può talvolta lasciare dubbi sul fatto che il mezzo di contrasto abbia raggiunto l’ostruzione 1); il suo ruolo è principalmente complementare all’osservazione diretta tramite endoscopia delle vie lacrimali.
Le cause della lacrimazione si dividono in due grandi categorie: «disturbo della pervietà delle vie lacrimali (secrezione normale ma impossibilità di drenaggio)» e «iperscrezione lacrimale (aumento delle lacrime per irritazione)». L’ostruzione delle vie lacrimali è la causa più frequente, ma la lacrimazione può verificarsi anche in caso di lacrimazione riflessa da occhio secco, congiuntivite, cheratite, ecc. La differenziazione si effettua valutando la quantità di secrezione lacrimale con la misurazione del BUT e il test di Schirmer, e verificando la pervietà con il lavaggio delle vie lacrimali.
È stato coperto dall’assicurazione sanitaria nel 2018. L’endoscopia lacrimale consente di osservare direttamente il sito di ostruzione ed è utile per diagnosticare il grado di fibrosi, l’infiammazione della mucosa e i tumori intralacrimali. È particolarmente utile per la classificazione dettagliata dei siti di ostruzione difficili da stimare con il test di pervietà (ad esempio, distinguere tra ostruzione del canalicolo lacrimale comune e ostruzione del dotto nasolacrimale, o tra ostruzione della giunzione sacco-dotto nasolacrimale e ostruzione membranosa inferiore del dotto nasolacrimale).
Il trattamento viene scelto in base al sito di ostruzione, alla gravità e ai desideri del paziente.
Nella fase acuta e nella gestione iniziale, si esegue quanto segue:
Sotto anestesia topica, il punto lacrimale viene inciso e dilatato con un ago dilatatore o una lama affilata. Un tappo puntale viene posizionato per 2-4 settimane, quindi rimosso. In caso di riostruzione, viene posizionato un tubo di silicone canalicolare per 1-2 mesi, quindi rimosso.
Una dilatazione progressiva del punto lacrimale (da sottile a spesso) seguita dal posizionamento di un tubo lacrimale può prevenire la riostruzione. La durata del posizionamento è di 1-7 mesi, e il tasso di successo a 3-12 mesi dopo la rimozione del tubo è riportato tra l’81,8 e il 100% 1).
Dopo anestesia intralacrimale con soluzione di lidocaina cloridrato al 4%, il canalicolo viene dilatato sufficientemente con un ago dilatatore. Dal punto lacrimale, un tubo di silicone a forma di nunchaku o catetere viene inserito con cautela controllando la sensazione al sito di ostruzione, e lasciato in sede per 1-2 mesi, quindi rimosso.
L’ostruzione viene perforata mediante DEP (perforazione endoscopica diretta) o SEP (perforazione endoscopica guidata da guaina) 1).
La durata del posizionamento del tubo è di 2-10 mesi. Il tasso di pervietà a 878 giorni post-operatori secondo il metodo di Kaplan-Meier è riportato al 94% 1).
La difficoltà è notevolmente maggiore; se la perforazione con DEP/SEP è difficile, si tenta la perforazione con un sottile bougie metallico 1). Se non è possibile aprire né il canalicolo lacrimale superiore né quello inferiore, si considera la CDCR (congiuntivodacriocistorinostomia).
Perforazione dell’ostruzione mediante DEP o SEP, quindi inserimento del tubo mediante SGI (intubazione guidata da guaina) o G-SGI 1).
Con l’inserimento diretto del tubo si segnala un 22% di inserimento sottomucoso errato 1); si raccomanda il metodo SGI/G-SGI. La durata del posizionamento del tubo è di 2-12 mesi. Il tasso di successo chirurgico a 1 anno dalla rimozione del tubo è del 70-87% 1). Il tasso di successo della DSI (intubazione diretta in silicone) è di circa il 52,5% (8-30 mesi dopo la rimozione del tubo) 1), e il tasso di pervietà a 3000 giorni dalla rimozione del tubo è del 64%, con segnalazione di rischio di recidiva a lungo termine 1). I fattori di rischio di recidiva includono anamnesi di dacriocistite, lunga durata della malattia, lunga distanza di ostruzione e sesso maschile 1).
Indicata in caso di sintomi di epifora e secrezione oculare di lunga data, quando il paziente desidera un intervento chirurgico. In caso di dacriocistite acuta, dopo incisione e drenaggio e terapia antibiotica per ridurre l’infiammazione, si pianifica l’intervento. Per i pazienti che non desiderano un intervento radicale, è possibile ritardare l’intervento mediante bougienage o posizionamento di un tubo, ma è necessario spiegare in anticipo che i risultati del posizionamento del tubo per l’ostruzione del dotto nasolacrimale non sono buoni.
Procedura della DCR per via esterna:
Il tasso di successo della DCR per via esterna è del 90-99% 1) e la maggior parte dei rapporti riporta un tasso di riocclusione inferiore al 10%. Alcuni rapporti suggeriscono che la DCR endonasale (endoscopica) possa avere risultati leggermente inferiori a causa della finestra ossea più piccola.
| Procedura chirurgica | Tasso di successo | Durata di permanenza/pervietà | Indicazioni principali |
|---|---|---|---|
| Inserimento diretto del tubo (DSI) | Circa 52,5% (dopo 8-30 mesi) | Permanenza per 2-12 mesi | Ostruzione del dotto nasolacrimale (lieve) |
| Inserzione di tubo sotto endoscopia lacrimale (DEP/SEP+SGI) | 70–87% (a 1 anno) | Mantenuto in sede per 2–12 mesi | Ostruzione del dotto nasolacrimale / ostruzione del canalicolo lacrimale |
| DCR per via esterna | 90–99%1) | — | Ostruzione del dotto nasolacrimale (curativa) |
| DEP/SEP (ostruzione del canalicolo lacrimale di grado 1) | Tasso di pervietà 94% (a 878 giorni) | Mantenuto in sede per 2–10 mesi | Ostruzione totale del canalicolo lacrimale |
Le principali complicanze associate alla chirurgia endoscopica lacrimale e all’inserzione di un tubo lacrimale sono elencate di seguito1).
In generale, esistono due tipi: «l’inserimento del tubo sotto endoscopia lacrimale» e la «DCR (dacriocistorinostomia)». L’inserimento del tubo è poco invasivo, con un tasso di successo a 1 anno dalla rimozione del 70-87%, ma presenta un rischio di recidiva a lungo termine. La DCR per via esterna è curativa con un tasso di successo del 90-99% e un tasso di riocclusione inferiore al 10%. La scelta dipende dalla gravità dei sintomi, dalla durata della malattia e dalle preferenze del paziente.
L’ostruzione delle vie lacrimali causata da S-1 (TS-1®) si verifica spesso a livello del punto lacrimale e del canalicolo e tende a peggiorare, pertanto si raccomanda un’inserzione precoce di un tubo di silicone. La rimozione del tubo durante la terapia antitumorale può portare a riocclusione, quindi è preferibile mantenere il tubo durante la prosecuzione del trattamento. Consultare immediatamente un oculista alla comparsa dei sintomi.
Dipende dalla sede dell’ostruzione e dalla tecnica chirurgica. Il tubo nel punto lacrimale rimane per 1-7 mesi, il trattamento endoscopico del canalicolo (DEP/SEP) per 2-10 mesi, e l’inserimento del tubo nel dotto nasolacrimale per 2-12 mesi. La determinazione del momento ottimale per la rimozione basata sui reperti endoscopici è attesa in futuro.
L’ostruzione all’ingresso del dotto nasolacrimale è la più comune. L’infiammazione cronica, i cambiamenti legati all’età e il restringimento anatomico giocano un ruolo combinato.
Quando si verifica l’ostruzione, lacrime e secrezioni si accumulano a monte (lato del sacco lacrimale). Il muco accumulato diventa un terreno di coltura per i batteri, portando a una proliferazione eccessiva di Moraxella lacunata, S. mitis, Pseudomonas aeruginosa, streptococchi alfa-emolitici, ecc., e allo sviluppo di dacriocistite cronica1). La riduzione della clearance lacrimale può anche portare a cambiamenti cronici della cornea e della congiuntiva.
Secondo un rapporto che analizza la morfologia delle vie lacrimali mediante dacriocistografia TC a fascio conico, l’angolo tra il margine orbitario superiore, il punto lacrimale interno e l’apertura del dotto nasolacrimale è curvato anteriormente nel 92% dei casi 3), e si ritiene che questa caratteristica morfologica influenzi la difficoltà di inserimento degli strumenti nel dotto nasolacrimale e la formazione di ostruzioni.
L’endoscopio lacrimale è disponibile in due versioni: una con diametro esterno di 0,9 mm e 10.000 pixel (modello migliorato del 2012) e una con diametro esterno di 0,7 mm e 3.000 pixel, che privilegia la manovrabilità 1). Nel 2020 è stata migliorata la profondità di campo, consentendo una distanza di osservazione da 1,5 a 7 mm. Viene utilizzato principalmente un tipo curvo con una curvatura verso l’alto di 27° a 10 mm dalla punta, e si sceglie tra tipo dritto e tipo doppio curvo a seconda del caso 1).
I calcoli del sacco lacrimale si formano a causa di infiammazione cronica e accumulo di secrezioni 4). I tumori delle vie lacrimali possono essere scoperti mediante endoscopia lacrimale e sono stati riportati casi di melanoma maligno, papilloma e granuloma 1). Poiché all’esame patologico durante la DCR si riscontrano tumori maligni in circa l’1,0% (69% di tutti i tumori), si raccomanda l’esame istopatologico dei campioni chirurgici 5).
