L’intubazione delle vie lacrimali (intubazione del dotto lacrimale) è una procedura chirurgica in cui un tubo di silicone viene posizionato nel punto lacrimale, nel canalicolo, nel canalicolo comune o nel dotto nasolacrimale per ripristinare e mantenere la pervietà delle vie lacrimali in caso di ostruzione o stenosi. La tecnica varia notevolmente a seconda del sito di ostruzione e per ciascun sito esistono approcci chirurgici appropriati.
Nella pratica oftalmologica quotidiana, molti pazienti che lamentano lacrimazione presentano stenosi o ostruzione delle vie lacrimali. Un menisco lacrimale elevato all’esame con lampada a fessura e un ritardo nella clearance della fluoresceina suggeriscono una possibile ostruzione lacrimale, confermata dal test di lavaggio lacrimale.
Lo scopo principale dell’intubazione delle vie lacrimali è quello di posizionare un tubo di silicone nel dotto lacrimale ostruito per un certo periodo di tempo per ripristinare la pervietà del lume e favorire la rigenerazione mucosa naturale. Non è una procedura curativa radicale e i risultati variano a seconda della sede e della gravità dell’ostruzione.
Per l’ostruzione del dotto nasolacrimale, la DCR (dacriocistorinostomia) è un trattamento radicale con un tasso di successo del 90-99% 3), ma l’intubazione può essere considerata un’opzione meno invasiva, talvolta utilizzata come terapia ponte prima dell’intervento radicale. È necessario spiegare accuratamente al paziente prima dell’operazione che i risultati dell’intubazione per l’ostruzione del dotto nasolacrimale non sono buoni.
Lo sviluppo dell’endoscopio lacrimale (fibroscopio con diametro esterno di 0,7-0,9 mm, 6.000-10.000 pixel) ha permesso di perforare e intubare osservando direttamente il sito di ostruzione 1). I metodi di perforazione DEP (direct endoscopic probing) e SEP (sheath-guided endoscopic probing) e i metodi di intubazione SGI (sheath-guided intubation) e G-SGI si sono diffusi, riducendo il rischio di errato inserimento sottomucoso 1).
Viene eseguita in caso di lacrimazione e secrezione oculare persistenti dovute a ostruzione o stenosi del punto lacrimale, del canalicolo lacrimale o del dotto nasolacrimale. Un tubo di silicone viene posizionato nella zona ostruita per riaprire e mantenere pervia la via lacrimale. Per l’ostruzione del dotto nasolacrimale, la DCR (dacriocistorinostomia) ha un tasso di successo del 90-99%, ma l’intubazione è un’opzione meno invasiva. La tecnica viene scelta in base alla sede dell’ostruzione, alle condizioni del paziente e alle sue preferenze.
L’ostruzione lacrimale è classificata in 4 tipi in base alla sede dell’ostruzione.
| Sede di ostruzione | Cause principali | Durata del posizionamento del tubo | Tasso di successo |
|---|---|---|---|
| Ostruzione del punto lacrimale | SJS, cicatrice post-caustica, infiammazione cronica | 1-2 mesi | 81,8-100% 1) |
| Ostruzione del canalicolo lacrimale (grado 1) | Cicatrice infiammatoria, post-EKC | 2-10 mesi | 94% (dopo 878 giorni) 1) |
| Ostruzione del canalicolo lacrimale (grado 2-3) | Correlata a farmaci antitumorali, cicatrice estesa | Decisione individuale | Refrattaria |
| Ostruzione del dotto nasolacrimale | Invecchiamento, infezione, causa sconosciuta | 2-12 mesi | 70-87% (dopo 1 anno) 1) |
L’ostruzione del punto lacrimale è causata principalmente da cicatrici infiammatorie croniche dopo ustioni, corrosioni chimiche, sindrome di Stevens-Johnson (SJS), pemfigoide oculare, ecc. Anche i colliri per il glaucoma (timololo, dorzolamide, ecc.) e farmaci come TS-1 (tegafur, gimeracil, oteracil potassio) sono cause importanti.
L’ostruzione del canalicolo lacrimale e del canalicolo comune è causata da cicatrici infiammatorie e aderenze post-operatorie. La classificazione di Yabe-Suzuki (gradi 1-3) valuta la gravità e la difficoltà del trattamento varia notevolmente.
L’ostruzione del dotto nasolacrimale è un’ostruzione dal sacco lacrimale all’apertura del meato nasale inferiore, con l’ostruzione dell’ingresso del dotto nasolacrimale che è la più frequente. È nota come una malattia lacrimale acquisita comune negli anziani e nelle donne.
La classificazione di Yabe-Suzuki viene utilizzata per valutare la gravità dell’ostruzione del canalicolo lacrimale 1). La difficoltà del trattamento varia notevolmente in base al grado e alla sede dell’ostruzione, ed è importante una classificazione preoperatoria accurata.
| Grado | Definizione | Difficoltà del trattamento |
|---|---|---|
| Grado 1 | Inseribile bougie ≥11 mm, comunicazione tra punto lacrimale superiore e inferiore (ostruzione del canalicolo comune) | Standard |
| Grado 2 | Nessuna comunicazione tra punto lacrimale superiore e inferiore, inseribile bougie ≥7-8 mm | Alta |
| Grado 3 | Ostruzione più prossimale del Grado 2 | Molto alta |
Indipendentemente dalla sede dell’ostruzione, i seguenti sintomi principali sono comunemente osservati.
L’ostruzione lacrimale che si verifica durante il trattamento antitumorale con TS-1 (tegafur, gimeracil, oteracil potassio) o 5-FU (fluorouracile) tende a diventare grave. Le lesioni del punto e del canalicolo lacrimale rappresentano circa il 60% dei casi1) e si raccomanda un’inserzione precoce del tubicino. La rimozione del tubicino durante l’uso di farmaci antitumorali porta facilmente a una nuova ostruzione, pertanto è desiderabile mantenere il tubicino in sede per tutta la durata del trattamento1). L’ostruzione lacrimale associata a farmaci antitumorali è spesso bilaterale e colpisce simultaneamente i canalicoli superiore e inferiore, risultando particolarmente refrattaria al trattamento2).
L’ostruzione acquisita del dotto nasolacrimale è una delle principali cause di epifora negli adulti, con una maggiore incidenza nelle donne e negli anziani. La fibrosi e le alterazioni infiammatorie delle vie lacrimali legate all’età sono considerate il principale substrato.
L’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale è frequente nei neonati e nei lattanti, ma oltre il 90% dei casi guarisce spontaneamente entro l’anno di età, pertanto l’osservazione è la regola. Nei casi che persistono dopo l’anno o associati a dacriocistite ricorrente, si può prendere in considerazione il sondaggio o la chirurgia endoscopica delle vie lacrimali1).
L’ostruzione lacrimale farmaco-indotta da farmaci antitumorali come TS-1 o 5-FU si verifica con una certa frequenza e, quando l’ostruzione progredisce, diventa spesso refrattaria al trattamento2). Si raccomanda di osservare i sintomi di lacrimazione fin dall’inizio della somministrazione e, una volta confermata l’ostruzione, di procedere tempestivamente all’inserzione del tubicino1).
Il test di lavaggio lacrimale (test di pervietà) è il metodo diagnostico definitivo più basilare. Nell’ostruzione del dotto nasolacrimale si osserva reflusso di muco dal sacco lacrimale attraverso il punto lacrimale. È poco invasivo e può essere eseguito ambulatorialmente.
La dacriocistografia mostra un’interruzione del mezzo di contrasto a partire dall’ingresso del dotto nasolacrimale e una dilatazione del sacco lacrimale. Utile per stimare il livello di ostruzione, ma la concordanza con i reperti endoscopici è di circa il 70% 1).
L’endoscopia lacrimale è una tecnica che utilizza un fibroscopio del diametro di 0,7-0,9 mm per osservare direttamente il lume delle vie lacrimali. È stata inclusa nella copertura assicurativa nel 2018 1). È utile per identificare con precisione il sito di ostruzione (distinguere tra ostruzione del canalicolo comune e ostruzione del dotto nasolacrimale), valutare il grado di fibrosi e l’infiammazione mucosa, e rilevare tumori endoluminali. La concordanza tra la stima del sito di ostruzione tramite test di pervietà e i reperti endoscopici è di circa il 70%, sottolineando l’importanza dell’osservazione diretta mediante endoscopia 1).
La TC preoperatoria (orbita e seni paranasali) viene eseguita nei pazienti candidati a chirurgia per verificare la morfologia della fossa del sacco lacrimale e della cavità nasale, nonché la presenza di sinusite.
È un dispositivo che utilizza un fibroscopio estremamente sottile del diametro di 0,7-0,9 mm per osservare direttamente il lume delle vie lacrimali. Consente l’identificazione precisa del sito di ostruzione e la perforazione endoscopica con inserimento di un tubo. La concordanza con il test di pervietà è di circa il 70% e l’endoscopia lacrimale fornisce una diagnosi più accurata. Coperta dall’assicurazione sanitaria dal 2018, è particolarmente utile per valutare il grado di fibrosi, l’infiammazione mucosa e i tumori delle vie lacrimali.
Il trattamento viene scelto in base al sito di ostruzione, alla gravità, alle condizioni e alle preferenze del paziente.
Sotto anestesia topica, il punto lacrimale viene inciso e dilatato con un dilatatore per punti lacrimali o una lama affilata. Dopo aver posizionato un tappo puntale per 2-4 settimane, viene rimosso. In caso di riocclusione, si reincide il punto lacrimale e si inserisce un tubo di silicone nel canalicolo lacrimale per 1-2 mesi, quindi rimosso. Il tasso di successo riportato a 3-12 mesi dopo la rimozione del tubo è dell’81,8-100% 1).
Dopo anestesia intracanalicolare con soluzione di lidocaina cloridrato al 4%, il canalicolo viene dilatato a sufficienza con un dilatatore per punti lacrimali. Dal punto lacrimale si inserisce un tubo di silicone a forma di nunchaku o catetere, avanzando gradualmente la punta del tubo controllando attentamente la sensazione in corrispondenza dell’occlusione, senza forzare. I bougie metallici comportano un rischio di falsa via e devono essere maneggiati con particolare cautela. La durata del posizionamento è di base 1-2 mesi.
Trattamento sotto endoscopia lacrimale: si perfora l’occlusione con DEP o SEP, quindi si inserisce il tubo con SGI/G-SGI 1). Per il grado 1 (occlusione del canalicolo comune) è stato riportato un tasso di pervietà del 94% dopo 878 giorni 1). Per i gradi 2 e 3 la difficoltà è notevolmente maggiore; in caso di difficoltà di perforazione può essere necessaria la decisione di interrompere l’intervento.
In caso di occlusione del canalicolo comune non accessibile per via transcanalicolare, si procede per via cutanea. Si pratica un’incisione cutanea di 15-20 mm lungo la cresta lacrimale anteriore, si incide il sacco lacrimale, quindi si perfora l’occlusione sotto visione microscopica individuando la posizione del punto lacrimale comune. L’altezza del tendine cantale interno funge da riferimento per la posizione del punto lacrimale comune.
Al paziente deve essere spiegato chiaramente prima dell’operazione che i risultati dell’inserimento del tubo per l’occlusione del dotto nasolacrimale non sono buoni. In caso di dacriocistite cronica associata, il tasso di riocclusione è elevato, dal 45 all’80%. In caso di dacriocistite acuta, si pianifica l’intervento dopo incisione, drenaggio e trattamento antinfiammatorio con antibiotici.
Si perfora l’occlusione con DEP o SEP, quindi si guida un tubo nella cavità nasale con SGI/G-SGI per inserirlo. La durata del posizionamento del tubo è di 2-12 mesi. Il tasso di successo a 1 anno dalla rimozione è del 70-87% 1), e il tasso di pervietà a 3000 giorni dalla rimozione del tubo è del 64%, con un rischio di recidiva a lungo termine 1). I fattori di rischio di recidiva includono una storia di dacriocistite, una lunga durata della malattia, una lunga distanza di occlusione e il sesso maschile 1).
DEP (sondaggio endoscopico diretto)
Tecnica: la sonda dell’endoscopio lacrimale stessa viene utilizzata come bougie per perforare direttamente l’occlusione.
Caratteristiche: tecnica semplice. Consente di osservare e perforare simultaneamente, ma poiché non si utilizza una guaina, l’inserimento del tubo richiede un metodo SGI separato.
Indicazioni: casi in cui il sito di occlusione è chiaro e la direzione di perforazione può essere garantita.
SEP (sondaggio endoscopico guidato da guaina)
Tecnica: Una guaina lacrimale in teflon viene montata come manicotto esterno e la punta della guaina perfora l’ostruzione.
Caratteristiche: Possibilità di perforare osservando il lume. Dopo la perforazione, si può passare direttamente all’intubazione con SGI.
Indicazioni: Casi in cui è necessaria un’attenta verifica della direzione di perforazione. Riduce il rischio di inserimento sottomucoso errato.
SGI (intubazione guidata da guaina): La guaina viene lasciata in sede nel dotto lacrimale, il tubo viene collegato all’interno della guaina, quindi la guaina viene estratta dal naso per guidare il tubo nella cavità nasale. L’inserimento diretto del tubo (DSI) ha riportato un 22% di inserimenti sottomucosi errati 1), pertanto si raccomanda il metodo SGI.
G-SGI è una variante della SGI che non richiede manipolazioni nasali. La guaina è dotata di una linea di taglio per poter essere rimossa dal lato del punto lacrimale, riducendo così il dolore e il rischio di complicanze associate all’inserimento di strumenti nel naso.
Durante l’inserimento dell’endoscopio, è necessario tenere conto della struttura delle parti verticale e orizzontale del canalicolo lacrimale. Tirando la palpebra verso l’esterno per raddrizzare il canalicolo, si può raggiungere il sacco lacrimale quasi in linea retta dal punto lacrimale superiore. Il liquido di perfusione deve essere somministrato lentamente, evitando una pressione di perfusione brusca che provoca dolore.
Dipende dal sito di ostruzione. Per le ostruzioni del punto lacrimale e del canalicolo, è riportata una durata di 1-2 mesi; per le ostruzioni del dotto nasolacrimale, di 2-12 mesi. Una permanenza prolungata (oltre 9 mesi) aumenta il rischio di cheese-wiring (lacerazione del punto lacrimale) e di formazione di granulazioni, quindi è importante rimuovere il tubo al momento opportuno. In futuro, si prevede di determinare il momento ottimale della rimozione in base ai reperti endoscopici lacrimali.
Le principali complicanze associate alla chirurgia endoscopica delle vie lacrimali e all’intubazione del tubo sono elencate di seguito1).
| Complicanza | Periodo di insorgenza | Gestione |
|---|---|---|
| Formazione di lacerazione mucosa | Intraoperatorio | Confermare l’idrope sottocutaneo e interrompere l’intervento |
| Inserimento sottomucoso errato | Intraoperatorio – postoperatorio precoce | Confermare con endoscopia lacrimale, reintervento, rimozione del tubo |
| Cheese-wiring | Postoperatorio (mantenimento prolungato) | Gestione appropriata della durata del mantenimento (meno di 9 mesi) |
| Formazione di granuloma | Post-operatorio (a lungo termine) | Collirio steroideo, rimozione precoce del tubo |
| Dacriocistite, cheratite infettiva | Post-operatorio (a lungo termine) | Terapia antibiotica, rimozione del tubo |
| Gonfiore cutaneo simile a cellulite orbitaria | Post-operatorio precoce | Antibiotici endovenosi, rimozione immediata del tubo |
Perforazione della mucosa è la complicanza intraoperatoria più importante da tenere d’occhio durante l’endoscopia delle vie lacrimali. In caso di edema sottocutaneo (gonfiore palpebrale), l’intervento deve essere immediatamente interrotto.
Inserimento sottomucoso si verifica frequentemente sul lato nasale della parte inferiore del sacco lacrimale. Può causare epistassi post-operatoria o cellulite orbitaria. Il metodo SGI/G-SGI può ridurre l’incidenza, ma in caso di occorrenza sono spesso necessari la rimozione del tubo e un reintervento.
Cheese-wiring è una complicanza in cui il punto lacrimale si lacera a fessura nella direzione orizzontale del canalicolo. L’incisione o la dilatazione eccessiva del punto lacrimale ne è la causa. Secondo un rapporto 1), si è verificato in 3 casi su 3 con mantenimento a lungo termine di 9 mesi o più, quindi la rimozione in un periodo appropriato è essenziale.
Formazione di granuloma si verifica nel sito di contatto con il tubo. Viene gestita con colliri steroidei e spesso scompare entro 1 mese dalla rimozione.
Dacriocistite e cheratite infettiva sono causate dalla proliferazione batterica (Moraxella lacunata, streptococchi, Pseudomonas aeruginosa, ecc.) dovuta al mantenimento a lungo termine. Oltre alla terapia antibiotica, può essere necessaria la rimozione del tubo.
Gonfiore cutaneo simile a cellulite orbitaria si verifica a causa della diffusione di batteri dal sacco lacrimale nell’orbita per inserimento sottomucoso. Sono necessari antibiotici per via endovenosa e rimozione immediata del tubo.
Dopo la rimozione del tubo, la pervietà viene verificata con lavaggi regolari delle vie lacrimali. Nell’ostruzione del dotto nasolacrimale esiste un rischio di recidiva a lungo termine, quindi si continua il follow-up per la ricomparsa dei sintomi di lacrimazione. In caso di recidiva, si considera la re-inserzione del tubo o il passaggio a DCR.
Varia notevolmente a seconda del sito di ostruzione. Per l’ostruzione del punto lacrimale è dell’81,8–100%, per l’ostruzione del canalicolo lacrimale di grado 1 è del 94% dopo 878 giorni. Per l’ostruzione del dotto nasolacrimale è del 70–87% a 1 anno dalla rimozione del tubo, ma scende al 64% dopo 3.000 giorni. Nei casi di dacriocistite cronica, il tasso di recidiva è elevato (45–80%), ed è importante spiegare al paziente la differenza di risultati con la chirurgia radicale (DCR).
Il liquido lacrimale viene drenato dal punto lacrimale al canalicolo (superiore e inferiore) → canalicolo comune → sacco lacrimale → dotto nasolacrimale → apertura nel meato nasale inferiore (valvola di Hasner). Un’ostruzione in qualsiasi punto provoca lacrimazione e secrezione oculare.
Il canalicolo lacrimale passa dalla parte verticale (circa 2 mm) a quella orizzontale (circa 8 mm) a partire dal punto lacrimale, e i canalicoli superiore e inferiore si uniscono per formare il canalicolo comune. Comprendere questa struttura è fondamentale per la manipolazione endoscopica.
L’ostruzione del punto lacrimale e del canalicolo è causata principalmente dalla formazione di cicatrici mucose nella sindrome di Stevens-Johnson, nel pemfigoide oculare, nell’infiammazione cronica o da aderenze post-traumatiche. I farmaci antitumorali come TS-1 e 5-FU causano ostruzione attraverso il danno diretto all’epitelio canalicolare e la reazione infiammatoria. Queste ostruzioni farmaco-indotte si verificano principalmente a livello canalicolare, con elevata frequenza di coinvolgimento bilaterale e simultaneo dei canalicoli superiore e inferiore2).
L’ostruzione del dotto nasolacrimale deriva da fattori combinati come fibrosi legata all’età, infiammazione cronica, infezione, trauma, malattie dei seni paranasali, ma è spesso idiopatica. Si ritiene che un restringimento anatomico all’ingresso del dotto nasolacrimale sia coinvolto. L’ostruzione porta all’accumulo di liquido lacrimale e muco nel sacco lacrimale, favorendo la proliferazione batterica (Moraxella lacunata, streptococchi, Pseudomonas aeruginosa, ecc.) e l’evoluzione verso la dacriocistite cronica.
L’ostruzione canalicolare può recidivare anche dopo la ricanalizzazione. Il grado di ostruzione, la causa dell’infiammazione e l’attività influenzano la prognosi. I fattori di rischio di recidiva includono una storia di dacriocistite, una lunga durata della malattia, una lunga distanza di ostruzione e il sesso maschile1).
Con la diffusione della G-SGI (variante della SGI che non richiede manipolazione endonasale), il dolore e il rischio di complicanze associati all’inserimento di strumenti nella cavità nasale sono in diminuzione 1).
L’aumento del numero di pixel dell’endoscopio lacrimale (da 6.000 a 10.000 pixel) e il miglioramento della profondità di campo (adattata da 1,5 a 7 mm) consentono un’osservazione dettagliata dei siti di ostruzione e un monitoraggio postoperatorio 1). La determinazione del momento ottimale per la rimozione del tubo basata sui reperti endoscopici lacrimali è attesa in futuro 1).
Il sondaggio sotto endoscopia lacrimale per l’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale ha mostrato un alto tasso di guarigione, e il suo utilizzo è proposto nelle linee guida cliniche per l’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale (2022) 1).
Per i casi refrattari in cui non è possibile aprire né il canalicolo lacrimale superiore né quello inferiore, si stanno considerando come opzioni il tubo di Jones (CDCR) o la congiuntivodacriocistostomia (trasposizione del sacco lacrimale) 1). La congiuntivodacriocistostomia ha mostrato un miglioramento dell’epifora in tutti i casi a un anno dall’intervento 1).
Anche l’ottimizzazione della durata del posizionamento del tubo nell’ostruzione lacrimale correlata a farmaci antitumorali è una sfida; si raccomanda di non rimuovere il tubo durante la prosecuzione del trattamento per prevenire la riostruzione 2).
