La intubación lagrimal (inserción de un tubo lagrimal) es un procedimiento quirúrgico en el que se coloca un tubo de silicona para reabrir y mantener la permeabilidad de la vía lagrimal en caso de obstrucción o estenosis del punto lagrimal, canalículo, canalículo común o conducto nasolagrimal. La técnica varía considerablemente según el sitio de obstrucción, y existen abordajes quirúrgicos apropiados para cada uno.
En la práctica oftalmológica diaria, muchos pacientes que se quejan de epífora presentan estenosis u obstrucción del conducto lagrimal. Si el examen con lámpara de hendidura revela un menisco lagrimal alto y un retraso en la eliminación de la tinción con fluoresceína, es probable una obstrucción lagrimal, y una prueba de irrigación lagrimal confirma el diagnóstico.
El objetivo principal de la intubación del conducto lagrimal es colocar un tubo de silicona en el conducto lagrimal obstruido durante un período determinado para lograr la permeabilidad del conducto y promover la regeneración mucosa natural. No es un procedimiento radical, y los resultados varían según el sitio y la gravedad de la obstrucción.
Para la obstrucción del conducto nasolagrimal, la DCR (dacriocistorrinostomía) es un tratamiento radical con una tasa de éxito del 90–99% 3), pero la intubación con tubo es una opción menos invasiva que puede posicionarse como un tratamiento puente antes de la cirugía radical. Es necesario explicar al paciente antes de la operación que los resultados de la colocación del tubo para la obstrucción del conducto nasolagrimal no son favorables.
Con el desarrollo de la endoscopia lagrimal (fibroscopio de 0.7–0.9 mm de diámetro exterior, 6,000–10,000 píxeles), se ha hecho posible observar directamente el sitio obstruido y realizar la perforación e inserción del tubo 1). Los métodos de perforación como DEP (sonda endoscópica directa) y SEP (sonda endoscópica guiada por vaina), y los métodos de inserción de tubo como SGI (intubación guiada por vaina) y G-SGI se han generalizado, reduciendo el riesgo de inserción submucosa incorrecta 1).
Se realiza cuando hay epífora y secreción persistente debido a obstrucción o estenosis del punto lagrimal, canalículo o conducto nasolagrimal. Se coloca un tubo de silicona en el área obstruida para reabrir y mantener el conducto lagrimal. Para la obstrucción del conducto nasolagrimal, la DCR (dacriocistorrinostomía) tiene una tasa de éxito del 90–99%, pero la intubación con tubo es una opción menos invasiva. El procedimiento se selecciona según el sitio de obstrucción, la condición del paciente y su preferencia.
La obstrucción lagrimal se clasifica ampliamente en cuatro tipos según el sitio de obstrucción.
| Sitio de obstrucción | Causas principales | Período de permanencia del tubo | Tasa de éxito |
|---|---|---|---|
| Obstrucción del punto lagrimal | SJS, cicatriz postcorrosión química, inflamación crónica | 1–2 meses | 81.8–100%1) |
| Obstrucción canalicular (grado 1) | Cicatriz inflamatoria, post-EKC | 2 a 10 meses | 94% (después de 878 días) 1) |
| Obstrucción canalicular (grado 2-3) | Relacionado con fármacos anticancerígenos, cicatriz extensa | Evaluación individual | Refractario |
| Obstrucción del conducto nasolagrimal | Envejecimiento, infección, causa desconocida | 2 a 12 meses | 70 a 87% (después de 1 año) 1) |
La obstrucción del punto lagrimal se debe principalmente a cicatrices por inflamación crónica como quemaduras, corrosión química, síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y penfigoide ocular. Las causas farmacológicas como los colirios para glaucoma (timolol, dorzolamida, etc.) y TS-1 (tegafur, gimeracilo, oteracilo potásico) también son importantes.
La obstrucción canalicular y del canalículo común resulta de cicatrices inflamatorias y adherencias postoperatorias. La gravedad se evalúa mediante la clasificación de Yabe-Suzuki (grados 1-3), y la dificultad del tratamiento varía considerablemente.
La obstrucción del conducto nasolagrimal es una obstrucción desde el saco lagrimal hasta la abertura del meato nasal inferior, siendo la obstrucción de la entrada del conducto nasolagrimal la más común. Se conoce como una enfermedad lagrimal adquirida más frecuente en personas mayores y mujeres.
La clasificación de Yabe-Suzuki se utiliza para evaluar la gravedad de la obstrucción del canalículo lagrimal 1). La dificultad del tratamiento varía considerablemente según el grado y la ubicación de la obstrucción, por lo que una clasificación preoperatoria precisa es importante.
| Grado | Definición | Dificultad del tratamiento |
|---|---|---|
| Grado 1 | Se puede insertar bujía ≥11 mm, comunicación entre puntos lagrimales superior e inferior presente (obstrucción del canalículo común) | Estándar |
| Grado 2 | Sin comunicación entre puntos lagrimales superior e inferior, se puede insertar bujía ≥7–8 mm | Alta |
| Grado 3 | Obstrucción más proximal que el Grado 2 | Muy alta |
Independientemente del sitio de obstrucción, los siguientes síntomas principales se observan comúnmente.
La obstrucción del conducto lagrimal que ocurre durante el tratamiento anticanceroso con TS-1 (combinación de tegafur/gimeracil/oteracil potásico) o 5-FU (fluorouracilo) tiende a volverse grave. La afectación del punto lagrimal y del canalículo representa aproximadamente el 60% de los casos1), y se recomienda la intubación temprana. Dado que la extracción del tubo durante la terapia anticancerosa a menudo conduce a una reobstrucción, es deseable mantener la colocación del tubo durante el tratamiento continuado1). La obstrucción lagrimal relacionada con fármacos anticancerosos suele ser bilateral y afecta simultáneamente a los canalículos superior e inferior, siendo particularmente refractaria2).
La obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal es una causa principal de epífora en adultos y ocurre predominantemente en mujeres y ancianos. La fibrosis relacionada con la edad y los cambios inflamatorios del sistema lagrimal se consideran los factores subyacentes principales.
La obstrucción congénita del conducto nasolagrimal se observa comúnmente en recién nacidos y lactantes, pero más del 90% se resuelve espontáneamente al año de edad, por lo que la observación es el enfoque básico. Para los casos que persisten más allá del año o aquellos con dacriocistitis recurrente, se puede considerar el sondaje o la cirugía endoscópica lagrimal1).
La obstrucción lagrimal inducida por fármacos debido a agentes anticancerosos como TS-1 y 5-FU ocurre con cierta frecuencia, y una vez que la obstrucción progresa, tiende a volverse refractaria2). Se recomienda observar los síntomas de epífora desde la etapa temprana de la administración y realizar una intubación temprana una vez que se confirme la obstrucción1).
La prueba de irrigación lagrimal (prueba de permeabilidad) es el método de diagnóstico definitivo más básico; en la obstrucción del conducto nasolagrimal se observa reflujo de moco desde el punto lagrimal. Es mínimamente invasiva y se puede realizar de forma ambulatoria.
La dacriocistografía muestra la interrupción del medio de contraste en o después de la entrada del conducto nasolagrimal y dilatación del saco lagrimal. Es útil para estimar el nivel de obstrucción, pero la tasa de concordancia con los hallazgos endoscópicos es de aproximadamente el 70% 1).
La endoscopia lagrimal es un método que visualiza directamente la luz del conducto lagrimal mediante un fibroscopio de 0,7 a 0,9 mm de diámetro externo, y fue cubierta por el seguro médico en 2018 1). Es útil para la identificación precisa del sitio de obstrucción (diferenciación entre obstrucción del canalículo común y obstrucción del conducto nasolagrimal), evaluación del grado de fibrosis e inflamación de la mucosa, y detección de masas intralagrimales. La tasa de concordancia entre la estimación del sitio de obstrucción mediante la prueba de irrigación y los hallazgos endoscópicos lagrimales es de aproximadamente el 70%, lo que destaca la importancia de la observación endoscópica directa 1).
La TC preoperatoria (orbitaria y de senos paranasales) se realiza en casos con indicación quirúrgica para evaluar la forma de la fosa del saco lagrimal y la cavidad nasal, y la presencia de sinusitis.
Es un dispositivo que visualiza directamente la luz del conducto lagrimal mediante un fibroscopio ultrafino de 0,7 a 0,9 mm de diámetro externo. Permite la identificación precisa del sitio de obstrucción y la perforación endoscópica e inserción de tubos. La tasa de concordancia con la prueba de irrigación es de aproximadamente el 70%, y la endoscopia lagrimal proporciona un diagnóstico más preciso. Fue cubierta por el seguro médico en 2018 y es particularmente útil para evaluar el grado de fibrosis, la inflamación de la mucosa y las masas intralagrimales en el sitio de obstrucción.
El tratamiento se selecciona según el sitio de obstrucción, la gravedad y la condición y deseos del paciente.
Bajo anestesia tópica, se incide y dilata el punctum con un dilatador de punctum o una hoja afilada. Tras colocar un tapón de punctum durante 2–4 semanas, se retira. Si se observa reoclusión, se reincide el punctum y se coloca un tubo de silicona en el canalículo durante 1–2 meses y luego se retira. La tasa de éxito a los 3–12 meses después de la retirada del tubo se reporta entre 81.8 y 100% 1).
Después de realizar anestesia intracanalicular con lidocaína clorhidrato al 4%, se dilata suficientemente el canalículo con un dilatador de punctum. Se inserta un tubo de silicona tipo nunchaku o tipo catéter desde el punctum. La punta del tubo debe avanzarse gradualmente mientras se palpa cuidadosamente la resistencia en el sitio de obstrucción; no fuerce. Los bougies metálicos conllevan riesgo de falsa vía y deben manejarse con especial precaución. El período de permanencia básico es de 1 a 2 meses.
Tratamiento bajo dacrioendoscopia: se perfora la obstrucción con DEP o SEP y se inserta un tubo mediante SGI/G-SGI 1). Para el Grado 1 (obstrucción del canalículo común), se ha reportado una tasa de permeabilidad del 94% a los 878 días 1). Para los Grados 2 y 3, la dificultad es significativamente mayor, y si la perforación es difícil, puede ser necesario decidir suspender el procedimiento.
Para la obstrucción del canalículo común donde no es posible un abordaje transpuntal, se utiliza un abordaje con incisión cutánea. Se realiza una incisión cutánea de 15–20 mm a lo largo de la cresta lagrimal anterior, se incide el saco lagrimal y, bajo visualización microscópica directa, se identifica el punctum común y se perfora la obstrucción. La altura del tendón cantal medial sirve como punto de referencia para la ubicación del punctum común.
Antes de la cirugía, explique al paciente que los resultados de la inserción de tubos para la obstrucción del conducto nasolagrimal no son favorables. La tasa de reoclusión es alta (45–80%) cuando se complica con dacriocistitis crónica. En casos con dacriocistitis aguda, planifique la cirugía después de incisión y drenaje y tratamiento antiinflamatorio con antibióticos.
La obstrucción se perfora mediante DEP o SEP, y se guía un tubo hacia la cavidad nasal y se inserta mediante SGI/G-SGI. El período de permanencia del tubo es de 2 a 12 meses. La tasa de éxito al año de la retirada es del 70–87% 1), y la tasa de permeabilidad a los 3000 días después de la retirada del tubo es del 64%, lo que indica un riesgo de recurrencia a largo plazo 1). Los factores de riesgo de recurrencia incluyen antecedentes de dacriocistitis, larga duración de la enfermedad, larga longitud de obstrucción y sexo masculino 1).
DEP (sondaje endoscópico directo)
Técnica: La propia sonda de dacrioendoscopia se utiliza como bougie para perforar directamente la obstrucción.
Características: Técnica simple. Permite observación y perforación simultáneas, pero al no usar vaina, la inserción del tubo requiere un método SGI por separado.
Indicaciones: Casos donde el sitio de obstrucción es claro y se puede asegurar la dirección de perforación.
SEP (sondaje endoscópico guiado por vaina)
Procedimiento: Se coloca una vaina lagrimal de teflón como tubo externo, y la punta de la vaina perfora la obstrucción.
Características: Es posible perforar mientras se observa la luz. Después de la perforación, se puede pasar directamente a la inserción del tubo mediante SGI.
Indicaciones: Casos en los que se requiere una confirmación cuidadosa de la dirección de la perforación. Puede reducir el riesgo de inserción submucosa errónea.
SGI (intubación guiada por vaina) es un método en el que se coloca una vaina en el conducto lagrimal, se conecta el tubo dentro de la vaina y luego se retira la vaina desde la cavidad nasal para guiar el tubo hacia la nariz. La inserción directa del tubo (DSI) ha reportado un 22% de inserción submucosa errónea 1), por lo que se recomienda el método SGI.
G-SGI es una modificación de SGI que no requiere manipulación intranasal. La vaina tiene una línea de corte que permite retirarla desde el lado del punto lagrimal, lo que reduce el dolor y los riesgos de complicaciones asociados con la inserción de instrumentos en la cavidad nasal.
Al insertar el endoscopio, tenga en cuenta las estructuras como la porción vertical y horizontal del canalículo. Tirando del párpado hacia afuera para enderezar el canalículo, se puede alcanzar el saco lagrimal casi en línea recta desde el punto lagrimal superior. Infunda líquido de irrigación lentamente; evite la presión de infusión rápida, ya que puede inducir dolor.
Depende del sitio de obstrucción. Para obstrucción del punto lagrimal o canalículo, se ha reportado colocación de 1 a 2 meses; para obstrucción del conducto nasolagrimal, de 2 a 12 meses. La colocación prolongada (9 meses o más) aumenta el riesgo de desgarro puntal (efecto de corte) y formación de granulación, por lo que la extracción oportuna es importante. Se espera que en el futuro se determine el momento óptimo de extracción basado en los hallazgos endoscópicos lagrimales.
Las principales complicaciones asociadas con la cirugía endoscópica lagrimal y la intubación del tubo se enumeran a continuación1).
| Complicación | Momento de aparición | Manejo |
|---|---|---|
| Formación de desgarro mucoso | Intraoperatorio | Confirmar edema subcutáneo y suspender la cirugía |
| Inserción submucosa errónea | Intraoperatorio a postoperatorio temprano | Confirmar con endoscopia lagrimal, reoperación, retiro del tubo |
| Efecto de corte de queso (cheese-wiring) | Postoperatorio (permanencia prolongada) | Manejo adecuado del período de permanencia (menos de 9 meses) |
| Formación de granulación | Postoperatorio (permanencia prolongada) | Gotas oftálmicas de esteroides / extracción temprana del tubo |
| Dacriocistitis / queratitis infecciosa | Postoperatorio (permanencia prolongada) | Administración de antibióticos / extracción del tubo |
| Hinchazón cutánea similar a celulitis orbitaria | Postoperatorio temprano | Antibióticos intravenosos / extracción inmediata del tubo |
La formación de desgarro mucoso es la complicación intraoperatoria más importante a tener en cuenta durante la endoscopia lagrimal. Si se produce edema subcutáneo (hinchazón del párpado), se debe detener la cirugía de inmediato.
La inserción incorrecta submucosa ocurre comúnmente en el lado nasal de la parte inferior del saco lagrimal. Puede causar epistaxis postoperatoria o celulitis orbitaria. La incidencia se puede reducir mediante el método SGI/G-SGI, pero si ocurre, a menudo se requiere la extracción del tubo y una nueva cirugía.
El efecto de corte de queso es una complicación en la que el punto lagrimal se desgarra en forma de hendidura hacia la porción horizontal del canalículo. La incisión o dilatación excesiva del punto lagrimal es un desencadenante. Se ha informado que ocurrió en los 3 casos con permanencia prolongada de 9 meses o más 1), y la extracción en un período adecuado es esencial.
La formación de granulación ocurre en el sitio de contacto con el tubo. Se maneja con gotas oftálmicas de esteroides y a menudo desaparece dentro de un mes después de la extracción.
La dacriocistitis / queratitis infecciosa es causada por la proliferación bacteriana (Moraxella lacunata, Streptococcus, Pseudomonas aeruginosa, etc.) debido a la permanencia prolongada. Además de la administración de antibióticos, puede ser necesaria la extracción del tubo.
La hinchazón cutánea similar a celulitis orbitaria ocurre cuando las bacterias del saco lagrimal se diseminan a la órbita debido a una inserción submucosa incorrecta. Se requieren antibióticos intravenosos y la extracción inmediata del tubo.
Después de la extracción del tubo, se confirma la permeabilidad mediante irrigación lagrimal regular. En la obstrucción del conducto nasolagrimal, existe riesgo de reobstrucción a largo plazo, por lo que se debe continuar el seguimiento para detectar recurrencia del lagrimeo. En caso de reobstrucción, considere la reinserción del tubo o la conversión a DCR.
Varía mucho según el sitio de obstrucción. Para la obstrucción del punto lagrimal, es del 81.8–100%; para la obstrucción del canalículo grado 1, 94% a los 878 días. Para la obstrucción del conducto nasolagrimal, es del 70–87% al año de la extracción del tubo, pero disminuye al 64% a los 3000 días. En casos con dacriocistitis crónica, la tasa de reobstrucción es alta, del 45–80%, y es importante explicar a los pacientes la diferencia en resultados en comparación con la cirugía definitiva (DCR).
Las lágrimas drenan desde el punto lagrimal a través de los canalículos (superior e inferior) → canalículo común → saco lagrimal → conducto nasolagrimal → abertura en el meato inferior (válvula de Hasner) hacia la cavidad nasal. La obstrucción en cualquier sitio provoca lagrimeo y secreción.
El canalículo transiciona desde el punto lagrimal a una porción vertical (aproximadamente 2 mm) y luego una porción horizontal (aproximadamente 8 mm); los canalículos superior e inferior se unen para formar el canalículo común. Comprender esta estructura es fundamental para los procedimientos endoscópicos.
La obstrucción del punto y canalículo lagrimal es causada principalmente por formación de cicatriz mucosa debido al síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular, inflamación crónica o adherencias postraumáticas. Los fármacos anticancerosos como TS-1 y 5-FU causan obstrucción al dañar directamente el epitelio canalicular e inducir inflamación. Estas obstrucciones farmacológicas afectan principalmente a los canalículos y con frecuencia son bilaterales y afectan ambos canalículos superior e inferior simultáneamente2).
La obstrucción del conducto nasolagrimal resulta de causas multifactoriales que incluyen fibrosis relacionada con la edad, inflamación crónica, infección, traumatismo y enfermedad sinusal, pero a menudo es idiopática. Se cree que el estrechamiento anatómico en la entrada del conducto nasolagrimal contribuye. La obstrucción conduce a la acumulación de lágrimas y moco en el saco lagrimal, promoviendo el sobrecrecimiento bacteriano (Moraxella lacunata, Streptococcus, Pseudomonas aeruginosa, etc.) y la progresión a dacriocistitis crónica.
La obstrucción canalicular puede recurrir incluso después de una recanalización exitosa. El pronóstico depende del grado de obstrucción, la causa de la inflamación y la actividad de la enfermedad. Los factores de riesgo de recurrencia incluyen antecedentes de dacriocistitis, larga duración de la enfermedad, segmento de obstrucción largo y sexo masculino1).
Con la difusión de G-SGI (una variante de SGI que no requiere manipulación intranasal), se están reduciendo los riesgos de dolor y complicaciones asociados con la inserción de instrumentos en la cavidad nasal 1).
Las mejoras en el recuento de píxeles del endoscopio lagrimal (de 6.000 a 10.000 píxeles) y la profundidad de enfoque (1,5–7 mm) han permitido una observación detallada de los sitios de obstrucción y el monitoreo postoperatorio 1). Se espera en el futuro la determinación del momento óptimo para la extracción del tubo basada en los hallazgos endoscópicos lagrimales 1).
La sondaje endoscópico lagrimal para la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal ha reportado una alta tasa de curación, y su uso también se sugiere en la Guía de Práctica Clínica para la Obstrucción Congénita del Conducto Nasolagrimal (2022) 1).
Para casos refractarios en los que no se pueden abrir los canalículos superior e inferior, se están considerando como opciones el tubo de Jones (CDCR) o la conjuntivodacriocistorrinostomía (transposición del saco lagrimal) 1). Se ha informado que la conjuntivodacriocistorrinostomía mejora la epífora en todos los casos al año de la cirugía 1).
La optimización del período de permanencia del tubo en la obstrucción del conducto lagrimal relacionada con quimioterapia también es un desafío; se recomienda no retirar el tubo durante el tratamiento en curso para prevenir la reobstrucción 2).
