La obstrucción congénita del conducto nasolagrimal (CNLDO) es una condición en la que la abertura caudal del conducto nasolagrimal no se abre hacia el meato inferior de forma congénita. Ocurre en el 6–20% de los recién nacidos y es el trastorno lagrimal más frecuente en niños. 1)
En el extremo inferior del conducto nasolagrimal, alrededor de la semana 13 de gestación, se observa una estructura membranosa formada por la fusión del epitelio del conducto nasolagrimal y la mucosa nasal. Esta membrana comienza a desaparecer alrededor de la semana 32, abriendo el conducto nasolagrimal hacia la cavidad nasal, pero persiste en aproximadamente el 20% de los casos incluso en la semana 38, justo antes del nacimiento. La persistencia de esta membrana se denomina obstrucción congénita del conducto nasolagrimal. Esta membrana a menudo desaparece espontáneamente después del nacimiento, y el conducto nasolagrimal suele abrirse de forma natural; se considera que el sistema lagrimal del recién nacido aún está en desarrollo.
Aproximadamente el 80% de los casos son unilaterales, y no se ha identificado una diferencia de género ni una predisposición genética clara. 1)
La tasa de resolución espontánea es alta: alrededor del 60% se resuelve a los 3 meses de edad, y aproximadamente el 90% a los 12 meses. Un estudio prospectivo reportó una tasa de resolución espontánea del 96% a los 12 meses. 4) La tasa de resolución espontánea dentro del primer año de vida se reporta entre 89 y 96%. 1)
Alrededor del 90% de los casos se resuelven espontáneamente a los 12 meses de edad. El masaje del saco lagrimal (método de Crigler) realizado adecuadamente puede promover la resolución. 4) Si los síntomas persisten más allá del año de edad, se consideran intervenciones como el sondaje.
Los síntomas principales son lagrimeo y secreción, que aparecen temprano después del nacimiento.
La causa más común de CNLDO es la obstrucción membranosa por retraso en la regresión de la válvula de Hasner. Otras causas incluyen obstrucción ósea (estrechamiento de todo el conducto nasolagrimal o del conducto óseo) y anomalías congénitas del sistema lagrimal proximal (subdesarrollo del punto lagrimal y canalículo).
Los factores de riesgo para CNLDO son los siguientes:
Entre los casos graves de CNLDO, se ha reportado obstrucción completa 35%, agenesia del punto lagrimal 15%, fístula congénita 10% y defectos óseos craneofaciales 5%. 1)
En el síndrome de Down, la CNLDO ocurre hasta en un 30% de los casos, con mayor frecuencia que en la población neonatal general (6-20%). 1) Se cree que está relacionado con anomalías estructurales craneofaciales asociadas.
El diagnóstico de CNLDO se realiza mediante anamnesis, inspección visual, palpación, prueba de desaparición del colorante y prueba de irrigación lagrimal.
Prueba de desaparición del colorante con fluoresceína (FDDT): Humedezca una tira de prueba oftálmica de fluoresceína con solución salina, aplíquela en la conjuntiva palpebral inferior y espere unos 15 minutos sin frotarse los ojos. Observe la superficie ocular bajo luz azul en una habitación oscura; la presencia de colorante residual indica un drenaje lagrimal deficiente. Si el colorante fluorescente llega a la secreción nasal, la vía lagrimal es permeable, descartando la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal. 4) Se ha reportado una sensibilidad del 90% y una especificidad del 100%. 1)
Prueba de irrigación lagrimal: Es útil para confirmar la obstrucción del conducto lagrimal, pero en niños se requiere inmovilización para controlar el movimiento corporal. Es un procedimiento invasivo que se realiza envolviendo al niño en una toalla de baño y fijando la cabeza. 4) En la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal, se observa reflujo con pus durante la irrigación.
Tomografía computarizada (TC): Se realiza cuando se sospecha obstrucción ósea.
| Prueba | Características |
|---|---|
| Prueba de desaparición del colorante fluoresceína (FDDT) | Sensibilidad 90%, especificidad 100% |
| Prueba de irrigación lagrimal | Confirma obstrucción. Invasiva. Los niños requieren inmovilización. |
| TC | Evaluación de obstrucción ósea |
Se debe diferenciar de las siguientes enfermedades. 4)
Es una técnica en la que se coloca un dedo sobre el saco lagrimal y se aplica presión para empujar el contenido del saco hacia el extremo inferior del conducto nasolagrimal, evitando que salga por el punto lagrimal. Realizar 5 a 10 compresiones por serie, 2 a 4 series al día. El masaje simple (presionar ligeramente el área del saco lagrimal) no mejora la tasa de curación. 4)
La recomendación de la guía es CQ1: “Recomendación débil a favor de realizar” (fuerza de la evidencia C). 4)
Resultados de los principales ECA:
Los datos existentes reportan una tasa de éxito superior al 85%. 1) No hay informes de efectos adversos evidentes, pero se han reportado casos de rotura del saco lagrimal que llevaron a celulitis debido al masaje. Puede ser difícil para los cuidadores realizarlo correctamente.
Cuando hay mucha secreción, usar tosufloxacino al 0.3%. En la guía CQ2, se “recomienda débilmente realizar” (fuerza de la evidencia C), pero hay puntos importantes a tener en cuenta. 4)
Las indicaciones del sondaje según la edad son las siguientes.
En la guía CQ3, para casos unilaterales se recomienda débilmente realizar sondaje bajo anestesia local alrededor de los 6 a 9 meses de edad (fuerza de evidencia C). Para casos bilaterales no se pudo emitir recomendación. 4)
Resultados del PEDIG RCT: En 163 casos unilaterales, grupo de sondaje inmediato 92% (69 de 75 ojos) vs. grupo de sondaje diferido 82% (58 de 71 ojos). Sin diferencia significativa. La tasa de resolución espontánea durante el período de espera fue del 66% (44 de 67 ojos). 4)
Tasas de éxito del sondaje según la edad (metaanálisis, 17 estudios, 7110 ojos): 3)
| Edad | Tasa de éxito |
|---|---|
| 0–6 meses | 90.67% |
| 6–12 meses | 85.18% |
| 12–24 meses | 82.34% |
| 24–48 meses | 85.33% |
| Más de 48 meses | 63.47% |
Técnica de sondaje: Se realiza bajo anestesia tópica (lidocaína). Se envuelve al niño firmemente con una toalla grande, y una enfermera con fuerza se sienta a horcajadas para fijar los hombros, la mandíbula y la cabeza (no presionar la cabeza con demasiada fuerza). La inserción de la bujía a través del punctum lagrimal superior es ventajosa, ya que no hay resistencia antes del saco lagrimal (ampolla o curvatura pronunciada) y el riesgo de dañar el canalículo lagrimal es bajo. El conducto nasolagrimal se puede avanzar sin resistencia hasta la obstrucción distal, y la resistencia al perforar la obstrucción varía desde una resistencia membranosa leve hasta una relativamente firme. Después del procedimiento, se prescriben gotas oftálmicas antibióticas y antibióticos orales. Dado que es un procedimiento contaminado, rara vez pueden ocurrir infecciones sistémicas como sepsis; por lo tanto, preste mucha atención a la fiebre el día del procedimiento.
Complicaciones del sondaje: Se observa sangrado por reflujo desde el punctum en aproximadamente el 20% de los casos durante el sondaje. 4) Se han reportado complicaciones raras como bacteriemia, meningitis, artritis de cadera y endocarditis. 1)
La endoscopia lagrimal es una técnica que permite visualizar la luz del conducto lagrimal y abrir la obstrucción bajo visión directa. En la guía CQ4, se recomienda débilmente su realización (nivel de evidencia C). 4)
No se recomienda repetir el sondaje ciego (Guía CQ5: “Recomendación débil en contra de realizar”, fuerza de la evidencia C). 4)
La tasa de curación del sondaje ciego repetido varía ampliamente: estudios prospectivos 53% y 25%, estudios retrospectivos 61–85.7%. En la cohorte prospectiva de Honavar, disminuyó de 73.3% en el primer intento a 25.0% en el segundo. 4)
Inserción de tubo lagrimal vs. sondaje ciego repetido: Grupo de inserción de tubo lagrimal 92% vs. grupo de sondaje repetido 67% (estudio retrospectivo, diferencia significativa). La tasa de curación de la inserción de tubo lagrimal (colocación de stent) en 7 estudios es del 75–100%. 4)
Inserción de tubo lagrimal (colocación de stent): Principalmente indicada en casos de sondaje fallido. La tasa de éxito de la colocación inicial es del 90–96%, después del sondaje fallido aproximadamente del 84%. 1) En Japón, el tubo tipo nunchaku es el estándar (diferente en forma al tubo Crawford utilizado en el extranjero). Las complicaciones del tubo (más frecuentemente desplazamiento/autoextracción) se reportan en el 0–31% de los casos. 4)
Dilatación con balón: Se reportan tasas de éxito del 53–95%, pero no se ha demostrado una clara superioridad sobre el sondaje.
La DCR es una cirugía radical para la obstrucción del conducto nasolagrimal. Está indicada cuando los tratamientos anteriores no son efectivos o en casos de obstrucción ósea. Dado que implica invasión del periostio, generalmente se recomienda después de los 15 años, cuando se completa el crecimiento óseo facial, pero en casos graves puede ser necesaria una cirugía temprana.
La tasa de éxito de la DCR externa es del 96%, y la DCR endoscópica del 82–94%. 1) El abordaje endonasal tiene las ventajas de no dejar cicatriz facial y requerir menos resección ósea, pero requiere una técnica experta. Se realiza colocación de stent postoperatorio durante 8–12 semanas.
Tratamiento conservador
Masaje del saco lagrimal (método de Crigler): 5–10 compresiones por serie, 2–4 series al día. 4)
Gotas antibióticas: Usar solo cuando sea necesario. Tener en cuenta el riesgo de bacterias resistentes. 4)
Indicación: Primera opción hasta los 6 meses de edad.
Sondaje
Momento: Para casos unilaterales, se sugiere alrededor de los 6–9 meses de edad. 4)
Técnica: Se perfora la membrana con una bujía a través del canalículo lagrimal superior.
Tasa de éxito: 63–91% según la edad. 3)
Endoscopia, Tubo, DCR
Endoscopia lagrimal: Tipo curvo 92.3–100%. 4) Recomendado en casos fallidos.
Tubo lagrimal: Inserción de tubo 75–100%. 4)
DCR: Cirugía curativa. Vía externa 96%. 1)
Las guías sugieren débilmente realizar el sondaje bajo anestesia local alrededor de los 6–9 meses de edad para casos unilaterales. 4) Para casos bilaterales, se consideró no concluyente. El ensayo clínico aleatorizado PEDIG no encontró diferencias significativas entre el grupo de sondaje inmediato y el grupo de sondaje diferido. Considerando la posibilidad de resolución espontánea, también es una opción priorizar el manejo conservador hasta los 12 meses de edad.
No se recomienda repetir el sondaje a ciegas (Guía CQ5). Se sugiere el sondaje con dacrioendoscopio (tipo curvo, tasa de éxito 92.3–100%) o la intubación del conducto lagrimal (75–100%). 4) Si estos no son efectivos, se considera la dacriocistorrinostomía (DCR) como tratamiento curativo.
Se recomienda el método de Crigler. Coloque un dedo limpio sobre el área del saco lagrimal (medial al canto interno, en la raíz de la nariz) y aplique presión en dirección hacia el extremo inferior del conducto nasolagrimal (hacia abajo) para evitar el reflujo del contenido del saco hacia el ojo. Realice de 5 a 10 compresiones por serie, de 2 a 4 series al día. 4) El masaje simple presionando ligeramente el área del saco lagrimal es menos efectivo. Si la piel se enrojece o duele, deténgase y consulte a un médico.
El desarrollo del sistema lagrimal comienza a las 3–5 semanas de gestación. El surco lagrimal se forma a partir del ectodermo superficial y la canalización progresa alrededor del tercer mes de gestación. 1) La parte más distal del conducto nasolagrimal (válvula de Hasner) se abre al final, completándose generalmente hacia el octavo mes de gestación.
En la semana 13 de gestación, se observa una estructura membranosa formada por la fusión del epitelio del conducto nasolagrimal y la mucosa nasal. Alrededor de la semana 32, esta membrana desaparece y el conducto nasolagrimal se abre hacia la cavidad nasal, pero persiste en aproximadamente el 20% de los casos incluso en la semana 38 justo antes del nacimiento. Esta membrana residual es la condición de obstrucción congénita del conducto nasolagrimal, que a menudo se resuelve espontáneamente después del nacimiento, por lo que se considera que el sistema lagrimal del recién nacido aún está en desarrollo.
La anatomía del sistema lagrimal es la siguiente:
Sitios y tipos de obstrucción:
Afección relativamente rara en la que se produce dacriocistitis aguda secundaria a obstrucción congénita del conducto nasolagrimal. Se trata con antibióticos tópicos y orales, y en casos graves intravenosos para reducir la inflamación. Después de la reducción, se realiza sondaje rápidamente debido al riesgo de recurrencia, fistulización cutánea o celulitis. Los organismos causantes comunes son Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae.
Anomalía congénita relativamente rara caracterizada por una elevación tumoral azul oscuro característica en la parte inferior interna del canto interno. Puede complicarse con dacriocistitis o celulitis. Los casos con quistes intranasales grandes o bilaterales pueden causar dificultad respiratoria.
Datos de la guía CQ7: 4)
Se considera que no se puede determinar si la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal es un factor de ambliopía (fuerza de la evidencia D), pero se recomienda encarecidamente realizar un examen general dentro de lo posible. 4) En un informe japonés, el 13% de 94 casos de obstrucción congénita unilateral del conducto nasolagrimal presentaban errores refractivos correspondientes a riesgo de ambliopía. Algunos informes indican que aproximadamente el 5% presenta ambliopía. 1)
Sultanbayeva et al. (2025) realizaron un metanálisis de 17 estudios y 7110 ojos para examinar las tasas de éxito del sondaje por grupo de edad. 3) A los 0–6 meses, la tasa general fue del 90.67% (95.42% bajo anestesia general, 88.82% bajo anestesia local), a los 6–12 meses del 85.18%, a los 12–24 meses del 82.34%, y a >48 meses disminuyó al 63.47%. La certeza de la evidencia se consideró baja para todos los subgrupos.
Un metanálisis de 4 ECA (423 pacientes) de Farat et al. (2021) no encontró diferencias significativas en las tasas de resolución entre el sondaje temprano y tardío (RR 1.00; p=0.99). 2) Por otro lado, el estudio PEDIG mostró que el sondaje temprano era más rentable ($562 vs $701).
Se está considerando la realización asistida por endoscopia en lugar del sondaje ciego convencional. 1) El uso de un endoscopio lagrimal permite la visualización directa del sitio de obstrucción, lo que podría reducir el riesgo de lesión iatrogénica y mejorar las tasas de éxito. Las instalaciones capaces de realizar este procedimiento en niños son actualmente muy limitadas, y su futura difusión es un desafío. 4)
Se está investigando la aplicación de mitomicina C en el sitio de anastomosis para mejorar la tasa de éxito de la DCR endoscópica. 1) Se espera que prevenga la formación de granulación y la obstrucción cicatricial, pero la seguridad a largo plazo requiere una mayor acumulación de datos.
