La obstrucción congénita del conducto nasolagrimal (CNLDO) es una condición en la que la abertura caudal del conducto nasolagrimal no se abre congénitamente hacia el meato nasal inferior. Ocurre en el 6-20% de los recién nacidos y es la enfermedad lagrimal más frecuente en niños. 1)
En la parte inferior del conducto nasolagrimal, alrededor de la semana 13 de gestación se observa una membrana formada por la fusión del epitelio del conducto nasolagrimal y la mucosa nasal. Esta membrana desaparece alrededor de la semana 32 de gestación, permitiendo que el conducto nasolagrimal se abra a la cavidad nasal, pero aún persiste en aproximadamente el 20% de los casos en la semana 38, justo antes del nacimiento. La persistencia de esta membrana se denomina obstrucción congénita del conducto nasolagrimal. Esta membrana suele desaparecer espontáneamente después del nacimiento, y el conducto nasolagrimal se abre de forma natural con frecuencia, por lo que se considera que el conducto lagrimal del recién nacido está en desarrollo.
Aproximadamente el 80% de los casos son unilaterales, y no se han identificado diferencias de género ni una predisposición genética clara. 1)
La tasa de curación espontánea es alta: alrededor del 60% se resuelve antes de los 3 meses de edad y aproximadamente el 90% antes de los 12 meses. Estudios prospectivos reportan una tasa de curación espontánea del 96% antes de los 12 meses 4). Se estima que la tasa de curación espontánea dentro del primer año de vida es del 89 al 96% 1).
Alrededor del 90% de los casos se resuelven espontáneamente antes de los 12 meses de edad. La realización adecuada del masaje del saco lagrimal (método de Crigler) puede favorecer la curación 4). Si los síntomas persisten después del año de edad, se considera la intervención con sondaje.
Los síntomas principales son lagrimeo y secreción ocular que aparecen desde las primeras etapas de la vida.
La causa más común de CNLDO es la obstrucción membranosa por retraso en la involución de la válvula de Hasner. Otras causas incluyen obstrucción ósea (estenosis de todo el conducto nasolagrimal o estrechamiento del conducto óseo) e hipoplasia congénita del conducto lagrimal proximal (subdesarrollo del punto lagrimal y del canalículo lagrimal).
Los factores de riesgo de CNLDO son los siguientes:
La distribución de la CNLDO grave incluye: obstrucción completa 35%, agenesia del punto lagrimal 15%, fístula congénita 10% y defectos craneofaciales 5%.1)
En el síndrome de Down, hasta un 30% presenta CNLDO, una frecuencia mayor que en los recién nacidos generales (6-20%)1). Se cree que las anomalías craneofaciales asociadas contribuyen a esto.
El diagnóstico de CNLDO se realiza mediante anamnesis, inspección, palpación, prueba de retención de colorante y prueba de permeabilidad del conducto lagrimal.
Prueba de retención de colorante (FDDT): Humedezca una tira de prueba oftálmica con fluoresceína con solución salina y colóquela en el fondo de saco conjuntival inferior. Espere unos 15 minutos sin frotar los ojos. En una habitación oscura, ilumine la superficie ocular con luz azul; si queda colorante residual, se diagnostica un trastorno del drenaje lagrimal. Si el colorante fluorescente llega a la secreción nasal, indica permeabilidad de la vía lagrimal, descartando la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal4). Se reporta una sensibilidad del 90% y una especificidad del 100%1).
Prueba de permeabilidad del conducto lagrimal: Es útil para el diagnóstico definitivo de la obstrucción lagrimal, pero en niños requiere inmovilización para controlar el movimiento corporal. Es una prueba invasiva que se realiza envolviendo al niño en una toalla y fijando la cabeza4). En la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal, se observa reflujo purulento al irrigar.
Tomografía computarizada (TC): se realiza cuando se sospecha una obstrucción ósea.
| Método de exploración | Características |
|---|---|
| Prueba de retención de colorante (FDDT) | Sensibilidad 90%, especificidad 100% |
| Lavado de conducto lagrimal | Confirmación de obstrucción. Invasivo. En niños requiere inmovilización |
| TC | Evaluación de obstrucción ósea |
Es necesario diferenciar de las siguientes enfermedades. 4)
Es una técnica en la que se coloca un dedo sobre el saco lagrimal y se aplica presión hacia la parte inferior del conducto nasolagrimal, evitando que el contenido del saco salga por el punto lagrimal. Se realiza de 5 a 10 veces por serie, 2 a 4 series al día. El masaje simple (solo presionar ligeramente el saco lagrimal) no mejora la tasa de curación. 4)
El masaje del saco lagrimal se recomienda débilmente con un nivel de evidencia C. 4)
Resultados de los principales ECA:
Los datos existentes reportan una tasa de éxito superior al 85%. 1) No hay informes claros de efectos adversos, pero se ha reportado un caso de ruptura del saco lagrimal que resultó en celulitis debido al masaje. Puede ser difícil para los cuidadores realizarlo correctamente.
Cuando hay mucha secreción ocular, a veces se usa tosufloxacino al 0.3%. El colirio antibiótico se recomienda débilmente con un nivel de evidencia C, pero hay consideraciones importantes. 4)
Las indicaciones del sondaje según la edad en meses son las siguientes:
En casos unilaterales, se sugiere débilmente (evidencia de fuerza C) realizar el sondaje bajo anestesia local alrededor de los 6 a 9 meses de edad. En casos bilaterales, no hay evidencia suficiente para establecer una recomendación4).
Resultados del PEDIG RCT: En 163 casos unilaterales, grupo de sondaje inmediato 92% (69 de 75 ojos) vs. grupo de sondaje diferido 82% (58 de 71 ojos). Sin diferencia significativa. La tasa de curación espontánea durante el período de espera fue del 66% (44 de 67 ojos).4)
Tasa de éxito del sondaje por edad (metaanálisis, 17 estudios, 7110 ojos):3)
| Edad | Tasa de éxito |
|---|---|
| 0 a 6 meses | 90.67% |
| 6 a 12 meses | 85.18% |
| 12 a 24 meses | 82.34% |
| 24 a 48 meses | 85.33% |
| Más de 48 meses | 63.47% |
Técnica de sondaje: Se realiza con anestesia tópica (lidocaína). Se envuelve al niño firmemente en una toalla grande, y una enfermera con fuerza se sienta a horcajadas sobre él, fijando los hombros, la mandíbula y la cabeza (sin presionar demasiado la cabeza). Es ventajoso insertar la sonda a través del canalículo lagrimal superior, ya que no hay resistencia antes del saco lagrimal (como la ampolla o una curvatura pronunciada) y es menos probable dañar el canalículo. Dentro del conducto nasolagrimal, la sonda avanza sin resistencia hasta la obstrucción distal; la resistencia al perforar la obstrucción varía desde una leve resistencia membranosa hasta una resistencia relativamente firme. Después del procedimiento, se prescriben gotas antibióticas y antibióticos orales. Es una cirugía contaminada y, en raras ocasiones, puede provocar infecciones sistémicas como sepsis, por lo que se debe prestar especial atención a la fiebre el día del procedimiento.
Complicaciones del sondaje: Se observa sangrado retrógrado desde el punto lagrimal en aproximadamente el 20% de los casos durante el sondaje4). Como complicaciones raras se han reportado bacteriemia, meningitis, artritis de cadera y endocarditis1).
El endoscopio lagrimal es una técnica que permite visualizar la luz del conducto lagrimal y abrir la obstrucción bajo visión directa. Se recomienda débilmente su realización con un nivel de evidencia C4).
No se recomienda repetir el sondaje ciego. Se sugiere débilmente no realizarlo con una fuerza de evidencia C4).
La tasa de curación del sondaje ciego repetido varía ampliamente: 53% y 25% en estudios prospectivos, 61-85.7% en retrospectivos. En la cohorte prospectiva de Honavar, disminuyó del 73.3% inicial al 25.0% en el segundo intento. 4)
Intubación del conducto lagrimal vs. sondaje ciego repetido: 92% en el grupo de intubación vs. 67% en el grupo de resondaje (estudio retrospectivo, diferencia significativa). La tasa de curación con intubación (colocación de stent) es del 75-100% en 7 estudios4).
Intubación del conducto lagrimal (colocación de stent): Principalmente indicada en casos de sondaje fallido. La tasa de éxito de la primera colocación es del 90-96%, y después de un sondaje fallido es de aproximadamente el 84%1). En Japón, el tubo tipo nunchaku es el más común, con una forma diferente al tubo Crawford utilizado en el extranjero. Las complicaciones del tubo (la más frecuente es la extrusión o autoextracción) se reportan en un 0-31% de los casos4).
Dilatación con balón: Se reportan tasas de éxito del 53-95%, pero no se ha demostrado una clara superioridad sobre el sondaje.
La DCR es la cirugía radical para la obstrucción del conducto nasolagrimal. Está indicada cuando los tratamientos anteriores no son efectivos o en casos de obstrucción ósea. Dado que implica invasión del periostio, se recomienda realizarla después de los 15 años, cuando se completa el crecimiento facial, aunque en casos graves puede ser necesaria una cirugía temprana.
La tasa de éxito de la DCR externa es del 96%, y de la DCR endoscópica del 82-94%1). El abordaje endonasal tiene la ventaja de no dejar cicatrices faciales y requerir menos resección ósea, pero requiere una técnica experta. Se coloca un stent durante 8-12 semanas después de la cirugía.
Tratamiento conservador
Masaje del saco lagrimal (método de Crigler): 5-10 veces por serie, 2-4 series al día. 4)
Colirio antibiótico: Usar solo cuando sea necesario. Tener en cuenta el riesgo de resistencia bacteriana. 4)
Indicación: Primera opción hasta los 6 meses de edad.
Sondaje
Momento: Para casos unilaterales, se sugiere alrededor de los 6 a 9 meses de edad. 4)
Técnica: Perforación de la membrana con una bujía a través del canalículo lagrimal superior.
Tasa de éxito: 63-91% según la edad. 3)
Endoscopia, tubo y DCR
Endoscopia lagrimal: 92.3-100% con tipo curvo 4). Se considera en casos fallidos.
Tubo lagrimal: Inserción de tubo 75-100%. 4)
DCR: Cirugía radical. Vía externa 96%. 1)
En casos unilaterales, se sugiere débilmente realizar el sondaje bajo anestesia local alrededor de los 6 a 9 meses de edad 4). Para casos bilaterales, la evidencia es limitada. En el ensayo clínico aleatorizado PEDIG, no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de sondaje inmediato y el grupo de sondaje diferido. Considerando la posibilidad de curación espontánea, también es una opción priorizar el tratamiento conservador hasta los 12 meses de edad.
No se recomienda repetir el sondaje ciego. Se propone el sondaje con endoscopio lagrimal (92.3-100% de éxito con sonda curva) o la intubación del conducto lagrimal (75-100%) 4). Si estos no son efectivos, se considera la dacriocistorrinostomía (DCR) como tratamiento curativo.
Se recomienda el método de Crigler. Con un dedo limpio sobre el saco lagrimal (en la parte interna del canto medial, cerca de la raíz nasal), aplique presión hacia el extremo inferior del conducto nasolagrimal (hacia los pies) para evitar el reflujo del contenido del saco hacia el ojo. Realice de 5 a 10 compresiones por serie, 2 a 4 series al día 4). Un simple masaje ligero sobre el saco lagrimal es menos efectivo. Si la piel se enrojece o duele, suspenda y consulte al médico.
El desarrollo de la vía lagrimal comienza entre las semanas 3 y 5 de gestación. Se forma un surco lagrimal a partir del ectodermo superficial, y la canalización progresa alrededor del tercer mes de gestación 1). La porción más distal del conducto nasolagrimal (válvula de Hasner) se abre al final, completándose generalmente hacia el octavo mes de gestación.
En la semana 13 de gestación se observa una membrana de fusión entre el epitelio del conducto nasolagrimal y la mucosa nasal. Alrededor de la semana 32, esta membrana desaparece y el conducto nasolagrimal se abre a la cavidad nasal, pero incluso en la semana 38 (justo antes del nacimiento) persiste en aproximadamente un 20% de los casos. La persistencia de esta membrana constituye la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal, que a menudo se resuelve espontáneamente después del nacimiento, por lo que se considera que la vía lagrimal del recién nacido está en desarrollo.
La anatomía de la vía lagrimal es la siguiente:
Sitio de obstrucción y tipo de enfermedad:
Es una condición relativamente rara en la que la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal provoca dacriocistitis aguda. Se trata con gotas oftálmicas y antibióticos orales, y en casos graves, con antibióticos intravenosos para reducir la inflamación. Después de la reducción de la inflamación, se debe realizar un sondaje rápidamente debido al riesgo de recurrencia, auto-perforación cutánea o celulitis. Los patógenos más comunes son Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae.
Es una anomalía congénita relativamente rara caracterizada por una protuberancia tumoral de color azul oscuro en la parte inferior interna del canto interno. Puede complicarse con dacriocistitis y celulitis. En casos con quistes nasales grandes o bilaterales, puede causar dificultad respiratoria.
En cuanto al dacriocele congénito, se han reportado los siguientes datos epidemiológicos, historia natural y resultados del tratamiento 4).
No hay evidencia suficiente para determinar si la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal es un factor de ambliopía, pero se recomienda realizar exámenes de función visual generales dentro de lo posible 4). En un informe japonés, se encontraron anomalías refractivas que implican riesgo de ambliopía en el 13% de 94 casos de obstrucción congénita unilateral del conducto nasolagrimal. También hay informes de que aproximadamente el 5% presenta ambliopía 1).
Sultanbayeva et al. (2025) realizaron un metaanálisis de 17 estudios y 7110 ojos para examinar la tasa de éxito del sondaje por grupos de edad 3). En el grupo de 0 a 6 meses, la tasa general fue del 90.67% (95.42% bajo anestesia general, 88.82% con anestesia local); de 6 a 12 meses, 85.18%; de 12 a 24 meses, 82.34%; y en mayores de 48 meses, disminuyó al 63.47%. La certeza de la evidencia se consideró baja en todos los subgrupos.
Farat et al. (2021) realizaron un metaanálisis de 4 ECA (423 pacientes) y no encontraron diferencias significativas en la tasa de resolución entre el sondaje temprano y tardío (RR 1.00; p=0.99) 2). Por otro lado, el estudio PEDIG mostró que el sondaje temprano era más rentable (562 USD vs. 701 USD).
En comparación con el sondaje ciego convencional, se está considerando la realización bajo asistencia endoscópica 1). El uso del endoscopio lagrimal permite la observación directa del sitio de obstrucción, lo que se espera que reduzca el riesgo de lesiones iatrogénicas y mejore la tasa de éxito. Actualmente, las instalaciones que pueden utilizarlo en niños son extremadamente limitadas, y su difusión futura es un desafío 4).
Se está evaluando la aplicación de mitomicina C en la anastomosis para mejorar la tasa de éxito de la DCR endoscópica 1). Se espera un efecto preventivo contra la formación de granulomas y la obstrucción cicatricial, pero se necesitan más datos sobre la seguridad a largo plazo.
