Hallazgos de celulitis preseptal
Proptosis: Ausente
Movimiento ocular: Normal (sin dolor al movimiento)
Agudeza visual: Normal
RAPD: Negativo
TC: Solo hinchazón de tejidos blandos preseptales
Celulitis Preseptal (Preseptal Cellulitis)
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es la celulitis preseptal?
Sección titulada «1. ¿Qué es la celulitis preseptal?»La celulitis preseptal es una inflamación infecciosa aguda de los párpados y tejidos blandos periorbitarios anteriores al tabique orbitario. El tabique orbitario es una membrana fibrosa que se extiende desde las placas tarsales hasta el borde orbitario, actuando como una barrera que impide físicamente la propagación de la infección hacia la órbita.
Corresponde al grado I de Chandler (1970) en la clasificación de gravedad de las infecciones orbitarias, y se clasifica como Grupo 1 (inflamación preseptal o periorbitaria) en la clasificación de Chan. La infección de los tejidos blandos posteriores al tabique orbitario es la celulitis orbitaria (Grupo 2 o superior), que se distingue claramente de esta entidad.
En comparación con la celulitis orbitaria, es más frecuente y generalmente más leve. La sinusitis (especialmente la etmoiditis), el traumatismo palpebral, las picaduras de insectos y las infecciones cutáneas faciales son los principales desencadenantes, y es una enfermedad que ocurre comúnmente en niños. En adultos, también puede desarrollarse después de infecciones dentales o traumatismos.
Q
¿Cómo se diferencia la celulitis preseptal de la celulitis orbitaria?
A
La celulitis preseptal no presenta proptosis, oftalmoplejía ni pérdida de visión. Si aparece alguno de estos hallazgos, se debe sospechar progresión a celulitis orbitaria (grado II de Chandler o superior) y realizar una TC para evaluación. La verificación de los movimientos oculares, la prueba de RAPD y la medición de la agudeza visual son elementos de examen esenciales para el diagnóstico diferencial.
2. Principales síntomas y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Principales síntomas y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»- Enrojecimiento, hinchazón y calor del párpado: Son los síntomas más característicos y suelen aparecer y empeorar rápidamente. La hinchazón severa puede dificultar la apertura del ojo.
- Dolor: Los pacientes a menudo se quejan de dolor alrededor de la órbita. El dolor con el movimiento ocular generalmente está ausente.
- Fiebre: Aparece como una reacción inflamatoria sistémica. La fiebre alta puede indicar enfermedad moderada a grave.
Hallazgos clínicos importantes para el diagnóstico diferencial con celulitis orbitaria
Sección titulada «Hallazgos clínicos importantes para el diagnóstico diferencial con celulitis orbitaria»En la celulitis preseptal, los siguientes hallazgos están “ausentes”, lo que ayuda a diferenciarla de la celulitis orbitaria.
| Hallazgo | Celulitis preseptal | Celulitis orbitaria |
|---|---|---|
| Proptosis | Ausente | Presente |
| Oftalmoplejía | Ausente | Presente |
| Dolor ocular (dolor con el movimiento ocular) | Ninguno (generalmente) | Presente |
| Disminución de la agudeza visual | Ninguna | Puede estar presente |
| RAPD (defecto pupilar aferente relativo) | Negativo | Puede ser positivo |
| Hallazgos en TC | Solo hinchazón de tejidos blandos preseptales | Inflamación/absceso intraorbitario |
Haddad EL, Tarabichi M. Diagnosing and treating preseptal cellulitis in pediatric patients after a minor trauma. Cureus. 2024;16(12):e74211. Figure 2. DOI: 10.7759/cureus.74211. License: CC BY 4.0.
Celulitis preseptal en un niño con enrojecimiento e hinchazón intensos que cierran todo el párpado derecho y secreción purulenta desde la línea de sutura (antes de iniciar antibióticos intravenosos). Sin proptosis ni desviación respecto al ojo contralateral. Corresponde a los hallazgos diferenciales de la celulitis palpebral sin proptosis ni trastorno de la motilidad discutidos en la sección “Principales síntomas y hallazgos clínicos”.
Hallazgos de celulitis orbitaria
Proptosis: Presente
Movimiento ocular: Alterado (dolor al movimiento)
Agudeza visual: Puede estar disminuida
RAPD: Puede ser positivo
TC: Inflamación intraorbitaria o formación de absceso
Signos de alerta que indican progresión a celulitis orbitaria
Sección titulada «Signos de alerta que indican progresión a celulitis orbitaria»Si durante el tratamiento aparece alguno de los siguientes hallazgos, sospeche inmediatamente la progresión a celulitis orbitaria (Grupo 2 o superior) y repita la TC. 1)
- Aparición de proptosis
- Aparición de alteración del movimiento ocular
- Disminución de la agudeza visual
- Falta de mejoría dentro de las 24 a 48 horas posteriores al inicio del tratamiento
- Empeoramiento del dolor de cabeza o alteración de la conciencia (sugiere complicaciones intracraneales)
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»Vías de infección
Sección titulada «Vías de infección»La celulitis preseptal puede desarrollarse a través de varias vías.
- Propagación desde sinusitis (sinusitis etmoidal): La vía más común en niños. El seno etmoidal está adyacente a la pared medial de la órbita (lámina papirácea), y hay venas sin válvulas que corren entre los senos paranasales y la órbita. Esto permite que la infección se propague fácilmente a los tejidos blandos periorbitarios. 2) En los niños, los senos paranasales son inmaduros y el hueso es delgado, lo que facilita la propagación de la infección.
- Traumatismo palpebral o facial: Abrasiones, picaduras de insectos, mordeduras de animales, etc., donde se rompe la barrera cutánea y entran bacterias de la flora normal. La piel del párpado es delgada, e incluso lesiones menores pueden ser el punto de inicio de una infección.
- Propagación desde infecciones cutáneas faciales: Extensión directa de impétigo, celulitis cutánea, etc.
- Infección secundaria de orzuelo o chalazión: La inflamación palpebral puede progresar a una infección del tejido blando preseptal.
- Infección odontogénica: Una infección dental del maxilar superior puede ascender y causar celulitis preseptal (más común en adultos).
Organismos causantes
Sección titulada «Organismos causantes»- Staphylococcus aureus: El organismo causante más común, a menudo involucrado en infecciones por traumatismos cutáneos o picaduras de insectos.
- Streptococcus (grupos A y B): Puede propagarse desde infecciones faríngeas o cutáneas.
- Haemophilus influenzae: Antes de la vacuna Hib, era una causa principal en niños, pero su incidencia ha disminuido drásticamente después de la vacunación. Los niños no vacunados aún pueden desarrollar la infección.
- SARM (Staphylococcus aureus resistente a meticilina): Dependiendo de la sensibilidad local y del centro, puede ser necesario considerarlo en el tratamiento empírico.
- Bacterias anaerobias: Pueden estar implicadas en casos de infección dental o sinusitis.
Factores de riesgo
Sección titulada «Factores de riesgo»- Niños (especialmente menores de 10 años)
- Antecedentes o complicación de sinusitis (especialmente sinusitis etmoidal)
- Traumatismo palpebral o facial (picaduras de insectos, abrasiones, mordeduras de animales)
- Infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior
- Estado de inmunodepresión (infección por VIH, uso de esteroides, neoplasias malignas, etc.)
- No vacunado (vacuna Hib)
Q
¿Puede una picadura de insecto causar celulitis preseptal?
A
Las picaduras de insectos en el párpado o la cara pueden causar celulitis preseptal. Las bacterias de la piel (Staphylococcus aureus, Streptococcus, etc.) ingresan a través de la picadura y establecen la infección. Si después de una picadura de insecto el enrojecimiento y la hinchazón del párpado se extienden rápidamente y se acompañan de fiebre, se debe sospechar la progresión a celulitis y buscar atención médica.
4. Diagnóstico y métodos de exploración
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de exploración»Diagnóstico clínico
Sección titulada «Diagnóstico clínico»El diagnóstico de celulitis preseptal se basa principalmente en los hallazgos clínicos. La exploración verifica sistemáticamente lo siguiente:
- Presencia de proptosis (mediante exoftalmómetro de Hertel o inspección visual)
- Presencia de restricción de la motilidad ocular o dolor con el movimiento ocular
- Prueba de agudeza visual (mejor agudeza visual corregida)
- Reflejo pupilar (evaluación de RAPD: defecto pupilar aferente relativo)
- Medición de la presión intraocular
Si no se observan proptosis, restricción de la motilidad ocular, pérdida de visión ni RAPD positivo, es posible la diferenciación clínica de la celulitis orbitaria.
Estudios de imagen
Sección titulada «Estudios de imagen»La TC (órbita y senos paranasales) es la principal herramienta diagnóstica. Se prefiere la TC con contraste para evaluar la extensión de la inflamación anterior y posterior al tabique y la presencia de sinusitis.
- Hallazgos de celulitis preseptal: Solo hinchazón de tejidos blandos anterior al tabique. Sin inflamación intraorbitaria ni formación de abscesos.
- Hallazgos de progresión a celulitis orbitaria: Infiltración inflamatoria intraorbitaria, absceso subperióstico o formación de absceso orbitario.
- Hallazgos sinusales: Observar engrosamiento mucoso u opacificación de las cavidades sinusales (especialmente el seno etmoidal). La confirmación de sinusitis afecta directamente la estrategia de tratamiento (necesidad de consulta con otorrinolaringología).
En casos leves con baja sospecha de sinusitis y un desencadenante claro como traumatismo o picadura de insecto, se puede considerar el diagnóstico clínico e iniciar tratamiento antibiótico, realizando TC si no hay mejoría en 48 horas.
Análisis de sangre y cultivos
Sección titulada «Análisis de sangre y cultivos»| Prueba | Propósito |
|---|---|
| Análisis de sangre (PCR, leucocitos) | Evaluación del grado de inflamación e indicador de seguimiento |
| Hemocultivo | Descartar bacteriemia (fiebre alta, casos graves) |
| Cultivo nasal y de herida | Identificación del agente causal y sensibilidad antibiótica (si es posible) |
Diagnóstico diferencial
Sección titulada «Diagnóstico diferencial»| Enfermedad diferencial | Puntos clave de diferenciación |
|---|---|
| Celulitis orbitaria | Proptosis, limitación de movimientos, disminución de la visión → confirmar con TC |
| Orzuelo | Masa palpebral localizada, sin fiebre, curso limitado |
| Edema palpebral alérgico | Sin enrojecimiento, sin fiebre, resolución rápida, recurrente |
| Tumor orbitario | Curso crónico, masa en imagen, sin respuesta a antibióticos |
| Dacrioadenitis | Localizado en párpado superior lateral, dolor a la palpación, frecuente tras resfriado en tipo crónico |
| Dermatitis de contacto | Antecedentes de uso de colirios o cosméticos, no infeccioso, sin fiebre |
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Estratificación de la estrategia de tratamiento
Sección titulada «Estratificación de la estrategia de tratamiento»El tratamiento de la celulitis preseptal se estratifica en manejo ambulatorio y hospitalario según la gravedad.
Criterios para manejo ambulatorio
Estado general: Bueno, sin fiebre alta (menos de 38°C)
Grado de hinchazón: Limitado a hinchazón palpebral localizada
Edad: Niños mayores a adultos (niños mayores de 1 año y adultos)
Seguimiento: Capaz de regresar para reevaluación en 24-48 horas
Otros: Sin inmunodeficiencia, buena adherencia a la medicación oral
Criterios para hospitalización
Estado general: Fiebre alta (≥38.5°C) · Mal estado general
Grado de hinchazón: Hinchazón extensa · Progresión rápida
Edad: Lactantes (especialmente menores de 1 año)
Mejoría insuficiente: Sin mejoría en 24–48 horas tras iniciar tratamiento ambulatorio
Otros: Inmunocomprometido · Dificultad para tomar medicación oral · Presencia de complicaciones
Terapia antibiótica
Sección titulada «Terapia antibiótica»Casos leves/Manejo ambulatorio (antibióticos orales)
| Fármaco | Posología | Indicación |
|---|---|---|
| Cefdinir (Cefzon®) 100 mg | 3 veces al día por vía oral (Niños: 9 mg/kg/día dividido en 3 dosis) | Casos leves/Manejo ambulatorio |
| Amoxicilina/Ácido clavulánico (Augmentin®) 250 mg | 3 veces al día por vía oral | Casos leves/Manejo ambulatorio (alternativa) |
| Clindamicina | Niños: 10 mg/kg/dosis, 3 veces al día, oral | Casos de alergia a la penicilina |
Casos moderados a graves / Manejo hospitalario (antibióticos intravenosos)
| Fármaco | Posología | Indicación |
|---|---|---|
| Ceftriaxona | 50–100 mg/kg/día, IV | Moderado a grave / Hospitalización |
| Vancomicina | IV (si se considera MRSA, ajuste de dosis según peso) | Sospecha de MRSA / Casos graves |
| Ampicilina/Sulbactam | IV | Cuando se necesita cobertura para anaerobios |
En áreas endémicas de MRSA o en casos que no responden al tratamiento ambulatorio, considere cambiar a una cobertura de amplio espectro que incluya vancomicina.
Colaboración con Otorrinolaringología
Sección titulada «Colaboración con Otorrinolaringología»Si se confirma sinusitis (especialmente etmoiditis), es necesario el tratamiento otorrinolaringológico. En adultos, a menudo se requiere tratamiento otorrinolaringológico para la sinusitis. Si el tratamiento médico no mejora, considere la cirugía endoscópica funcional de senos paranasales (FESS) en colaboración con un otorrinolaringólogo.
Seguimiento (Punto más importante)
Sección titulada «Seguimiento (Punto más importante)»La reevaluación dentro de las 24 a 48 horas posteriores al inicio del tratamiento es obligatoria. Verifique los siguientes puntos:
- Mejoría de la hinchazón y enrojecimiento del párpado
- Aparición de proptosis u oftalmoplejía (progresión a celulitis orbitaria)
- Presencia de pérdida de visión o defecto pupilar aferente relativo (RAPD)
- Cambios en la fiebre y el estado general
Si la mejoría es insuficiente o hay empeoramiento (aparición nueva de proptosis u oftalmoplejía), sospeche progresión a celulitis orbitaria (Grupo 2 o superior) e inmediatamente repita la TC y pase a manejo hospitalario. 2)
Q
¿Se puede tratar sin hospitalización?
A
Los casos leves con buen estado general, fiebre leve e hinchazón palpebral localizada pueden manejarse de forma ambulatoria con antibióticos orales. Sin embargo, es necesaria una reevaluación dentro de las 24 a 48 horas posteriores al inicio del tratamiento para confirmar la mejoría. Si hay empeoramiento (aparición de proptosis, oftalmoplejía o pérdida de visión), cambie a tratamiento hospitalario.
Q
¿Hay signos a los que deba prestar atención durante el tratamiento?
A
La aparición de proptosis, limitación del movimiento ocular (oftalmoplejía), disminución de la visión, empeoramiento del dolor de cabeza y alteración de la conciencia son signos peligrosos que indican progresión a celulitis orbitaria o una forma más grave. Si ocurren, se requiere reconsulta inmediata, así como una nueva tomografía computarizada y evaluación urgente por un especialista.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de inicio
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismo detallado de inicio»Anatomía y función del tabique orbitario
Sección titulada «Anatomía y función del tabique orbitario»El tabique orbitario (septum orbitale) es una membrana fibrosa que se extiende desde la placa tarsal hasta el arco marginal del borde orbitario, funcionando como una barrera en la parte anterior de la órbita. Esta membrana impide físicamente la propagación de la infección hacia la órbita, por lo que las infecciones preseptales difícilmente se extienden al interior orbitario.
En los niños, el tabique orbitario es delgado e inmaduro, por lo que son más propensos a progresar a celulitis orbitaria en comparación con los adultos. Además, la lámina papirácea, que separa el seno etmoidal de la órbita, también es delgada en los niños, lo que facilita la propagación de la infección desde la sinusitis a la región periorbitaria.
Mecanismo de establecimiento de la infección
Sección titulada «Mecanismo de establecimiento de la infección»- Vía trauma o picadura de insecto: La ruptura de la barrera cutánea permite que los comensales de la piel (Staphylococcus aureus, Streptococcus, etc.) invadan los tejidos blandos del párpado y la región periorbitaria, causando inflamación infecciosa aguda.
- Propagación desde sinusitis: Debido a que el seno etmoidal está adyacente a la pared medial de la órbita, la inflamación e infección de la sinusitis pueden propagarse directamente a los tejidos blandos preseptales. La diseminación hematógena a través de venas sin válvulas también contribuye. 2)
- Extensión desde infección cutánea facial o celulitis circundante: El impétigo o la celulitis facial pueden extenderse a los tejidos blandos periorbitarios.
Mecanismo de progresión a celulitis orbitaria
Sección titulada «Mecanismo de progresión a celulitis orbitaria»Cuando la inflamación se extiende más allá del tabique orbitario hacia la órbita, progresa a celulitis orbitaria (Grupo 2 o superior). En casos con sinusitis, puede ocurrir una progresión rápida desde el seno etmoidal a un absceso subperióstico (Grupo 3) a través de la pared medial de la órbita. 2)
La vía de progresión es escalonada de la siguiente manera:
- Grupo 1 (celulitis preseptal) → Grupo 2 (celulitis orbitaria) → Grupo 3 (absceso subperióstico) → Grupo 4 (absceso orbitario) → Grupo 5 (trombosis del seno cavernoso)
La transición entre etapas puede ocurrir en horas o días, por lo que la reevaluación en 24 a 48 horas es esencial.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras»Criterios de hospitalización y protocolo ambulatorio para la celulitis preseptal pediátrica
Sección titulada «Criterios de hospitalización y protocolo ambulatorio para la celulitis preseptal pediátrica»Para la decisión entre manejo ambulatorio u hospitalario de la celulitis preseptal pediátrica, se está explorando la estratificación basada en edad, respuesta inflamatoria y gravedad de los síntomas. Se espera que el establecimiento de criterios cuantitativos para un manejo seguro solo con antibióticos orales reduzca las hospitalizaciones innecesarias garantizando la seguridad.
Respuesta al MRSA y cambios en los organismos causantes
Sección titulada «Respuesta al MRSA y cambios en los organismos causantes»En el tratamiento empírico de la celulitis preseptal, es importante la selección de antibióticos basada en la frecuencia regional de MRSA y la sensibilidad a los fármacos. Dado que el MRSA hospitalario y el MRSA comunitario difieren en patología y sensibilidad, se requiere una selección de tratamiento empírico basada en la vigilancia local de sensibilidad a los fármacos.
Establecimiento de criterios cuantitativos de diagnóstico diferencial mediante hallazgos de imagen
Sección titulada «Establecimiento de criterios cuantitativos de diagnóstico diferencial mediante hallazgos de imagen»Se está investigando el establecimiento de criterios cuantitativos de diagnóstico diferencial (como grosor y extensión de la tumefacción de tejidos blandos) para la celulitis preseptal y la celulitis orbitaria mediante hallazgos de TC. Se espera que el establecimiento de umbrales objetivos en el diagnóstico por imágenes mejore la precisión del triaje y la estratificación del tratamiento adecuados.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Vanga S, Daniel AR, Gould MB, Ramlatchan SR, Ganti L. A Diagnostic Challenge: Periorbital or Orbital Cellulitis? Cureus. 2023;15(11):e48439. PMID: 38074053. PMCID: PMC10702408. doi:10.7759/cureus.48439.
- Colombe MM, Nabuloho EH, Opondjo FM, et al. Acute ethmoiditis complicated by intraorbital abscess, orbital cellulitis, and cerebral empyema in a 14-year-old girl. Clin Case Rep. 2023;11:e6984. PMID: 36852125. PMCID: PMC9957698. doi:10.1002/ccr3.6984.