Präseptale Zellulitis (Preseptal Cellulitis)

Auf einen Blick: Wichtige Punkte

Das Wichtigste zu dieser Erkrankung

• Die präseptale Zellulitis ist eine akute infektiöse Entzündung der Weichteile der Augenlider und der periorbitalen Region vor dem Septum orbitale.
• Im Gegensatz zur orbitalen Zellulitis (Chandler Grad II oder höher) sind Exophthalmus, Augenbewegungsstörungen und Sehverschlechterung nicht vorhanden – dies ist der Schlüssel zur Differenzialdiagnose.
• Sie tritt vor allem bei Kindern auf; Hauptursachen sind Sinusitis, Lidverletzungen und Insektenstiche.
• Leichte Fälle können ambulant mit oralen Cephalosporinen behandelt werden, mittelschwere bis schwere Fälle erfordern eine stationäre Aufnahme und intravenöse Antibiotika.
• Eine erneute Beurteilung 24–48 Stunden nach Therapiebeginn ist wichtig, um eine Progression zur orbitalen Zellulitis zu erkennen; bei Verschlechterung sollte ein erneutes CT durchgeführt werden.
• Bei angemessener Behandlung bessern sich die meisten Fälle innerhalb weniger Tage und heilen ohne Folgeschäden aus.

1. Was ist eine präseptale Zellulitis?

Die präseptale Zellulitis (preseptal cellulitis) ist eine akute infektiöse Entzündung der Weichteile der Augenlider und der periorbitalen Region vor dem Septum orbitale. Das Septum orbitale ist eine faserige Membran, die vom Tarsus des Augenlids bis zum knöchernen Orbitarand reicht; es dient als Barriere vor der Orbita und verhindert physikalisch die Ausbreitung von Infektionen in die Orbita.

Sie entspricht Grad I der Chandler-Klassifikation (1970) für den Schweregrad orbitaler Infektionen und wird in der Chan-Klassifikation als Gruppe 1 (präseptale oder periorbitale Entzündung) eingestuft. Eine Infektion der orbitalen Weichteile hinter dem Septum orbitale wird als orbitale Zellulitis (Gruppe 2 oder höher) bezeichnet und ist klar von dieser Erkrankung zu unterscheiden.

Sie tritt häufiger auf als die orbitale Zellulitis und verläuft relativ mild. Hauptauslöser sind Sinusitis (insbesondere Ethmoiditis), Lidverletzungen, Insektenstiche und Hautinfektionen im Gesicht. Sie tritt vor allem bei Kindern auf. Bei Erwachsenen kann sie auch nach dentalen Infektionen oder Traumata auftreten.

Q Wie unterscheidet man eine präseptale Zellulitis von einer orbitalen Zellulitis?

A

Die präseptale Zellulitis geht nicht mit Exophthalmus, Augenbewegungsstörungen oder Sehverschlechterung einher. Tritt eines dieser Zeichen auf, ist eine Progression zur orbitalen Zellulitis (Chandler Grad II oder höher) zu vermuten und ein CT zur Beurteilung durchzuführen. Die Überprüfung der Augenbeweglichkeit, der RAPD-Test und die Sehschärfenmessung sind für die Differenzialdiagnose unerlässlich.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

• Rötung, Schwellung und Wärmegefühl der Augenlider: das charakteristischste Symptom, das oft schnell auftritt und sich verschlimmert. Bei starker Schwellung kann das Öffnen der Augen erschwert sein.
• Schmerzen: häufig periorbitale Schmerzen. Schmerzen bei Augenbewegungen treten in der Regel nicht auf.
• Fieber: tritt als systemische Entzündungsreaktion auf. Hohes Fieber kann auf einen mittelschweren bis schweren Verlauf hinweisen.

Wichtige klinische Befunde zur Abgrenzung von der Orbitalphlegmone

Bei der präseptalen Zellulitis ist das Fehlen der folgenden Befunde entscheidend für die Abgrenzung von der Orbitalphlegmone:

Befund	Präseptale Zellulitis	Orbitalphlegmone
Exophthalmus	Nein	Ja
Augenbewegungsstörung	Nein	Ja
Augenschmerz (Schmerz bei Augenbewegungen)	Keine (normalerweise)	Vorhanden
Sehverschlechterung	Keine	Gelegentlich vorhanden
RAPD (relative afferente Pupillenstörung)	Negativ	Möglicherweise positiv
CT-Befund	Nur präseptale Weichteilschwellung	Orbitale Entzündung/Abszess

Präseptale Zellulitis: Pädiatrischer klinischer Fall mit starker Rötung und Schwellung des rechten Augenlids (ohne Exophthalmus)

Haddad EL, Tarabichi M. Diagnosing and treating preseptal cellulitis in pediatric patients after a minor trauma. Cureus. 2024;16(12):e74211. Figure 2. DOI: 10.7759/cureus.74211. License: CC BY 4.0.

Präseptale Zellulitis bei einem Kind mit starker Rötung und Schwellung, die das gesamte rechte Augenlid verschließt, sowie eitrigem Ausfluss aus der Nahtstelle (vor Beginn der intravenösen Antibiotikatherapie). Es besteht kein Exophthalmus oder eine Abweichung zum kontralateralen Auge. Dies entspricht den differenzialdiagnostischen Befunden einer Lidzellulitis ohne Exophthalmus oder Bewegungsstörung, die im Abschnitt „Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelt werden.

Befunde bei präseptaler Zellulitis

Exophthalmus: nein

Augenbeweglichkeit: normal (keine Schmerzen bei Bewegung)

Sehschärfe: normal

RAPD: negativ

CT: nur präseptale Weichteilschwellung

Befunde bei Orbitalphlegmone

Exophthalmus: vorhanden

Augenbeweglichkeit: eingeschränkt (Schmerzen bei Augenbewegung)

Sehschärfe: manchmal vermindert

RAPD: möglicherweise positiv

CT: intraorbitale Entzündung/Abszessbildung

Warnzeichen für einen Übergang in eine Orbitalphlegmone

Wenn während der Behandlung eines der folgenden neuen Zeichen auftritt, ist sofort ein Fortschreiten zur Orbitalphlegmone (Gruppe 2 oder höher) zu vermuten und eine erneute CT durchzuführen. ¹⁾

• Auftreten eines Exophthalmus
• Auftreten einer Augenbewegungsstörung
• Verschlechterung des Sehvermögens
• Keine Besserung innerhalb von 24–48 Stunden nach Behandlungsbeginn
• Zunehmende Kopfschmerzen oder Bewusstseinsveränderung (Hinweis auf intrakranielle Komplikation)

3. Ursachen und Risikofaktoren

Infektionswege

Die präseptale Zellulitis kann auf verschiedenen Wegen entstehen.

• Ausbreitung von einer Sinusitis (Ethmoiditis) : Häufigster Weg bei Kindern. Das Siebbein liegt nahe der inneren Orbitawand (Lamina papyracea), und zwischen Nasennebenhöhlen und Orbita verlaufen klappenlose Venen. Dadurch breitet sich die Infektion leicht auf das periorbitale Weichgewebe aus. ²⁾ Bei Kindern sind die Nasennebenhöhlen unreif und der Knochen dünn, was die Ausbreitung begünstigt.
• Lid- oder Gesichtstrauma : Schürfwunden, Insektenstiche, Tierbisse usw., bei denen die Hautbarriere durchbrochen wird und körpereigene Bakterien eindringen. Die Lidhaut ist dünn, sodass selbst kleine Verletzungen Ausgangspunkt einer Infektion sein können.
• Ausbreitung von einer Gesichtshautinfektion : Impetigo, Hautzellulitis usw., die sich direkt auf das umliegende Gewebe ausdehnen.
• Sekundärinfektion eines Gerstenkorns oder Hagelkorns : Eine Lidrandentzündung kann sich zu einer Entzündung des präseptalen Weichgewebes entwickeln.
• Odontogene Infektion : Eine dentale Infektion des Oberkiefers kann aufsteigen (häufiger bei Erwachsenen).

Erreger

• Staphylococcus aureus : Häufigster Erreger, oft beteiligt bei Infektionen nach Hauttrauma oder Insektenstich.
• Streptokokken (Gruppe A und B) : Können sich von einer Rachen- oder Hautinfektion ausbreiten.
• Haemophilus influenzae : Vor der Hib-Impfung war dies der Haupterreger bei Kindern; nach Einführung der Impfung stark zurückgegangen. Ungeimpfte Kinder können weiterhin erkranken.
• MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) : Abhängig von der lokalen oder Einrichtungs-Empfindlichkeit kann eine Berücksichtigung in der empirischen Therapie erforderlich sein.
• Anaerobier : Können bei dentalen Infektionen oder begleitender Sinusitis beteiligt sein.

Risikofaktoren

• Kinder (insbesondere unter 10 Jahren)
• Vorgeschichte oder Begleiterscheinung einer Sinusitis (insbesondere Ethmoiditis)
• Trauma der Augenlider oder des Gesichts (Insektenstiche, Schürfwunden, Tierbisse)
• Wiederholte Infektionen der oberen Atemwege
• Immunschwächezustand (HIV-Infektion, Steroidgebrauch, bösartige Tumore usw.)
• Nicht geimpft (Hib-Impfstoff)

Prävention und tägliche Pflege

Halten Sie Wunden an den Augenlidern oder im Gesicht (einschließlich Insektenstiche und Schürfwunden) sauber. Bei Anzeichen einer Infektion (Ausbreitung von Rötung, Zunahme der Schwellung, Fieber) suchen Sie umgehend einen Arzt auf. Bei wiederkehrender Sinusitis ist eine HNO-ärztliche Betreuung wichtig. Wenn bei Kindern eine schnelle Schwellung der Augenlider und Fieber auftreten, suchen Sie frühzeitig einen Augenarzt oder Kinderarzt auf.

Q Kann ein Insektenstich eine präseptale Zellulitis verursachen?

A

Insektenstiche an den Augenlidern oder im Gesicht können eine Ursache für eine präseptale Zellulitis sein. Durch die Einstichstelle dringen Hautkeime (Staphylococcus aureus, Streptokokken usw.) ein und verursachen eine Infektion. Wenn sich nach einem Insektenstich Rötung und Schwellung des Augenlids schnell ausbreiten und von Fieber begleitet werden, ist eine Entwicklung zu einer Zellulitis zu vermuten und eine ärztliche Konsultation erforderlich.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Klinische Diagnose

Die Diagnose einer präseptalen Zellulitis basiert hauptsächlich auf klinischen Befunden. Bei der Untersuchung werden systematisch die folgenden Punkte überprüft.

• Vorhandensein von Exophthalmus (mittels Hertel-Exophthalmometer oder Inspektion)
• Vorhandensein von Augenbewegungsstörungen oder Schmerzen bei Augenbewegungen
• Sehschärfeprüfung (beste korrigierte Sehschärfe)
• Pupillenreaktion (Überprüfung auf RAPD: Beurteilung des indirekten Lichtreflexes)
• Augeninnendruckmessung

Wenn weder Exophthalmus, Augenbewegungsstörungen, Sehverschlechterung noch ein positiver RAPD vorliegen, ist eine klinische Abgrenzung zur orbitalen Zellulitis möglich.

Bildgebung

CT (Orbita und Nasennebenhöhlen) ist die wichtigste diagnostische Methode. Eine kontrastmittelverstärkte CT wird bevorzugt, um das Ausmaß der Entzündung vor und hinter dem Septum sowie das Vorliegen einer Sinusitis zu beurteilen.

• Befunde der präseptalen Zellulitis: Nur Schwellung des Weichgewebes vor dem Septum. Keine intraorbitale Entzündung oder Abszessbildung.
• Befunde einer Progression zur orbitalen Zellulitis: Intraorbitale entzündliche Infiltration, subperiostaler Abszess oder orbitaler Abszess.
• Nasennebenhöhlenbefunde: Verdickung der Schleimhaut, Trübung der Höhlen (insbesondere des Siebbeins). Die Bestätigung einer begleitenden Sinusitis hat direkten Einfluss auf die Therapiestrategie (Notwendigkeit einer HNO-Kooperation).

Bei leichten Fällen mit geringer Beteiligung der Nasennebenhöhlen und eindeutigem Auslöser (Trauma, Insektenstich) kann die Antibiotikatherapie aufgrund der klinischen Diagnose begonnen werden; eine CT wird durchgeführt, wenn sich der Zustand innerhalb von 48 Stunden nicht bessert.

Blut- und Kulturuntersuchungen

Untersuchung	Ziel
Blutuntersuchung (CRP, Leukozyten)	Beurteilung des Entzündungsgrades und Verlaufskontrolle
Blutkultur	Ausschluss einer Bakteriämie (bei hohem Fieber/schweren Fällen)
Nasen- und Wundabstrichkultur	Erregeridentifikation und Antibiotika-Empfindlichkeitstest (falls möglich)

Differenzialdiagnose

Differenzialerkrankung	Differenzialpunkt
Orbitaphlegmone	Exophthalmus, Bewegungsstörung, Sehverschlechterung → CT-Bestätigung
Gerstenkorn	Lidbegrenzter Knoten, kein Fieber, lokalisierter Verlauf
Allergisches Lidödem	Keine Rötung, kein Fieber, schnelle Rückbildung, rezidivierend
Orbitatumor	Chronischer Verlauf, Tumornachweis in der Bildgebung, Antibiotika unwirksam
Dakryoadenitis	Auf den äußeren Teil des Oberlids begrenzt, Druckschmerz, bei chronischer Form häufig nach Erkältung
Kontaktdermatitis	Anwendung von Augentropfen, Kosmetika etc., nicht infektiös, kein Fieber

5. Standardbehandlung

Stratifizierung der Behandlungsstrategie

Die Behandlung der präseptalen Zellulitis wird je nach Schweregrad in ambulante und stationäre Behandlung stratifiziert.

Bedingungen für die ambulante Behandlung

Allgemeinzustand: gut, kein hohes Fieber (< 38 °C)

Schwellungsgrad: auf lokalisierte Lidödeme beschränkt

Alter: älteres Kind bis Erwachsener (Kinder über 1 Jahr und Erwachsene)

Nachsorge: Wiedervorstellung innerhalb von 24–48 Stunden sicher möglich

Sonstiges: keine Immunschwäche, gute orale Compliance

Bedingungen für einen Krankenhausaufenthalt

Allgemeinzustand : hohes Fieber (≥38,5 °C) · schlechter Allgemeinzustand

Schwellungsgrad : ausgedehnte Schwellung · schnelles Fortschreiten

Alter : Säuglinge (insbesondere <1 Jahr)

Unzureichende Besserung : keine Besserung 24–48 Stunden nach Beginn der ambulanten Behandlung

Sonstiges : Immunschwäche · Schwierigkeiten bei oraler Einnahme · Vorliegen von Komplikationen

Antibiotikatherapie

Leichte Fälle · ambulante Behandlung (orale Antibiotika)

Medikament	Dosierung	Indikation
Cefdinir (Cefzon®) 100 mg	3-mal täglich oral (Kinder: 9 mg/kg/Tag in 3 Dosen)	Leichte Fälle · ambulante Behandlung
Amoxicillin/Clavulansäure (Augmentin®) 250 mg	3-mal täglich oral	Leichte Fälle · ambulante Behandlung (Alternative)
Clindamycin	Kinder: 10 mg/kg/Dosis, 3-mal täglich, oral	Penicillinallergie

Mittelschwere bis schwere Fälle und stationäre Behandlung (intravenöse Antibiotika)

Medikament	Dosierung	Indikation
Ceftriaxon	50–100 mg/kg/Tag, i.v.	Mittelschwere bis schwere Fälle, stationär
Vancomycin	i.v. (bei MRSA-Verdacht, gewichtsadaptierte Dosierung)	MRSA-Verdacht, schwere Fälle
Ampicillin/Sulbactam	i.v.	Wenn eine Abdeckung von Anaerobiern erforderlich ist

In MRSA-Endemiegebieten oder bei fehlendem Ansprechen auf die ambulante Therapie sollte ein Wechsel zu einer breiten Abdeckung einschließlich Vancomycin erwogen werden.

Zusammenarbeit mit der HNO

Wird eine Komplikation einer Sinusitis (insbesondere Ethmoiditis) bestätigt, ist eine HNO-Behandlung erforderlich. Bei Erwachsenen ist häufig eine HNO-Behandlung der Sinusitis notwendig. Bei fehlender Besserung unter medikamentöser Therapie sollte in Zusammenarbeit mit der HNO eine funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenoperation (FESS) erwogen werden.

Verlaufskontrolle (wichtigster Punkt)

Eine Neubeurteilung 24–48 Stunden nach Therapiebeginn ist obligatorisch. Folgende Punkte sind zu überprüfen:

• Rückgang der Schwellung und Rötung der Augenlider
• Auftreten von Exophthalmus oder Augenbewegungsstörungen (Fortschreiten zur Orbitalphlegmone)
• Vorhandensein von Sehverschlechterung oder RAPD
• Verlauf von Fieber und Allgemeinzustand

Bei unzureichender Besserung oder Verschlechterung (neu auftretender Exophthalmus oder Augenbewegungsstörungen) ist ein Fortschreiten zur Orbitalphlegmone (Gruppe 2 oder höher) zu vermuten und umgehend eine erneute CT und die Verlegung in stationäre Behandlung durchzuführen. ²⁾

Behandlungshinweise

Wenn innerhalb von 24–48 Stunden nach Therapiebeginn keine Besserung eintritt, ist ein Fortschreiten zur Orbitalphlegmone zu vermuten und eine erneute CT durchzuführen. Neu auftretender Exophthalmus, Augenbewegungsstörungen oder Sehverschlechterung deuten auf einen Übergang zu Gruppe 2 oder höher hin, was eine stationäre Aufnahme, Umstellung auf intravenöse Antibiotika und Prüfung eines chirurgischen Eingriffs erfordert. Bei Kindern können die Symptome vage sein, daher ist die Anleitung der Eltern zur Verlaufskontrolle wichtig.

Q Kann ich ohne Krankenhausaufenthalt behandelt werden?

A

Leichte Fälle mit gutem Allgemeinzustand, geringem Fieber und begrenzter Lidschwellung können ambulant mit oralen Antibiotika behandelt werden. Allerdings ist eine erneute Vorstellung 24–48 Stunden nach Therapiebeginn zur Bestätigung der Besserung erforderlich. Bei Verschlechterung (Auftreten von Exophthalmus, Augenbewegungsstörungen oder Sehverschlechterung) ist auf eine stationäre Behandlung umzustellen.

Q Gibt es Anzeichen, auf die ich während der Behandlung achten sollte?

A

Das Auftreten von Exophthalmus, Bewegungseinschränkungen der Augen (Augenmotilitätsstörungen), Sehverschlechterung, Zunahme von Kopfschmerzen und Bewusstseinsveränderungen sind gefährliche Anzeichen, die auf eine Orbitalphlegmone oder eine schwerere Form hindeuten. Treten diese auf, ist eine sofortige erneute Vorstellung erforderlich, mit erneuter CT-Untersuchung und notfallmäßiger Beurteilung durch einen Spezialisten.

6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen

Anatomie und Funktion des Septum orbitale

Das Septum orbitale ist eine faserige Membran, die von der Lidplatte (Tarsus) zum Orbitarand (Arcus marginalis) zieht und als Barriere vor der Orbita fungiert. Diese Membran verhindert physikalisch die Ausbreitung von Infektionen in die Orbita, sodass präseptale Infektionen nur schwer in die Orbita eindringen können.

Bei Kindern ist das Septum orbitale dünn und unreif, daher ist die Wahrscheinlichkeit einer Entwicklung zur Orbitalphlegmone höher als bei Erwachsenen. Auch die Lamina papyracea, die das Siebbein von der Orbita trennt, ist bei Kindern dünn, sodass sich Infektionen von der Sinusitis leicht in die periorbitale Region ausbreiten können.

Mechanismen der Infektionsentstehung

1. Über Trauma oder Insektenstich: Durch die Verletzung der Hautbarriere dringen Hautkeime (Staphylococcus aureus, Streptokokken usw.) in die Weichteile der Lider und der Periorbitalregion ein und verursachen eine akute infektiöse Entzündung.
2. Ausbreitung von einer Sinusitis: Da das Siebbein nahe an der inneren Orbitawand liegt, breitet sich die Entzündung und Infektion der Sinusitis direkt auf die präseptalen Weichteile aus. Auch die hämatogene Ausbreitung über klappenlose Venen ist beteiligt. ²⁾
3. Ausdehnung von einer Gesichtshautinfektion oder umgebenden Zellulitis: Impetigo oder Gesichtsphlegmone breiten sich auf die periorbitalen Weichteile aus.

Mechanismen der Progression zur Orbitalphlegmone

Wenn die Entzündung das Septum orbitale überschreitet und in die Orbita eindringt, entwickelt sie sich zu einer Orbitalphlegmone (Gruppe 2 oder höher). Bei Fällen mit begleitender Sinusitis kann es schnell zu einem subperiostalen Abszess (Gruppe 3) vom Siebbein über die innere Orbitawand kommen. ²⁾

Die Progressionswege sind schrittweise wie folgt:

• Gruppe 1 (präseptale Zellulitis) → Gruppe 2 (Orbitalphlegmone) → Gruppe 3 (subperiostaler Abszess) → Gruppe 4 (Orbitalabszess) → Gruppe 5 (Sinusthrombose des Sinus cavernosus)

Der Übergang zwischen den einzelnen Stadien kann innerhalb von Stunden bis Tagen erfolgen, daher ist eine erneute Beurteilung innerhalb von 24-48 Stunden unerlässlich.

7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven

Für Patienten: Bitte unbedingt lesen

Die folgenden Informationen befinden sich derzeit in der Forschungsphase oder in klinischen Studien und stellen keine Standardbehandlung dar, die in allgemeinen Krankenhäusern verfügbar ist. Sie dienen als Referenzinformationen für Fachleute zur zukünftigen medizinischen Entwicklung.

Kriterien für Krankenhauseinweisung und ambulantes Protokoll bei kindlicher Preseptalcellulitis

Hinsichtlich der Entscheidungskriterien für ambulante vs. stationäre Behandlung der Preseptalcellulitis bei Kindern wird eine Stratifizierung basierend auf Alter, Entzündungsreaktion und Symptomschwere untersucht. Wenn quantitative Kriterien für eine sichere Behandlung allein mit oralen Antibiotika etabliert werden, erhofft man sich eine Reduzierung unnötiger Krankenhausaufenthalte bei gleichzeitiger Gewährleistung der Sicherheit.

Umgang mit MRSA und Wandel der Erreger

Bei der empirischen Behandlung der Preseptalcellulitis ist die Auswahl von Antibiotika basierend auf der regionalen MRSA-Häufigkeit und Arzneimittelempfindlichkeit wichtig. Da nosokomialer MRSA und ambulant erworbener MRSA sich in Pathologie und Empfindlichkeit unterscheiden, ist eine empirische Therapieauswahl auf der Grundlage der regionalen Arzneimittelempfindlichkeitsüberwachung erforderlich.

Etablierung quantitativer Differenzialdiagnosekriterien mittels Bildgebung

Es wird geforscht, um quantitative Differenzialdiagnosekriterien (wie Dicke und Ausmaß der Weichteilschwellung) zwischen Preseptalcellulitis und Orbitalcellulitis mittels CT-Befunden zu etablieren. Wenn objektive Schwellenwerte für die Bildgebungsdiagnostik festgelegt werden, wird eine Verbesserung der Genauigkeit von Triage und Therapiestratifizierung erwartet.

8. Literaturverzeichnis

1. Vanga S, Daniel AR, Gould MB, Ramlatchan SR, Ganti L. A Diagnostic Challenge: Periorbital or Orbital Cellulitis? Cureus. 2023;15(11):e48439. PMID: 38074053. PMCID: PMC10702408. doi:10.7759/cureus.48439.
2. Colombe MM, Nabuloho EH, Opondjo FM, et al. Acute ethmoiditis complicated by intraorbital abscess, orbital cellulitis, and cerebral empyema in a 14-year-old girl. Clin Case Rep. 2023;11:e6984. PMID: 36852125. PMCID: PMC9957698. doi:10.1002/ccr3.6984.