Reperti della cellulite presettale
Es oftalmo: assente
Movimenti oculari: normali (nessun dolore durante i movimenti)
Acuità visiva: normale
RAPD: negativo
TC: solo tumefazione dei tessuti molli presettali
Cellulite presettale (Preseptal Cellulitis)
Punti chiave in sintesi
Sezione intitolata “Punti chiave in sintesi”1. Cos’è la cellulite presettale?
Sezione intitolata “1. Cos’è la cellulite presettale?”La cellulite presettale (preseptal cellulitis) è un’infiammazione infettiva acuta dei tessuti molli delle palpebre e della regione periorbitaria anteriormente al setto orbitario. Il setto orbitario è una membrana fibrosa che si estende dal tarso palpebrale al margine osseo dell’orbita; funge da barriera anteriore che impedisce fisicamente la diffusione dell’infezione all’interno dell’orbita.
Corrisponde al grado I della classificazione di Chandler (1970) per la gravità delle infezioni orbitarie, e al gruppo 1 (infiammazione presettale o periorbitaria) della classificazione di Chan. L’infezione dei tessuti molli orbitari posteriormente al setto orbitario è chiamata cellulite orbitaria (gruppo 2 o superiore) ed è chiaramente distinta da questa malattia.
È più frequente della cellulite orbitaria e ha un decorso relativamente benigno. Le principali cause scatenanti sono sinusite (in particolare etmoidite), traumi palpebrali, punture di insetti e infezioni cutanee del viso. Si verifica prevalentemente nei bambini. Negli adulti può insorgere anche dopo infezioni dentali o traumi.
Q
Come distinguere la cellulite presettale dalla cellulite orbitaria?
A
La cellulite presettale non si accompagna a esoftalmo, disturbi della motilità oculare o riduzione dell’acuità visiva. Se compare uno qualsiasi di questi segni, si deve sospettare una progressione verso la cellulite orbitaria (grado Chandler II o superiore) ed eseguire una TC per la valutazione. Il controllo della motilità oculare, il test RAPD e la misurazione dell’acuità visiva sono esami essenziali per la diagnosi differenziale.
2. Principali sintomi e segni clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e segni clinici”Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”- Arrossamento, gonfiore e calore palpebrale: il sintomo più caratteristico, spesso ad insorgenza e peggioramento rapidi. Un gonfiore marcato può rendere difficile l’apertura degli occhi.
- Dolore: spesso dolore periorbitario. Il dolore ai movimenti oculari è solitamente assente.
- Febbre: compare come reazione infiammatoria sistemica. Una febbre alta può indicare una forma moderata o grave.
Segni clinici importanti per la diagnosi differenziale con la cellulite orbitaria
Sezione intitolata “Segni clinici importanti per la diagnosi differenziale con la cellulite orbitaria”Nella cellulite presettale, l’assenza dei seguenti segni è la base per la differenziazione dalla cellulite orbitaria:
| Segno | Cellulite presettale | Cellulite orbitaria |
|---|---|---|
| Es oftalmo | Assente | Presente |
| Disturbo della motilità oculare | Assente | Presente |
| Dolore oculare (dolore ai movimenti oculari) | Assente (di solito) | Presente |
| Riduzione dell’acuità visiva | Assente | Talvolta presente |
| RAPD (difetto pupillare afferente relativo) | Negativo | Possibilmente positivo |
| Reperti TC | Solo gonfiore dei tessuti molli presettali | Infiammazione o ascesso orbitario |
Haddad EL, Tarabichi M. Diagnosing and treating preseptal cellulitis in pediatric patients after a minor trauma. Cureus. 2024;16(12):e74211. Figure 2. DOI: 10.7759/cureus.74211. License: CC BY 4.0.
Cellulite presettale in un bambino con arrossamento e gonfiore marcati che chiudono l’intera palpebra destra e secrezione purulenta dalla sede di sutura (prima dell’inizio della terapia antibiotica endovenosa). Non si osserva esoftalmo né deviazione rispetto all’occhio controlaterale. Ciò corrisponde ai reperti differenziali della cellulite palpebrale senza esoftalmo o disturbi motori, discussi nella sezione «Principali sintomi e segni clinici».
Segni di cellulite orbitaria
Es oftalmo: presente
Movimenti oculari: alterati (dolore durante i movimenti oculari)
Acuità visiva: talvolta ridotta
RAPD: possibilmente positivo
TC: infiammazione/ascesso intraorbitario
Segni di allarme di progressione verso la cellulite orbitaria
Sezione intitolata “Segni di allarme di progressione verso la cellulite orbitaria”Se durante il trattamento compare uno dei seguenti nuovi segni, sospettare immediatamente una progressione verso la cellulite orbitaria (Gruppo 2 o superiore) ed eseguire una nuova TC. 1)
- Comparsa di es oftalmo
- Comparsa di limitazione dei movimenti oculari
- Riduzione dell’acuità visiva
- Mancato miglioramento entro 24-48 ore dall’inizio del trattamento
- Peggioramento del mal di testa o alterazione della coscienza (suggerisce una complicanza intracranica)
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”Vie di infezione
Sezione intitolata “Vie di infezione”La cellulite presettale può svilupparsi attraverso diverse vie.
- Diffusione da sinusite (etmoidite) : Via più frequente nei bambini. L’etmoide è vicino alla parete interna dell’orbita (lamina papyracea) e tra seni paranasali e orbita decorrono vene senza valvole. Ciò favorisce la diffusione dell’infezione ai tessuti molli periorbitari. 2) Nei bambini i seni sono immaturi e l’osso è sottile, facilitando la diffusione.
- Trauma palpebrale o facciale : Escoriazioni, punture di insetti, morsi di animali, ecc., che rompono la barriera cutanea e permettono l’ingresso di batteri commensali. La pelle delle palpebre è sottile, quindi anche una piccola ferita può essere il punto di partenza.
- Diffusione da infezione cutanea del viso : Impetigine, cellulite cutanea, ecc., che si estendono direttamente ai tessuti circostanti.
- Sovrainfezione di orzaiolo o calazio : L’infiammazione palpebrale può progredire fino alla cellulite dei tessuti molli presettali.
- Infezione dentale : Un’infezione dentale del mascellare superiore può diffondersi verso l’alto (più comune negli adulti).
Batteri responsabili
Sezione intitolata “Batteri responsabili”- Staphylococcus aureus : Patogeno più frequente, spesso coinvolto in infezioni dopo trauma cutaneo o puntura d’insetto.
- Streptococchi (gruppo A e B) : Possono diffondersi da un’infezione faringea o cutanea.
- Haemophilus influenzae : Prima della vaccinazione Hib era la causa principale nei bambini; dopo la vaccinazione è drasticamente diminuito. I bambini non vaccinati possono ancora ammalarsi.
- MRSA (Staphylococcus aureus resistente alla meticillina) : a seconda della sensibilità locale o della struttura, può essere necessario considerarlo nel trattamento empirico.
- Batteri anaerobi : possono essere coinvolti in caso di infezione dentale o sinusite associata.
Fattori di rischio
Sezione intitolata “Fattori di rischio”- Bambini (in particolare sotto i 10 anni)
- Anamnesi o concomitanza di sinusite (in particolare sinusite etmoidale)
- Traumi palpebrali o facciali (punture di insetti, abrasioni, morsi di animali)
- Infezioni ricorrenti delle vie respiratorie superiori
- Stati di immunodeficienza (infezione da HIV, uso di steroidi, tumori maligni, ecc.)
- Mancata vaccinazione (vaccino Hib)
Q
Una puntura d'insetto può causare cellulite presettale?
A
Le punture di insetti su palpebra o viso possono essere causa di cellulite presettale. I batteri cutanei residenti (Staphylococcus aureus, Streptococcus, ecc.) penetrano attraverso la puntura e stabiliscono l’infezione. Se dopo una puntura d’insetto il rossore e il gonfiore della palpebra si diffondono rapidamente e sono accompagnati da febbre, sospettare una progressione verso la cellulite e consultare un medico.
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”Diagnosi clinica
Sezione intitolata “Diagnosi clinica”La diagnosi di cellulite presettale si basa principalmente sui reperti clinici. L’esame deve verificare sistematicamente quanto segue.
- Presenza di esoftalmo (con esoftalmometro di Hertel o all’ispezione)
- Presenza di disturbi della motilità oculare o dolore ai movimenti oculari
- Esame dell’acuità visiva (migliore acuità visiva corretta)
- Reazione pupillare (ricerca di RAPD: valutazione del riflesso fotomotore indiretto)
- Misurazione della pressione intraoculare
In assenza di esoftalmo, disturbi della motilità oculare, riduzione dell’acuità visiva o RAPD positivo, è possibile la distinzione clinica dalla cellulite orbitaria.
Esami di imaging
Sezione intitolata “Esami di imaging”La TC (orbitaria e dei seni paranasali) è il cardine diagnostico. È preferibile una TC con mezzo di contrasto per valutare l’estensione dell’infiammazione anteriormente e posteriormente al setto e la presenza di sinusite associata.
- Reperti di cellulite presettale: solo gonfiore dei tessuti molli anteriormente al setto. Assenza di infiammazione o ascesso intraorbitario.
- Reperti di progressione a cellulite orbitaria: infiltrazione infiammatoria intraorbitaria, ascesso sottoperiosteo o ascesso orbitario.
- Reperti sinusali: ispessimento della mucosa sinusale, opacizzazione delle cavità (in particolare delle cellule etmoidali). La conferma di una sinusite associata influenza direttamente la strategia terapeutica (necessità di collaborazione ORL).
Nei casi lievi con scarso coinvolgimento sinusale e un chiaro fattore scatenante (trauma, puntura d’insetto), si può iniziare la terapia antibiotica sulla base della diagnosi clinica, riservando la TC ai casi che non migliorano entro 48 ore.
Esami del sangue e colture
Sezione intitolata “Esami del sangue e colture”| Esame | Obiettivo |
|---|---|
| Esami del sangue (PCR, GB) | Valutazione del grado di infiammazione e monitoraggio |
| Emocoltura | Esclusione di batteriemia (casi con febbre alta/gravi) |
| Coltura nasale e della ferita | Identificazione dell’agente eziologico e test di sensibilità agli antibiotici (se possibile) |
Diagnosi differenziale
Sezione intitolata “Diagnosi differenziale”| Malattia differenziale | Punto chiave per la diagnosi differenziale |
|---|---|
| Cellulite orbitaria | Esorbitismo, disturbi motori, calo visivo → conferma con TC |
| Orzaiolo | Nodulo palpebrale localizzato, assenza di febbre, decorso circoscritto |
| Edema palpebrale allergico | Assenza di rossore, assenza di febbre, rapida risoluzione, recidivante |
| Tumore orbitario | Decorso cronico, massa confermata all’imaging, terapia antibiotica inefficace |
| Dacrioadenite | Localizzata alla parte esterna della palpebra superiore, dolorabilità alla pressione, nella forma cronica frequente dopo raffreddore |
| Dermatite da contatto | Anamnesi di uso di colliri, cosmetici, ecc., non infettivo, senza febbre |
5. Trattamento standard
Sezione intitolata “5. Trattamento standard”Stratificazione della strategia terapeutica
Sezione intitolata “Stratificazione della strategia terapeutica”Il trattamento della cellulite presettale è stratificato in gestione ambulatoriale e ricovero in base alla gravità.
Condizioni per la gestione ambulatoriale
Condizioni generali: buone, senza febbre alta (< 38 °C)
Grado di gonfiore: limitato a edema palpebrale localizzato
Età: bambino più grande o adulto (bambini di età superiore a 1 anno e adulti)
Follow-up: possibilità certa di rivalutazione entro 24-48 ore
Altro: nessuna immunodeficienza, buona aderenza alla terapia orale
Condizioni che richiedono il ricovero
Condizioni generali : febbre alta (≥38,5 °C) · cattive condizioni generali
Grado di gonfiore : gonfiore esteso · progressione rapida
Età : lattanti (in particolare <1 anno)
Miglioramento insufficiente : nessun miglioramento 24-48 ore dopo l’inizio del trattamento ambulatoriale
Altro : immunodeficienza · difficoltà nell’assunzione orale · presenza di complicanze
Terapia antibiotica
Sezione intitolata “Terapia antibiotica”Casi lievi · gestione ambulatoriale (antibiotici orali)
| Farmaco | Posologia | Indicazione |
|---|---|---|
| Cefdinir (Cefzon®) 100 mg | 3 volte al giorno per via orale (bambini: 9 mg/kg/die in 3 dosi) | Casi lievi · gestione ambulatoriale |
| Amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin®) 250 mg | 3 volte al giorno per via orale | Casi lievi · gestione ambulatoriale (alternativa) |
| Clindamicina | Bambini: 10 mg/kg/dose, 3 volte al giorno, orale | Allergia alla penicillina |
Casi moderati-gravi e ricovero (antibiotici endovenosi)
| Farmaco | Posologia | Indicazione |
|---|---|---|
| Ceftriaxone | 50-100 mg/kg/die, EV | Casi moderati-gravi, ricovero |
| Vancomicina | EV (in caso di sospetto MRSA, dosaggio aggiustato in base al peso) | Sospetto MRSA, casi gravi |
| Ampicillina/sulbactam | EV | Quando è necessaria la copertura per anaerobi |
Nelle aree endemiche per MRSA o nei casi che non rispondono alla terapia ambulatoriale, considerare il passaggio a una copertura ampia inclusa la vancomicina.
Collaborazione con l’ORL
Sezione intitolata “Collaborazione con l’ORL”Se viene confermata una complicanza della sinusite (in particolare etmoidite), è necessario un trattamento ORL. Negli adulti, spesso è necessario un trattamento ORL per la sinusite. Se non si osserva miglioramento con la terapia medica, considerare un intervento chirurgico endoscopico funzionale dei seni paranasali (FESS) in collaborazione con l’ORL.
Follow-up (punto più importante)
Sezione intitolata “Follow-up (punto più importante)”Una rivalutazione entro 24-48 ore dall’inizio del trattamento è obbligatoria. Verificare i seguenti punti:
- Tendenza al miglioramento del gonfiore e arrossamento palpebrale
- Comparsa di esoftalmo o limitazione dei movimenti oculari (evoluzione verso cellulite orbitaria)
- Presenza di riduzione dell’acuità visiva o RAPD
- Andamento della febbre e delle condizioni generali
In caso di miglioramento insufficiente o peggioramento (comparsa di esoftalmo o limitazione dei movimenti oculari), sospettare una progressione verso la cellulite orbitaria (Gruppo 2 o superiore) ed eseguire immediatamente una nuova TC e il passaggio al ricovero. 2)
Q
Posso essere curato senza ricovero?
A
I casi lievi con buone condizioni generali, febbre modesta e gonfiore palpebrale limitato possono essere gestiti ambulatorialmente con antibiotici orali. Tuttavia, è necessaria una visita di controllo 24-48 ore dopo l’inizio del trattamento per confermare il miglioramento. In caso di peggioramento (comparsa di esoftalmo, limitazione dei movimenti oculari o riduzione dell’acuità visiva), passare al trattamento in regime di ricovero.
Q
Ci sono segni a cui devo prestare attenzione durante il trattamento?
A
La comparsa di esoftalmo, limitazione dei movimenti oculari (disturbo della motilità oculare), diminuzione dell’acuità visiva, peggioramento della cefalea e alterazione della coscienza sono segni pericolosi che indicano una progressione verso la cellulite orbitaria o una forma più grave. Se compaiono, è necessaria una rivalutazione immediata, con ripetizione della TC e valutazione urgente da parte di uno specialista.
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati”Anatomia e funzione del setto orbitario
Sezione intitolata “Anatomia e funzione del setto orbitario”Il setto orbitario (orbital septum) è una membrana fibrosa che va dalla lamina tarsale al margine orbitario (arcus marginalis) e funge da barriera anteriore dell’orbita. Questa membrana impedisce fisicamente la diffusione dell’infezione nell’orbita, quindi le infezioni presettali difficilmente si estendono all’orbita.
Nei bambini, il setto orbitario è sottile e immaturo, quindi è più probabile che evolva in cellulite orbitaria rispetto agli adulti. Inoltre, la lamina papiracea (lamina papyracea) che separa il seno etmoidale dall’orbita è anch’essa sottile nei bambini, facilitando la diffusione dell’infezione dalla sinusite alla regione periorbitaria.
Meccanismi di instaurazione dell’infezione
Sezione intitolata “Meccanismi di instaurazione dell’infezione”- Attraverso trauma o puntura d’insetto: La rottura della barriera cutanea consente ai batteri della flora cutanea (Staphylococcus aureus, Streptococcus, ecc.) di penetrare nei tessuti molli palpebrali e periorbitari, causando un’infiammazione infettiva acuta.
- Diffusione da sinusite: A causa della vicinanza del seno etmoidale alla parete interna dell’orbita, l’infiammazione e l’infezione della sinusite si diffondono direttamente ai tessuti molli presettali. È coinvolta anche la diffusione ematogena attraverso vene senza valvole. 2)
- Estensione da infezione cutanea facciale o cellulite circostante: L’impetigine o la cellulite facciale si estendono ai tessuti molli periorbitari.
Meccanismi di progressione verso la cellulite orbitaria
Sezione intitolata “Meccanismi di progressione verso la cellulite orbitaria”Quando l’infiammazione supera il setto orbitario e si diffonde nell’orbita, evolve in cellulite orbitaria (Gruppo 2 o superiore). Nei casi associati a sinusite, può rapidamente progredire in ascesso sottoperiosteo (Gruppo 3) dal seno etmoidale attraverso la parete interna dell’orbita. 2)
Le vie di progressione sono le seguenti, per fasi:
- Gruppo 1 (cellulite presettale) → Gruppo 2 (cellulite orbitaria) → Gruppo 3 (ascesso sottoperiosteo) → Gruppo 4 (ascesso orbitario) → Gruppo 5 (trombosi del seno cavernoso)
La transizione tra ogni stadio può avvenire in poche ore o giorni, quindi è indispensabile una rivalutazione entro 24-48 ore.
7. Ricerche recenti e prospettive future
Sezione intitolata “7. Ricerche recenti e prospettive future”Criteri di ricovero e protocollo ambulatoriale per la preseptal cellulite pediatrica
Sezione intitolata “Criteri di ricovero e protocollo ambulatoriale per la preseptal cellulite pediatrica”Per quanto riguarda i criteri decisionali tra gestione ambulatoriale e ricovero per la cellulite presettale nei bambini, si sta esplorando una stratificazione basata su età, risposta infiammatoria e gravità dei sintomi. Se vengono stabiliti criteri quantitativi per una gestione sicura con soli antibiotici orali, si spera di ridurre i ricoveri non necessari garantendo al contempo la sicurezza.
Gestione dell’MRSA e cambiamento dei patogeni causali
Sezione intitolata “Gestione dell’MRSA e cambiamento dei patogeni causali”Nel trattamento empirico della cellulite presettale, è importante la scelta degli antibiotici in base alla frequenza di MRSA e alla sensibilità ai farmaci a livello regionale. Poiché l’MRSA nosocomiale e l’MRSA acquisito in comunità differiscono per patologia e sensibilità, è necessaria una selezione empirica basata sulla sorveglianza locale della sensibilità ai farmaci.
Istituzione di criteri quantitativi di diagnosi differenziale mediante imaging
Sezione intitolata “Istituzione di criteri quantitativi di diagnosi differenziale mediante imaging”Sono in corso ricerche per stabilire criteri quantitativi di diagnosi differenziale tra cellulite presettale e cellulite orbitaria mediante TC (spessore ed estensione del gonfiore dei tessuti molli, ecc.). Se vengono definiti soglie oggettive per la diagnosi per immagini, si prevede un miglioramento dell’accuratezza del triage e della stratificazione terapeutica.
8. Riferimenti bibliografici
Sezione intitolata “8. Riferimenti bibliografici”- Vanga S, Daniel AR, Gould MB, Ramlatchan SR, Ganti L. A Diagnostic Challenge: Periorbital or Orbital Cellulitis? Cureus. 2023;15(11):e48439. PMID: 38074053. PMCID: PMC10702408. doi:10.7759/cureus.48439.
- Colombe MM, Nabuloho EH, Opondjo FM, et al. Acute ethmoiditis complicated by intraorbital abscess, orbital cellulitis, and cerebral empyema in a 14-year-old girl. Clin Case Rep. 2023;11:e6984. PMID: 36852125. PMCID: PMC9957698. doi:10.1002/ccr3.6984.