I tumori orbitari (masse orbitali) sono un termine generico per tumori e lesioni occupanti spazio che si sviluppano all’interno dell’orbita ossea che contiene il bulbo oculare. Comprendono diverse condizioni patologiche, dalle cisti benigne e angiomi ai tumori maligni potenzialmente letali e alle masse infettive.
I tumori oculari rappresentano circa l’1-5% di tutti i nuovi pazienti in oftalmologia. In Giappone, per frequenza per tipo di tumore orbitario, le malattie linfoproliferative (inclusi linfoma maligno, iperplasia linfoide reattiva, malattia oculare correlata a IgG4 e infiammazione orbitaria idiopatica) sono le più comuni, rappresentando il 50-60% del totale, seguite da angiomi, lesioni cistiche e adenoma pleomorfo della ghiandola lacrimale.
La tabella seguente riassume la frequenza delle principali malattie.
| Malattia | Numero di casi (proporzione) |
|---|---|
| Infiammazione orbitaria idiopatica | 150 casi (20%) |
| Adenoma pleomorfo, emangioma cavernoso | 98 casi ciascuno (13% ciascuno) |
| Cisti dermoide | 71 casi (10%) |
| Iperplasia linfoide reattiva | 70 casi (10%) |
| Schwannoma | 38 casi (5%) |
Anche le caratteristiche legate all’età sono importanti. Negli adulti sono frequenti l’infiammazione orbitaria idiopatica, l’emangioma cavernoso, l’adenoma pleomorfo della ghiandola lacrimale e le cisti; nei bambini predominano cisti, emangioma capillare, linfangioma e glioma del nervo ottico. Tra i tumori maligni, il linfoma maligno è comune negli adulti, mentre nei bambini sono importanti il rabdomiosarcoma e il cloroma associato a leucemia.
Anche il sito di origine del tumore è un utile indizio diagnostico.
In Giappone, le malattie linfoproliferative, inclusi linfoma maligno, iperplasia linfoide reattiva, malattia oculare correlata a IgG4 e infiammazione orbitaria idiopatica, rappresentano il 50-60% di tutti i tumori orbitari, risultando le più frequenti. Tra i tumori benigni dell’adulto, sono comuni l’infiammazione orbitaria idiopatica, l’emangioma cavernoso e l’adenoma pleomorfo.
I sintomi variano notevolmente a seconda del tipo e della sede del tumore. I sintomi principali sono diplopia, calo visivo, gonfiore palpebrale e dolore oculare. I tumori dell’apice orbitario si accompagnano a paralisi dei movimenti oculari e ptosi. I carcinomi metastatici (in particolare il carcinoma mammario scirroso) possono causare enoftalmo.
I tumori orbitari sono classificati in base alla causa e al tipo istologico in tumori benigni, tumori maligni, masse infettive, masse infiammatorie e lesioni vascolari.
Linfoma maligno
Frequenza : Fino al 55% dei tumori orbitari maligni, 10–15% di tutti i tumori orbitari.
Caratteristiche : Es oftalmo unilaterale lieve. Sede più frequente: supero-esterna (extraconica).
Modalità di crescita : Crescita che modella le strutture orbitarie (molding) senza erosione ossea.
Rabdomiosarcoma
Frequenza : Tumore orbitario maligno primario più frequente nell’infanzia. 5–8% dei tumori maligni infantili. Più comune prima degli 8 anni.
Prognosi: sopravvivenza a 5 anni del 94% per il tipo embrionale, 74% per il tipo alveolare7).
Malattie correlate: nota associazione con sindrome di Li-Fraumeni, NF1, sindrome di Noonan7).
Tumore metastatico
Sedi primarie nell’adulto: carcinoma mammario (53%), prostatico (12%), polmonare (8%), melanoma (6%), renale (5%) in ordine decrescente.
Bambini: il neuroblastoma è il più frequente. L’11-56% dei neuroblastomi dà metastasi orbitali.
Reperti caratteristici: le ecchimosi palpebrali sono tipiche del neuroblastoma e della leucemia.
Anche l’infiltrazione orbitaria da tumori maligni dei seni paranasali è importante. Il 90% dei tumori dei seni è maligno e l’80% sono carcinomi squamocellulari. L’origine dal seno mascellare è la più frequente (92,5%) e, a causa della natura infiltrativa, causano precocemente disturbi funzionali.
Nei bambini, i tumori benigni più comuni sono cisti, emangiomi capillari e linfangiomi, che spesso possono regredire spontaneamente o richiedere solo osservazione. D’altra parte, il tumore maligno primario orbitario più frequente nell’infanzia è il rabdomiosarcoma, che si verifica prevalentemente prima degli 8 anni. Un esoftalmo in rapida progressione richiede una valutazione specialistica urgente.
Il momento di insorgenza, la velocità di crescita e la storia di tumori in altri organi sono indizi importanti. La consistenza alla palpazione (test di compressione), la direzione dell’esoftalmo e il grado di limitazione dei movimenti oculari sono anche direttamente collegati alla diagnosi.
La tabella seguente mostra la classificazione dei principali tumori in base all’intensità del segnale T2 alla RM.
| Segnale T2 | Malattie rappresentative |
|---|---|
| Segnale basso o intermedio (solido, ricco di componenti fibrosi) | Linfoma maligno, iperplasia linfoide reattiva, carcinoma squamocellulare, adenoma pleomorfo della ghiandola lacrimale, rabdomiosarcoma, tumori metastatici |
| Segnale alto (componente acquosa, cistica) | Emangioma cavernoso, linfangioma, cisti emorragica, schwannoma cistico |
La diagnosi definitiva si basa sull’esame istopatologico. Ogni tumore asportato deve essere inviato per esame patologico. Le lesioni superficiali devono essere attivamente biopsiate. La biopsia dei tumori profondi può essere difficile a causa del rischio per la funzione visiva. Nell’adenoma pleomorfo della ghiandola lacrimale, la biopsia stessa aumenta il rischio di recidiva e trasformazione maligna, pertanto è necessario valutare attentamente i benefici e i rischi.
La PCR (kit AsperGenius) può rilevare Aspergillus fumigatus con elevata sensibilità e specificità da tessuto incluso in paraffina, e consente anche il rilevamento simultaneo di mutazioni di resistenza agli azoli 5).
La rimozione chirurgica completa è la base. L’approccio (anteriore, laterale, sezione del sacco lacrimale, transcranico, transnasale) viene scelto in base alla sede del tumore.
Poiché l’asportazione completa è difficile, dopo la diagnosi definitiva tramite biopsia si inizia radioterapia e chemioterapia.
L’asportazione completa non è quasi mai indicata. Il trattamento di base è quello efficace per il tumore primario, come chemioterapia e radioterapia. Per il cancro al seno e alla prostata è efficace la terapia ormonale. Nel carcinoma duttale ER-positivo (con differenziazione neuroendocrina, CK7 negativo), è stato riportato un caso di marcata riduzione e miglioramento visivo dopo induzione con nab-paclitaxel seguita da combinazione di letrozolo e abemaciclib (inibitore di CDK4/6)6).
La combinazione di chemioterapia e radioterapia è lo standard. La chemioterapia utilizza lo schema VAC (vincristina + actinomicina D + ciclofosfamide)7).
L’asportazione completa precoce consente la guarigione. I casi avanzati tendono all’invasione intracranica, richiedendo un trattamento aggressivo precoce. L’irradiazione con ioni carbonio (fascio di ioni pesanti) può essere molto efficace. Se il tumore è giudicato non resecabile, si deve considerare attivamente l’exenteratio orbitae.
No. Un linfoma maligno può ridursi temporaneamente con gli steroidi, ma è pericoloso considerarlo benigno solo sulla base della riduzione. Una biopsia per la diagnosi definitiva deve essere sempre eseguita.
La terapia di prima linea varia a seconda dell’agente patogeno. Per la mucormicosi, l’amfotericina B liposomiale e l’isaconazolo sono la terapia di prima linea (raccomandazione B), e un rapido sbrigliamento chirurgico è cruciale per la sopravvivenza2). Per l’aspergillosi, il voriconazolo è la terapia di prima linea, ed è stata riportata remissione con trattamento conservativo in pazienti immunocompetenti5).
Le ife di zigomiceti come Rhizopus oryzae invadono la parete dei vasi orbitari, innescando una reazione fibrina e formando trombi e aneurismi. Ne conseguono ischemia tissutale e infarto, osservati come escare necrotiche nere. L’occlusione vascolare impedisce la penetrazione dei farmaci antimicotici nell’area interessata, creando un circolo vizioso di resistenza al trattamento. Si ritiene che la maggiore suscettibilità nei pazienti diabetici sia dovuta all’aumento del ferro libero nel siero dell’ospite, che favorisce la crescita fungina2).
Aspergillus fumigatus colonizza le vie aeree superiori e i seni paranasali, per poi estendersi all’orbita. L’estensione intracranica attraverso la fessura orbitaria superiore o il canale ottico può essere fatale. La presenza di calcificazioni alla TC è altamente suggestiva di aspergillosi. Anche se la biopsia iniziale è istologicamente negativa, la PCR può essere positiva5).
I tre segni principali sono: infiltrazione linfoplasmocitaria ricca di plasmacellule IgG4-positive, fibrosi storiforme e flebite obliterante (meno frequente nelle lesioni orbitarie). Nelle lesioni orbitarie, la ghiandola lacrimale è il sito più comune, con aumento del livello sierico di IgG4.
È presente una caratteristica di crescita a stampo (molding pattern) in cui il linfoma si sviluppa adattandosi alla forma delle strutture orbitarie (globo oculare, muscoli extraoculari, parete ossea). L’assenza di erosione ossea è utile per la differenziazione dall’infiltrazione del carcinoma dei seni paranasali.
È una malattia dovuta a una proliferazione anomala del tessuto linfoide. Si distinguono il tipo ialino-vascolare (atrofia dei centri germinativi e ialinizzazione delle pareti vascolari, aspetto a “lecca-lecca su un bastoncino”) e il tipo plasmacellulare (lamine di plasmacellule nella zona interfollicolare). Nel tipo plasmacellulare della malattia di Castleman della ghiandola lacrimale, il rapporto IgG4/IgG è spesso inferiore al 40%, il che è importante per la differenziazione dalla malattia associata a IgG43).
Il mixoma orbitario è un tumore benigno derivante da cellule mesenchimali primitive. Cellule fusiformi CD34-positive sono disperse in una matrice di sostanza mixoide. A causa del legame embriologico con le cellule della cresta neurale, si verifica frequentemente nel cuore (mixoma cardiaco) e nella regione testa-collo. È stata riportata anche un’associazione con il complesso di Carney1).
Lever et al. (2021) sono riusciti a identificare Aspergillus fumigatus e a rilevare simultaneamente mutazioni di resistenza agli azoli applicando la PCR (kit AsperGenius) a tessuto incluso in paraffina in una donna immunocompetente di 78 anni con aspergillosi orbitaria5). La diagnosi istologica iniziale della prima biopsia era stata erroneamente di IOI, dimostrando che la PCR può contribuire alla diagnosi definitiva in casi istologicamente negativi.
Ding et al. (2023) hanno riportato un caso di ROCM in cui Rhizopus oryzae è stato identificato mediante metagenomica utilizzando il sequenziamento di nuova generazione (NGS)2). La combinazione della coltura fungina convenzionale e della diagnosi patologica con NGS potrebbe consentire una rapida decisione sulla strategia terapeutica.
Zhang et al. (2025) hanno riportato un caso di ameloblastoma ricorrente metastatico dalla mandibola all’orbita, trattato con due curettage chirurgici con conservazione della funzione visiva 4). L’ameloblastoma mandibolare è associato a mutazione BRAF, mentre il tipo mascellare è associato a mutazione SMO. L’efficacia della doppia inibizione con inibitori BRAF/MEK è stata riportata con un follow-up di 8 anni, e la sua applicazione per la prevenzione delle recidive postoperatorie è di interesse.
Togashi et al. (2021) hanno riportato un caso di metastasi orbitaria di carcinoma duttale CK7-negativo con differenziazione neuroendocrina, trattato con 3 cicli di nab-paclitaxel seguito da letrozolo + abemaciclib (inibitore CDK4/6), con conseguente riduzione significativa del tumore (valore di Hertel da 22 mm a 17 mm) e miglioramento dell’acuità visiva (logMAR da 2,5 a normale) 6). Gli inibitori CDK4/6 potrebbero rappresentare un’opzione per le metastasi orbitarie.
Zhang Y et al. (2021) hanno riportato 3 casi di tumori orbitali maligni neonatali: un PNET periferico (Ki-67 70-80%, CD99 positivo) ha portato a morte a 3 mesi nonostante exenteratio orbitae e chemioterapia VACA/VAC-IE 7). Un rabdomiosarcoma di tipo fetale, invece, ha raggiunto una remissione senza recidiva a 1 anno dopo 7 cicli di chemioterapia VAC. La prognosi differisce notevolmente tra PNET e RMS fetale.
