La metastasi ai muscoli extraoculari (metastasis to the extraocular muscles) è una condizione in cui un tumore maligno di un altro organo si diffonde per via ematogena ai muscoli extraoculari all’interno dell’orbita. Nell’ICD-10 è classificata come C69.6 (neoplasia maligna dell’orbita).
La disseminazione metastatica all’orbita stessa è rara, rappresentando solo il 2-4,7% di tutti i pazienti oncologici e il 4-14,7% di tutti i tumori orbitali. In uno studio su 227 pazienti deceduti per cancro, è stata osservata infiltrazione orbitale in 28 pazienti (circa il 12%). Poiché nell’orbita normale non è presente tessuto linfatico, le metastasi si verificano per via ematogena. Circa il 90% dei casi è unilaterale.
Tra le metastasi orbitali, la disseminazione isolata ai muscoli extraoculari è ancora più rara, rappresentando solo il 5-9% di tutti i casi di metastasi orbitali. Le metastasi ai muscoli extraoculari si verificano in tumori maligni sistemici avanzati e sono considerate un indicatore di prognosi sfavorevole.
Le metastasi orbitali si riscontrano nel 2-4,7% di tutti i pazienti oncologici, e di queste solo il 5-9% sono metastasi isolate ai muscoli extraoculari. È una condizione estremamente rara, spesso scoperta come segno di cancro avanzato.
I sintomi delle metastasi ai muscoli extraoculari compaiono in un periodo da pochi giorni a poche settimane.
L’esame del segmento anteriore e posteriore è generalmente normale e la pressione intraoculare è nei limiti. La valutazione delle strutture oculari esterne e dei movimenti oculari è particolarmente importante.
Es oftalmo e deviazione del bulbo
Es oftalmo : dovuto all’aumento del volume orbitario causato dal tumore. Uno dei segni più frequenti.
En oftalmo : nelle metastasi di carcinoma gastrico o mammario di tipo scirroso, la contrazione e la sclerosi del tessuto connettivo fibroso possono causare en oftalmo.
Retrazione palpebrale e ptosi : entrambi possono manifestarsi in base alla sede e alle dimensioni del tumore.
Disturbi della motilità e segni infiammatori
Limitazione dei movimenti oculari : dovuta a disfunzione del muscolo extraoculare interessato. Causa di diplopia.
Chemosi e iperemia congiuntivale : associate all’effetto massa endorbitario o a ostruzione del deflusso venoso.
Edema palpebrale : osservato con l’estensione anteriore della lesione.
I tumori molto vascolarizzati (come il carcinoma renale o tiroideo) possono essere palpabili con pulsazione.
Nei pazienti con dolore oculare unilaterale o bilaterale, diplopia, es oftalmo e limitazione dei movimenti oculari da alcuni giorni ad alcune settimane, con esame del segmento anteriore e posteriore normale, si deve sospettare una metastasi dei muscoli extraoculari. Una storia di neoplasia maligna sistemica deve rafforzare il sospetto clinico.
I tumori primitivi che metastatizzano ai muscoli extraoculari sono molteplici.
| Sesso / Età | Tumore primitivo principale | Frequenza |
|---|---|---|
| Femmina | Cancro al seno | Circa il 50% del totale |
| Maschio | Cancro al polmone | Più frequente |
| Maschio | Cancro dell’apparato digerente / Cancro alla prostata | Secondo più frequente |
| Bambino | Neuroblastoma | 89%, il più frequente |
I quattro tumori primitivi più frequentemente riportati nelle metastasi dei muscoli extraoculari sono l’adenocarcinoma mammario, il melanoma cutaneo, il cancro gastrointestinale e il cancro del polmone.
Altri tumori primitivi riportati sono i seguenti:
Di solito, al momento della visita, la diagnosi del tumore primitivo è già stata posta. Tuttavia, i sintomi oculari correlati alle metastasi dei muscoli extraoculari possono essere la prima manifestazione di un tumore maligno metastatico a distanza non ancora diagnosticato.
I quattro tipi più comuni sono l’adenocarcinoma mammario, il melanoma cutaneo, il cancro gastrointestinale e il cancro del polmone. Nelle donne, il cancro al seno rappresenta circa il 50% di tutti i casi, mentre negli uomini il cancro al polmone è il più frequente. Nei bambini, il neuroblastoma è predominante con l’89%.
La TC o la RM dell’orbita sono le metodiche di imaging più frequentemente utilizzate.
Può essere eseguita una biopsia per aspirazione con ago sottile, ma non è indispensabile per la diagnosi. Le caratteristiche istopatologiche variano a seconda del tumore primitivo e i reperti tissutali della metastasi orbitaria possono differire da quelli del tumore primitivo.
È importante differenziare dalle malattie che causano ingrossamento dei muscoli extraoculari.
| Malattia | Punti chiave della diagnosi differenziale |
|---|---|
| Oftalmopatia tiroidea (TED) | Ispessimento fusiforme del ventre muscolare, lieve ispessimento tendineo |
| Infiammazione orbitaria aspecifica (NSOI) | Dolore come sintomo principale, risposta agli steroidi |
| Sarcoidosi | Granuloma non caseoso, malattia multiorgano |
| Linfoma orbitario | Tumore primitivo, colpisce frequentemente i muscoli extraoculari |
| Fistola carotido-cavernosa | Es oftalmo pulsante, soffio vascolare |
Nell’oftalmopatia tiroidea, il ventre dei muscoli extraoculari è ispessito a forma di fuso, mentre l’ispessimento del tendine è lieve, una caratteristica all’imaging. D’altra parte, le lesioni metastatiche possono presentarsi come masse nodulari. La presenza o assenza di una storia di tumore maligno sistemico è anche un importante fattore differenziale.
Non esiste un approccio terapeutico standardizzato stabilito per le metastasi dei muscoli extraoculari. Poiché le metastasi orbitali si verificano in stadio avanzato, l’obiettivo del trattamento è palliativo. La strategia terapeutica è determinata in base al carico di malattia e agli obiettivi del paziente.
Radioterapia
Radioterapia a fasci esterni: Trattamento di prima linea preferito. Vari tumori primitivi mostrano un’elevata sensibilità alle radiazioni.
Effetto locale: Efficace nel ridurre la lesione orbitaria e alleviare i sintomi.
Terapia farmacologica
Chemioterapia: Utilizzata come trattamento di seconda linea. Sono stati riportati etoposide, metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamide, docetaxel e vincristina.
Terapia ormonale: La terapia ormonale è efficace per il cancro al seno e alla prostata.
Trattamento chirurgico
Riduzione tumorale: Raramente eseguita, ma può migliorare i sintomi.
Indicazione alla resezione completa: Le metastasi orbitali raramente sono candidate alla resezione completa.
Il monitoraggio dell’efficacia del trattamento utilizza la PET o la RM dei muscoli extraoculari. È importante un approccio multidisciplinare in collaborazione con i medici di altre specialità che trattano il cancro primario. Mantenere la qualità della vita (QdV) dei pazienti con metastasi orbitali è anche un importante obiettivo terapeutico.
Le metastasi intraorbitarie sono raramente suscettibili di asportazione completa. L’obiettivo del trattamento è palliativo e la radioterapia a fasci esterni è la scelta di prima linea. Può essere associata anche chemioterapia o terapia ormonale efficace contro il cancro primario.
Si ritiene che le lesioni metastatiche dei muscoli extraoculari raggiungano l’orbita attraverso la disseminazione ematogena di un tumore maligno sistemico avanzato. Poiché nell’orbita normale non è presente tessuto linfatico, la via principale è la disseminazione ematogena, non linfatica.
Il motivo per cui i muscoli extraoculari vengono selezionati come microambiente tumorale non è del tutto chiaro. Tuttavia, sono state riportate le seguenti caratteristiche.
All’imaging si osserva tipicamente un ingrossamento isolato del muscolo extraoculare colpito, ma possono anche essere presenti lesioni nodulari.
L’età media dei pazienti con metastasi dei muscoli extraoculari è di 53 anni, inferiore all’età media delle metastasi orbitali generali (62-73 anni). Non è stata osservata alcuna predilezione per sesso o lateralità. Il tempo di comparsa dei sintomi oculari varia in base alla sede del tumore primario: in media 2 anni per il melanoma cutaneo, 3 anni per il carcinoma mammario e 30 mesi per tutti i tumori.
Il meccanismo esatto delle metastasi dei muscoli extraoculari non è ancora stato chiarito ed è oggetto di ricerca futura. A livello di case report, la radioterapia è stata utilizzata per le metastasi dei muscoli extraoculari in pazienti con melanoma vulvare, tumore carcinoide, carcinoma mammario e rabdomiosarcoma.
Negli ultimi anni, è stata iniziata la somministrazione di agenti mirati molecolari (inibitori dei checkpoint immunitari) come il nivolumab (Opdivo) per le metastasi del melanoma maligno oculare, e si prevede la loro applicazione ai tumori orbitali metastatici.
La prognosi vitale dei pazienti con metastasi orbitali è generalmente molto sfavorevole. Le lesioni all’interno dei muscoli extraoculari sono considerate un segno infausto del carico di malattia e sono associate a un esito clinico sfavorevole.
Leung V, Wei M, Roberts TV. Metastasis to the extraocular muscles: a case report, literature review and pooled data analysis. Clin Exp Ophthalmol. 2018;46(6):687-694. PMID: 29394006. doi:10.1111/ceo.13162. PubMed
Framarino-Dei-Malatesta M, Chiarito A, Bianciardi F, et al. Metastases to extraocular muscles from breast cancer: case report and up-to-date review of the literature. BMC Cancer. 2019;19(1):36. PMID: 30621656. doi:10.1186/s12885-018-5253-1. PubMed
Surov A, Behrmann C, Holzhausen HJ, Kösling S. Lymphomas and metastases of the extra-ocular musculature. Neuroradiology. 2011;53(11):909-916. PMID: 21538045. doi:10.1007/s00234-011-0873-z. PubMed
Gupta A, Chazen JL, Phillips CD. Carcinoid tumor metastases to the extraocular muscles: MR imaging and CT findings and review of the literature. AJNR Am J Neuroradiol. 2011;32(7):1208-1211. PMID: 21659479. doi:10.3174/ajnr.A2470. PubMed
Spitzer SG, Bersani TA, Mejico LJ. Multiple bilateral extraocular muscle metastases as the initial manifestation of breast cancer. J Neuroophthalmol. 2005;25(1):37-39. PMID: 15756132. doi:10.1097/00041327-200503000-00010. PubMed
