Metastasis ke Otot Ekstraokular

Sekilas Poin Penting

Ringkasan penyakit ini

• Metastasis ke otot ekstraokular adalah kondisi yang sangat jarang terjadi akibat penyebaran hematogen dari tumor ganas sistemik yang sudah lanjut.
• Hanya mencakup 5-9% dari seluruh metastasis orbita, dan metastasis orbita hanya ditemukan pada 2-4,7% dari seluruh pasien kanker.
• Tumor primer yang paling sering adalah adenokarsinoma payudara, melanoma kulit, kanker saluran cerna, dan kanker paru.
• Gejala utama adalah diplopia, proptosis, dan keterbatasan gerakan mata; pemeriksaan segmen anterior dan posterior biasanya normal.
• Tidak ada terapi standar; pengobatan paliatif dengan radioterapi eksternal sebagai modalitas utama.
• Prognosis hidup pasien dengan metastasis orbita umumnya buruk.

1. Apa itu metastasis ke otot ekstraokular

Metastasis ke otot ekstraokular (metastasis to the extraocular muscles) adalah kondisi di mana tumor ganas dari organ lain menyebar secara hematogen ke otot ekstraokular di dalam orbita. Dalam ICD-10 diklasifikasikan sebagai C69.6 (Neoplasma ganas orbita).

Penyebaran metastasis ke orbita sendiri jarang, hanya mencakup 2-4,7% dari seluruh pasien kanker dan 4-14,7% dari seluruh tumor orbita. Dalam sebuah studi terhadap 227 pasien yang meninggal karena kanker, ditemukan infiltrasi orbita pada 28 pasien (sekitar 12%). Karena tidak ada jaringan limfatik di orbita normal, metastasis terjadi secara hematogen. Sekitar 90% kasus bersifat unilateral.

Di antara metastasis orbita, penyebaran terisolasi ke otot ekstraokular bahkan lebih jarang, hanya 5-9% dari seluruh kasus metastasis orbita. Metastasis otot ekstraokular terjadi pada tumor ganas sistemik lanjut dan dianggap sebagai indikator prognosis buruk.

Q Seberapa jarang metastasis ke otot ekstraokular?

A

Metastasis orbita ditemukan pada 2-4,7% dari seluruh pasien kanker, dan di antaranya, metastasis terisolasi ke otot ekstraokular hanya 5-9%. Ini adalah kondisi yang sangat jarang dan sering ditemukan sebagai tanda kanker lanjut.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Gejala metastasis otot ekstraokular muncul dalam beberapa hari hingga minggu.

• Nyeri: Nyeri atau ketidaknyamanan di daerah orbita. Tingkat keparahan bervariasi.
• Diplopia (penglihatan ganda): Disebabkan oleh gangguan gerakan mata akibat infiltrasi tumor ke otot ekstraokular. Ini adalah salah satu keluhan yang paling umum.
• Epifora (air mata berlebihan): Dapat terjadi akibat efek massa tumor di dalam orbita.
• Penurunan ketajaman penglihatan: Kadang ditemukan seiring perkembangan lesi.

Temuan Klinis (temuan yang dikonfirmasi dokter melalui pemeriksaan)

Pemeriksaan segmen anterior dan posterior biasanya normal, dan tekanan intraokular dalam batas normal. Evaluasi struktur okular eksternal dan gerakan mata sangat penting.

Proptosis dan Deviasi Mata

Proptosis (mata menonjol): Disebabkan oleh peningkatan volume isi orbita akibat tumor. Ini adalah salah satu temuan yang paling umum.

Enophthalmos (mata cekung): Pada metastasis dari kanker lambung atau payudara tipe skirus, mata dapat menjadi cekung karena kontraksi dan sklerosis jaringan ikat fibrosa.

Retraksi kelopak mata dan Ptosis: Keduanya dapat muncul tergantung pada lokasi dan ukuran tumor.

Gangguan Gerakan dan Tanda Peradangan

Keterbatasan gerakan mata: Akibat disfungsi otot ekstraokular yang terkena. Menyebabkan diplopia.

Edema dan hiperemia konjungtiva: Akibat efek massa intraorbita atau gangguan aliran balik vena.

Pembengkakan kelopak mata: Ditemukan seiring perluasan lesi ke anterior orbita.

Pada tumor dengan vaskularisasi tinggi (seperti kanker ginjal atau tiroid), denyut dapat teraba.

Pada pasien dengan nyeri mata unilateral atau bilateral, diplopia, proptosis, dan keterbatasan gerakan mata selama beberapa hari hingga minggu, dengan pemeriksaan segmen anterior dan posterior normal, harus dicurigai adanya metastasis ke otot ekstraokular. Jika ada riwayat keganasan sistemik, kecurigaan klinis harus lebih ditingkatkan.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Tumor primer yang bermetastasis ke otot ekstraokular sangat beragam.

Jenis Kelamin/Usia	Tumor Primer Utama	Frekuensi
Perempuan	Kanker Payudara	Sekitar 50% dari total
Laki-laki	Kanker Paru	Paling sering
Laki-laki	Kanker Saluran Cerna dan Kanker Prostat	Berikutnya paling sering
Anak-anak	Neuroblastoma	Paling sering, 89%

Empat jenis tumor primer yang paling sering dilaporkan bermetastasis ke otot ekstraokular adalah adenokarsinoma payudara, melanoma kulit, kanker saluran cerna, dan kanker paru.

Tumor primer lain yang pernah dilaporkan adalah sebagai berikut:

• Karsinoma sel ginjal
• Rhabdomyosarcoma
• Kanker prostat
• Tumor ganas tiroid
• Karsinoid saluran cerna
• Karsinoma sel Merkel
• Karsinoma hepatoseluler
• Adenokarsinoma pankreas
• Koriokarsinoma gestasional

Biasanya, diagnosis tumor primer sudah ditegakkan saat pasien datang berobat. Namun, gejala okular terkait metastasis otot ekstraokular dapat menjadi manifestasi pertama dari tumor ganas metastasis yang belum terdiagnosis.

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

Deteksi dini dan pengobatan tumor ganas primer dapat mencegah metastasis ke otot ekstraokular. Karena kanker payudara dan kanker kulit adalah tumor primer yang paling sering bermetastasis ke otot ekstraokular, skrining rutin untuk kedua jenis kanker ini sangat penting.

Q Kanker jenis apa yang cenderung bermetastasis ke otot ekstraokular?

A

Yang paling umum adalah empat jenis: adenokarsinoma payudara, melanoma kulit, kanker saluran pencernaan, dan kanker paru. Pada wanita, kanker payudara mencakup sekitar 50% dari total, sedangkan pada pria, kanker paru adalah yang paling umum. Pada anak-anak, neuroblastoma mendominasi dengan 89%.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Pencitraan Diagnostik

CT atau MRI orbita adalah metode pencitraan diagnostik yang paling sering digunakan.

• Pemeriksaan CT: Menunjukkan pembesaran tunggal pada otot ekstraokular yang terkena. Kadang-kadang dapat muncul sebagai lesi nodular. Sebagian besar tumor metastasis menunjukkan perubahan litik tulang.
• Pemeriksaan MRI: Pada gambar T1-weighted, sinyalnya isointens dengan otot ekstraokular dan lebih rendah dari lemak orbita; pada gambar T2-weighted, sinyalnya lebih tinggi dari otot ekstraokular dan lemak intraorbita. Terlihat peningkatan kontras sedang hingga kuat.
• Pemeriksaan Ultrasonografi: Berguna untuk deteksi lesi menggunakan mode A atau mode B.

Pemeriksaan Darah dan Pencarian Sistemik

• Penanda Tumor: Jika antigen karsinoembrionik (CEA) melebihi 5,0 ng/mL, kemungkinan metastasis tinggi. Penanda tumor untuk kanker primer yang umum seperti kanker paru dan payudara juga diperiksa.
• Pencarian Sistemik: PET/CT, CT seluruh tubuh, dan skintigrafi digunakan untuk mengidentifikasi tumor primer dan mengevaluasi adanya metastasis ke lokasi lain.

Diagnosis Patologis

Biopsi aspirasi jarum halus kadang dilakukan, tetapi tidak wajib untuk diagnosis. Ciri histopatologis bervariasi tergantung tumor primer, dan temuan jaringan metastasis orbita mungkin berbeda dari tumor primer.

Diagnosis Banding

Penting untuk membedakan dari penyakit yang menyebabkan pembesaran otot ekstraokular.

Penyakit	Poin Diagnosis Banding
Penyakit tiroid mata (TED)	Perut otot menebal seperti gelendong, penebalan tendon ringan
Peradangan orbita nonspesifik (NSOI)	Nyeri adalah gejala utama, responsif terhadap steroid
Sarkoidosis	Granuloma nonkaseosa, keterlibatan multi-organ
Limfoma orbita	Tumor primer, sering menyerang otot ekstraokular
Fistula karotis-kavernosus	Proptosis berdenyut, bising vaskular

• Penyakit tiroid mata (TED): Penyakit autoimun yang terjadi pada sekitar 25% pasien penyakit Graves. Pada TED, perut otot ekstraokular menebal seperti gelendong dan penebalan tendon ringan, yang berguna untuk membedakan dari lesi metastasis.
• Peradangan orbita nonspesifik (NSOI): Peradangan orbita primer yang tidak diketahui penyebabnya, dapat melibatkan miositis. Nyeri pada lokasi peradangan adalah gejala khas, menjadi petunjuk untuk membedakan dari metastasis ke otot ekstraokular.
• Sarkoidosis: Penyakit inflamasi dengan pembentukan granuloma nonkaseosa pada setidaknya dua sistem organ. Infiltrasi okular terjadi pada 20-50% kasus, dan dapat menyebabkan pembesaran otot ekstraokular.
• Limfoma orbita: Mencakup 50-60% limfoma adneksa okular, sering menyerang otot ekstraokular. Karena merupakan tumor primer, penting untuk membedakannya dari penyakit metastasis.
• Fistula karotis-kavernosus (CCF): Ditandai dengan proptosis berdenyut, bising vaskular orbita, dan arterialisasi pembuluh konjungtiva, yang membantu membedakan dari metastasis ke otot ekstraokular.

Q Bagaimana membedakan antara oftalmopati tiroid dan metastasis otot ekstraokular?

A

Pada oftalmopati tiroid, ciri pencitraan adalah penebalan fusiform pada ventrikel otot ekstraokular dengan penebalan tendon yang ringan. Sebaliknya, lesi metastasis dapat menunjukkan massa nodular. Riwayat keganasan sistemik juga merupakan faktor pembeda yang penting.

5. Terapi Standar

Pendekatan terapi standar untuk metastasis otot ekstraokular belum ditetapkan. Karena metastasis orbita terjadi pada stadium lanjut, tujuan terapi bersifat paliatif. Rencana terapi ditentukan berdasarkan beban penyakit dan tujuan terapi pasien.

Radioterapi

Radioterapi sinar eksternal: Merupakan pilihan pertama yang lebih disukai. Berbagai tumor primer menunjukkan sensitivitas tinggi terhadap radiasi.

Efek lokal: Efektif dalam mengecilkan lesi intraorbita dan meredakan gejala.

Terapi Obat

Kemoterapi: Digunakan sebagai terapi lini kedua. Telah dilaporkan penggunaan etoposid, metotreksat, aktinomisin D, siklofosfamid, dosetaksel, vinkristin, dan lainnya.

Terapi Hormon: Efektif pada kanker payudara dan prostat.

Terapi Bedah

Operasi pengurangan tumor: Jarang dilakukan, namun dapat memperbaiki gejala.

Indikasi pengangkatan total: Metastasis intraorbita jarang menjadi indikasi untuk pengangkatan total.

Untuk memantau efektivitas terapi, digunakan PET atau MRI pada otot ekstraokular. Perawatan multidisiplin dengan dokter dari departemen lain yang menangani kanker primer sangat penting. Menjaga kualitas hidup pasien dengan metastasis orbita juga merupakan tujuan terapi yang penting.

Catatan tentang Terapi

Metastasis ke otot ekstraokular merupakan tanda keganasan sistemik lanjut dan berhubungan dengan angka kelangsungan hidup yang rendah. Rencana pengobatan ditentukan dengan mempertimbangkan secara komprehensif jenis, ukuran, dan gradasi tumor primer, serta kondisi umum pasien dan tujuan pengobatan.

Q Apakah metastasis otot ekstraokular dapat disembuhkan dengan operasi?

A

Eksisi total metastasis intraorbital jarang menjadi indikasi. Tujuan pengobatan bersifat paliatif, dan radioterapi sinar eksternal merupakan pilihan pertama. Terapi obat atau hormon yang efektif untuk kanker primer juga dapat digunakan bersamaan.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Lesi metastasis ke otot ekstraokular diyakini mencapai orbita melalui penyebaran hematogen (hematogenous seeding) dari keganasan sistemik lanjut. Karena tidak ada jaringan limfatik normal di orbita, penyebaran hematogen merupakan jalur utama, bukan penyebaran limfogen.

Mengapa otot ekstraokular dipilih sebagai mikro lingkungan tumor belum sepenuhnya dipahami. Namun, karakteristik berikut telah dilaporkan:

• Bias otot yang terkena: Otot yang paling sering terkena adalah rektus lateralis dan rektus medialis. Lesi pada otot oblik jarang terjadi, dan lesi oblik tunggal tanpa infiltrasi setidaknya satu rektus belum pernah dilaporkan.
• Dominasi unilateral: Lebih sering unilateral, tetapi sekitar sepertiga pasien menunjukkan infiltrasi bilateral.
• Afinitas kanker payudara: Kanker payudara diketahui mudah bermetastasis ke jaringan lemak orbita dan otot ekstraokular.

Pada pemeriksaan pencitraan, pembesaran tunggal otot ekstraokular yang terkena adalah tipikal, tetapi lesi nodular juga dapat terlihat.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk pasien: Harap baca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk para ahli tentang perkembangan medis di masa depan.

Karakteristik Epidemiologi

Usia rata-rata pasien dengan metastasis otot ekstraokular adalah 53 tahun, lebih muda dibandingkan usia rata-rata metastasis orbita pada umumnya (62-73 tahun). Tidak ada bias jenis kelamin atau preferensi mata kanan atau kiri. Waktu hingga timbulnya gejala mata bervariasi tergantung pada lokasi tumor primer, dengan rata-rata 2 tahun untuk melanoma kulit, 3 tahun untuk kanker payudara, dan 30 bulan untuk semua tumor.

Tren baru dalam pengobatan

Mekanisme pasti metastasis otot ekstraokular masih belum dipahami sepenuhnya dan merupakan subjek penelitian di masa depan. Pada tingkat laporan kasus, terapi radiasi telah digunakan untuk metastasis otot ekstraokular pada pasien termasuk melanoma vulva, tumor karsinoid, kanker payudara, dan rhabdomyosarcoma.

Dalam beberapa tahun terakhir, obat target molekuler (inhibitor checkpoint imun) seperti nivolumab (Opdivo) telah mulai digunakan untuk metastasis melanoma maligna okular, dan diharapkan dapat diterapkan pada tumor orbita metastatik.

Prognosis

Prognosis hidup pasien dengan metastasis orbita umumnya sangat buruk. Lesi di dalam otot ekstraokular dianggap sebagai tanda buruk beban penyakit dan terkait dengan hasil klinis yang buruk.

---

Referensi

1. Leung V, Wei M, Roberts TV. Metastasis to the extraocular muscles: a case report, literature review and pooled data analysis. Clin Exp Ophthalmol. 2018;46(6):687-694. PMID: 29394006. doi:10.1111/ceo.13162. PubMed

2. Framarino-Dei-Malatesta M, Chiarito A, Bianciardi F, et al. Metastases to extraocular muscles from breast cancer: case report and up-to-date review of the literature. BMC Cancer. 2019;19(1):36. PMID: 30621656. doi:10.1186/s12885-018-5253-1. PubMed

3. Surov A, Behrmann C, Holzhausen HJ, Kösling S. Lymphomas and metastases of the extra-ocular musculature. Neuroradiology. 2011;53(11):909-916. PMID: 21538045. doi:10.1007/s00234-011-0873-z. PubMed

4. Gupta A, Chazen JL, Phillips CD. Carcinoid tumor metastases to the extraocular muscles: MR imaging and CT findings and review of the literature. AJNR Am J Neuroradiol. 2011;32(7):1208-1211. PMID: 21659479. doi:10.3174/ajnr.A2470. PubMed

5. Spitzer SG, Bersani TA, Mejico LJ. Multiple bilateral extraocular muscle metastases as the initial manifestation of breast cancer. J Neuroophthalmol. 2005;25(1):37-39. PMID: 15756132. doi:10.1097/00041327-200503000-00010. PubMed