Schwannoma Orbita

Sekilas Poin Penting

Ringkasan Penyakit Ini

• Schwannoma orbita adalah tumor jinak yang berasal dari sel Schwann saraf perifer, merupakan penyakit langka yang mencakup sekitar 1-2% dari seluruh tumor orbita.
• Sering terjadi pada usia 20-50 tahun, tidak ada perbedaan jenis kelamin. Pada awalnya, gejala subjektif sedikit, dan proptosis yang progresif lambat menjadi keluhan utama.
• Yang paling sering berasal dari cabang pertama saraf trigeminal, dan dapat terjadi di mana saja di dalam orbita.
• Diagnosis pasti tidak dapat ditegakkan hanya dengan pemeriksaan klinis; diagnosis histopatologis sangat diperlukan.
• MRI adalah pemeriksaan pencitraan yang paling berguna, dan MRI dinamis membantu membedakan dari hemangioma kavernosa.
• Pengobatan standar adalah eksisi total dengan mempertahankan kapsul, dan pendekatan dipilih berdasarkan lokasi tumor.
• Transformasi ganas jarang terjadi, tetapi jika tumor tertinggal, risiko kekambuhan meningkat.

1. Apa itu Schwannoma Orbita?

Schwannoma orbita adalah jenis tumor selubung saraf perifer, tumor jinak yang berasal dari sel Schwann yang membentuk mielin saraf perifer.

Insidensi di dalam orbita di Jepang sekitar 1-2% dari seluruh tumor orbita. Laporan luar negeri berkisar 1-6%¹⁾ atau 1-6.5%²⁾ dengan sedikit variasi. Dalam kumpulan 735 kasus tumor orbita jinak Jepang, schwannoma ditemukan pada 38 kasus (sekitar 5%), menempati peringkat keenam.

Usia onset paling sering di atas 20 tahun, banyak pada usia 20-an hingga 50-an²⁾, dan tidak ada perbedaan jenis kelamin. Kasus anak-anak jarang. Sebagian besar berasal dari saraf siliaris saraf trigeminal, tetapi dapat terjadi pada saraf mana pun di orbita seperti saraf supraorbital, saraf infraorbital, dan saraf troklearis. Transformasi ganas jarang.

Hubungan dengan neurofibromatosis juga telah dilaporkan, dan sekitar setengah dari schwannoma orbita dilaporkan terkait dengan neurofibromatosis. Perluasan neurofibromatosis ke orbita terjadi pada 11-28%, dan risiko mengembangkan schwannoma di antaranya adalah 1,5%.

Q Seberapa jarang schwannoma orbita?

A

Di Jepang, ini mencakup sekitar 1-2% dari seluruh tumor orbita dan sekitar 5% dari tumor orbita jinak, menempati peringkat keenam. Dalam laporan luar negeri juga termasuk jarang dengan 1-6,5%²⁾. Sebagian besar terjadi pada orang dewasa, dan kasus anak-anak lebih jarang.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Gejala Subjektif

Pada tahap awal, gejala subjektif sedikit, dan tidak jarang ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan pencitraan.

• Proptosis (mata menonjol): Keluhan utama yang paling umum. Berkembang sangat lambat selama bertahun-tahun. Seringkali tidak disertai edema, kemerahan, atau nyeri.
• Diplopia (penglihatan ganda) dan keterbatasan gerak mata: Terjadi pada kasus lanjut.
• Penurunan ketajaman penglihatan: Muncul ketika terjadi kompresi saraf optik. Dapat disertai skotoma (bintik buta), kelainan penglihatan warna, dan penurunan sensitivitas kontras.
• Nyeri dan gangguan sensasi: Dapat terjadi di area persarafan saraf yang terkena.
• Perubahan gejala yang mendadak: Jika terjadi nekrosis atau perdarahan di dalam tumor, gejala inflamasi dapat muncul secara tiba-tiba.

Sebagai contoh, dilaporkan kasus seorang wanita berusia 55 tahun dengan tumor berukuran 20 mm × 15 mm di orbita kanan atas yang membesar selama 4 tahun, dengan ketajaman penglihatan tetap 20/20 ¹⁾. Ada juga kasus yang membesar dengan cepat dari 1 cm menjadi 5 cm selama kehamilan, menyebabkan kelumpuhan saraf abdusen dan midriasis ³⁾.

Temuan Klinis

• Proptosis non-pulsatif: Pada tumor di dalam kerucut otot, menonjol lurus ke depan; pada tumor di luar kerucut otot, bergeser ke sisi berlawanan.
• Pergeseran bola mata ke bawah: Sebagian besar tumor menginfiltrasi kuadran atas orbita, menyebabkan pergeseran bola mata ke bawah.
• Palpasi massa: Pada kasus berat, massa orbita dapat teraba.
• Gangguan gerak mata dan gangguan penglihatan jarang: Karena beberapa serabut saraf yang terkena tidak mengalami transformasi tumor, gangguan fungsional lebih sedikit dari yang diperkirakan.
• Adanya kapsul: Tumor memiliki kapsul, dengan sedikit infiltrasi atau perlengketan ke jaringan sekitarnya.
• Bilateral sangat jarang: Hanya satu kasus yang pernah dilaporkan.

Q Apakah gejala schwannoma orbita muncul secara tiba-tiba?

A

Biasanya berkembang sangat lambat selama bertahun-tahun, dan seringkali tanpa gejala pada awalnya. Namun, gejala dapat berubah secara tiba-tiba jika terjadi nekrosis atau perdarahan di dalam tumor. Ada juga laporan kasus pertumbuhan cepat selama kehamilan karena pengaruh hormon atau peningkatan aliran darah ³⁾.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Terjadinya schwannoma orbita melibatkan proliferasi neoplastik sel Schwann yang membentuk selubung mielin saraf perifer. Sel Schwann adalah sel yang berasal dari puncak saraf (neural crest).

• Saraf asal: Paling sering berasal dari cabang pertama saraf trigeminal. Jarang terjadi pada cabang kedua, saraf okulomotor, saraf troklear, atau saraf abdusen.
• Hubungan dengan neurofibromatosis:
  • Neurofibromatosis tipe 1: Hilangnya kedua alel gen neurofibromin pada 17q11.2 → aktivasi sinyal gen Ras yang tidak terkendali → peningkatan proliferasi sel Schwann.
  • Neurofibromatosis tipe 2: Delesi gen merlin pada 22q11.2 → peningkatan proliferasi sel Schwann.
• Kehamilan: Dapat membesar dengan cepat selama kehamilan karena pengaruh hormon atau peningkatan aliran darah ³⁾.
• Kelangkaan lokasi: Kejadian di dalam otot ekstraokular sangat jarang, hanya 6 kasus dilaporkan dalam literatur ²⁾.

Tambahan Spesialis

Schwannoma orbita yang terkait dengan neurofibromatosis, berbeda dengan yang sporadis, dapat disertai neurofibroma atau multipel. Jika didiagnosis neurofibromatosis sistemik, observasi dapat dipilih jika tidak ada kompresi saraf optik atau saraf motorik okular.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis pasti hampir tidak mungkin hanya dengan pemeriksaan klinis, dan diagnosis histopatologis diperlukan.

Perbandingan Temuan Pemeriksaan Pencitraan

Berikut adalah karakteristik utama pemeriksaan pencitraan.

Pemeriksaan	Lesi padat	Lesi kistik
CT	Efek kontras homogen	Isi tidak homogen, peningkatan parsial
MRI T1	Sinyal rendah, homogen	Sinyal rendah
MRI T2	Sinyal tinggi, homogen	Sinyal tinggi pada area kistik bercampur sinyal rendah

• Pemeriksaan CT: Tampak sebagai massa oval atau fusiform dengan batas tegas. Membesar tanpa mengikis tulang (penipisan tulang), biasanya terletak di luar kerucut otot.
• Pemeriksaan MRI: Paling berguna untuk diagnosis. Menunjukkan sinyal rendah pada gambar T1-weighted dan sinyal tinggi pada T2-weighted. Degenerasi kistik terjadi pada sekitar 41% kasus. Tipe Antoni A menunjukkan sinyal intermediet pada T1 dan T2, sedangkan tipe Antoni B menunjukkan sinyal rendah pada T1 dan tinggi pada T2. Jika massa memenuhi hingga apeks orbita, seringkali merupakan schwannoma.
• MRI Dinamis: Berguna untuk membedakan dari hemangioma kavernosa. Hemangioma kavernosa menunjukkan pola pengisian tertunda, sedangkan schwannoma menunjukkan pola plateau-washout. Jika berbentuk bulat di dalam kerucut otot, sulit dibedakan, sehingga MRI dinamis sangat efektif.
• Pemeriksaan Ultrasonografi (B-mode): Tampak sebagai lesi padat bulat dengan batas tegas. Kesenjangan akustik menunjukkan perdarahan intratumor.

Karakteristik Histopatologi

• Tipe Antoni A: Kepadatan sel tinggi, susunan palisade sel spindel (palisading) dan pembentukan badan Verocay (area tanpa inti yang dikelilingi oleh kelompok inti palisade).
• Tipe Antoni B: Kepadatan sel rendah, dengan sel vakuola, histiosit berbusa, dan pembuluh darah hialin dalam matriks mukoid.
• Kedua tipe sering bercampur. Pada kasus dengan degenerasi kistik, tipe Antoni B atau degenerasi kistik dominan²⁾.
• Imunohistokimia: Positif kuat untuk protein S-100. Positif untuk SOX10, p16, neurofibromin, dan negatif untuk reseptor faktor pertumbuhan epidermal (EGFR).
• Subtipe histologis: Konvensional, seluler, pleksiform, melanotik, dan tipe Ancient.

Diagnosis banding

Diagnosis banding meliputi neurofibroma, tumor ganas selubung saraf perifer, meningioma, hemangioma kavernosa, limfangioma, kista dermoid, limfoma, dan tumor fibrosa soliter. Membedakan neurofibroma terbatas dan schwannoma tidak mungkin dilakukan sebelum operasi dan memerlukan pewarnaan imunohistokimia seperti S-100.

Q Apakah diagnosis pasti dapat ditegakkan hanya dengan pencitraan?

A

Diagnosis pasti hampir tidak mungkin hanya dengan pemeriksaan klinis dan memerlukan diagnosis histopatologis. MRI dan MRI dinamis membantu membedakan tumor orbita lainnya, tetapi diagnosis akhir ditentukan oleh pemeriksaan patologi jaringan yang diangkat melalui operasi.

5. Terapi standar

Terapi bedah (pilihan pertama)

Terapi utama adalah eksisi, idealnya dengan menjaga integritas kapsul. Tarikan kuat dapat merusak jaringan rapuh di dalam tumor, membuat eksisi total sulit. Jika tumor tertinggal, risiko kekambuhan meningkat.

Pendekatan bedah dipilih berdasarkan lokasi tumor.

Pendekatan anterior

Lesi superior: Orbitotomi anterior (insisi sulkus palpebra superior atau insisi sub-brow)

Lesi inferior dan medial: Insisi transkonjungtiva

Lesi medial anterior: Insisi melalui kantung lakrimal

Pendekatan lateral dan dasar tengkorak

Lesi superior lateral: Orbitotomi lateral

Apeks orbita dan ujung: Pendekatan dasar tengkorak melalui kraniotomi. Karena sulitnya mendapatkan ruang kerja dan tingginya risiko gangguan penglihatan, kraniotomi lateral mungkin direkomendasikan.

Kasus yang melibatkan fisura orbitalis superior: Operasi bersama dengan ahli bedah saraf direkomendasikan.

• Pendekatan endoskopi transnasal: Diindikasikan untuk lesi dinding posterior medial (apeks orbita).
• Algoritma akses arah jam (klasifikasi Paluzzi): Pendekatan transnasal sesuai dengan arah jam 1-7, pendekatan lateral jam 8-10, dan pendekatan transkranial jam 9-1 ³⁾.

Jika neurofibromatosis sistemik telah didiagnosis, observasi dapat dipilih jika tidak ada penurunan penglihatan atau diplopia akibat kompresi saraf optik atau saraf okulomotor. Lesi orbita pada neurofibromatosis sulit diangkat total dan sering kambuh.

Catatan pengobatan

Jika tumor ditarik dengan kuat, jaringan rapuh seperti area nekrotik atau kista dapat rusak, sehingga pengangkatan total menjadi sulit. Jika sebagian tumor tertinggal, risiko kekambuhan meningkat, oleh karena itu pengangkatan yang hati-hati dengan mempertahankan kapsul sangat penting.

Radioterapi

Dipertimbangkan ketika operasi sulit atau untuk lesi sisa pasca operasi.

• Radiosurgery Gamma Knife: Dilaporkan stabilisasi atau pengecilan tumor pada 6 dari 7 kasus. Namun, penurunan penglihatan terjadi pada 2 kasus.
• Neuropati optik telah dilaporkan bahkan dengan dosis rendah 8-12 Gy, dan iradiasi fraksi tunggal tidak direkomendasikan untuk lesi apeks orbita (iradiasi fraksi ganda lebih tepat).
• Indikasi: Schwannoma jinak yang kecil, tidak dapat direseksi, sulit dijangkau, atau sisa pasca operasi.

Dekompresi Orbita

Dekompresi orbita tulang atau lemak dapat dipilih untuk meningkatkan kualitas hidup (QOL) pada kasus yang tidak dapat direseksi. Indikasinya adalah tumor jinak yang tumbuh lambat dengan penglihatan masih baik, tidak ada perburukan cepat, dan tidak ada tanda keganasan. Efek samping dapat berupa diplopia, hipoftalmus, enoftalmus, dan jarang kebocoran cairan serebrospinal.

Q Apakah ada pengobatan selain operasi?

A

Radioterapi Gamma Knife (stabil atau mengecil pada 6 dari 7 kasus) dan dekompresi orbita (untuk meningkatkan kualitas hidup) merupakan pilihan. Namun, radioterapi memiliki risiko neuropati optik, dan iradiasi dosis tunggal pada apeks orbita tidak dianjurkan. Indikasi ditentukan oleh ukuran, lokasi, dan gejala tumor.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Sel Schwann berasal dari krista neuralis (neural crest) dan membentuk mielin saraf perifer. Tumor tumbuh secara eksentrik dari saraf induk, dan tidak menginfiltrasi secara difus seperti neurofibroma.

Mekanisme molekuler terkait neurofibromatosis adalah sebagai berikut:

• Neurofibromatosis tipe 1: Hilangnya kedua alel gen neurofibromin pada 17q11.2 → aktivasi sinyal Ras yang tidak terkendali → proliferasi sel Schwann.
• Neurofibromatosis tipe 2: Delesi gen merlin pada 22q11.2 → proliferasi sel Schwann.

Karakteristik histopatologi bifasik (tipe Antoni A + tipe Antoni B) ditunjukkan di bawah ini.

Tipe Antoni A

Kepadatan sel: Tinggi

Susunan: Sel spindel tersusun paralel membentuk struktur palisade.

Badan Verocay: Area tanpa inti yang dikelilingi oleh kelompok inti yang tersusun palisade.

Pewarnaan: Positif untuk PAS (Periodic Acid-Schiff) dan laminin (setiap sel membentuk membran basal).

Tipe B Antoni

Kepadatan sel: Rendah

Susunan: Sel-sel vakuola tersusun dalam lembaran di dalam matriks miksomatosa.

Stroma: Terdapat histiosit berbusa dan pembuluh darah hialinisasi.

Korelasi MRI: Sesuai dengan area hiperintens pada T2 dan bertepatan dengan area degenerasi kistik.

Pada imunohistokimia, protein S-100 menunjukkan positif kuat, dengan SOX10, p16, dan neurofibromin positif, serta reseptor faktor pertumbuhan epidermal negatif. Pewarnaan kolagen tipe IV dapat mengidentifikasi deposisi kolagen periseluler.

Sebagai karakteristik subtipe, pada tipe seluler, tipe B Antoni minimal atau tidak ada dan badan Verocay tidak memadai, memerlukan diferensiasi dari tumor otot polos dengan pewarnaan aktin otot polos. Tipe pleksiformis didominasi tipe A Antoni tanpa mitosis, atipia, atau nekrosis, dan dibedakan dari sarkoma dengan S-100 positif. Tipe melanotik menunjukkan HMB-45 dan Melan-A positif, sehingga sulit dibedakan dari melanoma maligna. Tipe degeneratif (tipe Ancient) menunjukkan mikrokista, perdarahan, kalsifikasi, atipia, dan pleomorfisme akibat degenerasi, tetapi tidak adanya mitosis dan S-100 positif membedakannya dari sarkoma.

Mengenai pembesaran cepat selama kehamilan, pengaruh hormonal dan peningkatan aliran darah mungkin menjadi penyebabnya³⁾, namun mekanisme detailnya masih menunggu penjelasan di masa depan.

---

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Untuk pasien: Harap baca dengan saksama

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para ahli mengenai perkembangan medis di masa depan.

Pendekatan gabungan endoskopi transnasal dan transorbital (EETOA)

Untuk schwannoma yang meluas dari sinus kavernosus ke orbita, teknik invasif minimal baru ini memungkinkan pengangkatan total tanpa perlu kraniotomi.

Tanji dkk. (2025) melaporkan seorang wanita berusia 27 tahun yang selama kehamilan mengalami pembesaran cepat schwannoma orbita dari cabang pertama saraf trigeminus dari 1 cm menjadi 5 cm, menyebabkan paralisis saraf abdusen dan midriasis. Setelah melahirkan, dilakukan pendekatan gabungan endoskopi transnasal dan transorbital³⁾. Pengangkatan total dikonfirmasi dengan MRI intraoperatif, waktu operasi 5,5 jam, dan pasien pulang setelah 4 hari. Paralisis saraf abdusen membaik setelah operasi, namun midriasis menetap.

Keuntungan operasi multi-port meliputi jarak akses yang pendek ke target, menghindari persilangan saraf dan pembuluh darah, serta memberikan pandangan dari berbagai arah³⁾.

Perbandingan Masing-masing Pendekatan Operasi

Karakteristik dari tiga pendekatan utama ditunjukkan di bawah ini.

Pendekatan	Area Indikasi Utama	Karakteristik
Transkranial (Kraniotomi)	Apeks orbita dan sinus kavernosus	Lapangan operasi luas, invasif tinggi
Endoskopi Transnasal	Bagian medial dan apeks orbita	Invasif rendah, keterbatasan lapangan pandang
Endoskopi Transnasal + Transorbital Kombinasi (EETOA)	Kasus perluasan sinus kavernosus ke orbita	Menghindari kraniotomi, memungkinkan pengangkatan total

Akumulasi kasus pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan terus berlanjut, dan penjelasan mekanisme pertumbuhan melalui hormon dan peningkatan aliran darah menjadi tantangan di masa depan ³⁾.

---

8. Referensi

1. Uppal S, Saggar V, Scalia G, Umana GE, Sharma M, Chaurasia B. Unilateral orbital schwannoma arising from the supraorbital nerve: Report of a rare case. Clin Case Rep. 2024;12:e8381.
2. Afshar P, Rafizadeh SM, Eshraghi N, Mansourian S, Aghajani A, Asadi Amoli F. Orbital schwannoma arising within inferior rectus muscle: A rare orbital tumor. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102172.
3. Tanji M, Sano N, Hashimoto J, et al. Multiport combined endoscopic endonasal and transorbital approach to orbital schwannoma. Surg Neurol Int. 2025;16:98.