U thần kinh đệm hốc mắt

Những điểm chính cần biết

U schwannoma ổ mắt là khối u lành tính phát sinh từ tế bào Schwann của dây thần kinh ngoại biên, chiếm khoảng 1-2% tổng số u ổ mắt, là một bệnh hiếm gặp.
Thường gặp ở độ tuổi 20-50, không có khác biệt về giới tính. Giai đoạn đầu, triệu chứng chủ quan ít, lồi mắt tiến triển chậm là triệu chứng chính.
Phổ biến nhất là từ nhánh thứ nhất của dây thần kinh sinh ba, có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào trong hốc mắt.
Không thể chẩn đoán xác định chỉ bằng xét nghiệm lâm sàng; chẩn đoán mô bệnh học là bắt buộc.
MRI là xét nghiệm hình ảnh hữu ích nhất, và MRI động giúp phân biệt với u máu hang.
Điều trị tiêu chuẩn là phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn bảo tồn vỏ bọc, và lựa chọn đường tiếp cận tùy theo vị trí khối u.
Chuyển dạng ác tính hiếm gặp, nhưng nếu khối u còn sót lại, nguy cơ tái phát tăng cao.

1. U bao sợi thần kinh hốc mắt là gì?

U bao sợi thần kinh hốc mắt là một loại u vỏ dây thần kinh ngoại biên, là u lành tính phát sinh từ tế bào Schwann tạo nên bao myelin của dây thần kinh ngoại biên.

Tần suất xuất hiện trong hốc mắt ở Nhật Bản khoảng 1-2% tổng số u hốc mắt. Báo cáo nước ngoài dao động từ 1-6%¹⁾ hoặc 1-6,5%²⁾ với một số khác biệt. Trong tổng hợp 735 ca u hốc mắt lành tính tại Nhật, u bao sợi thần kinh có 38 ca (khoảng 5%), đứng thứ sáu.

Tuổi khởi phát thường gặp trên 20 tuổi, nhiều ở độ tuổi 20-50²⁾, không khác biệt về giới. Trẻ em hiếm gặp. Phần lớn xuất phát từ dây thần kinh mi của dây thần kinh sinh ba, nhưng có thể xảy ra ở bất kỳ dây thần kinh nào trong hốc mắt như dây thần kinh trên hốc mắt, dây thần kinh dưới hốc mắt và dây thần kinh ròng rọc. Chuyển dạng ác tính hiếm.

Mối liên quan với u xơ thần kinh cũng đã được báo cáo, và khoảng một nửa số u bao sợi thần kinh hốc mắt có liên quan đến u xơ thần kinh. Sự lan rộng của u xơ thần kinh vào hốc mắt xảy ra ở 11-28%, và nguy cơ phát triển u bao sợi thần kinh trong số đó là 1,5%.

Q U bao sợi thần kinh hốc mắt hiếm gặp đến mức nào?

Ở Nhật Bản, nó chiếm khoảng 1-2% tổng số u hốc mắt và khoảng 5% u hốc mắt lành tính, đứng thứ sáu về tần suất. Trong các báo cáo nước ngoài cũng thuộc loại hiếm với 1-6,5%²⁾. Phần lớn gặp ở người lớn, trẻ em còn hiếm hơn.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Ở giai đoạn sớm, triệu chứng chủ quan nghèo nàn, không hiếm khi được phát hiện tình cờ qua chẩn đoán hình ảnh.

Lồi mắt: Triệu chứng chính thường gặp nhất. Tiến triển rất chậm trong nhiều năm. Thường không kèm phù nề, đỏ hoặc đau.
Song thị (nhìn đôi) và hạn chế vận nhãn: Xuất hiện ở các trường hợp tiến triển.
Giảm thị lực: Xảy ra khi có chèn ép dây thần kinh thị giác. Có thể kèm ám điểm (điểm mù), rối loạn sắc giác và giảm độ nhạy tương phản.
Đau và rối loạn cảm giác: Có thể xảy ra ở vùng chi phối của dây thần kinh bị ảnh hưởng.
Thay đổi triệu chứng đột ngột: Nếu có hoại tử hoặc xuất huyết trong khối u, các triệu chứng viêm có thể xuất hiện đột ngột.

Ví dụ, đã có báo cáo về một phụ nữ 55 tuổi có khối u kích thước 20 mm × 15 mm ở hốc mắt phải trên, phát triển trong 4 năm, thị lực duy trì 20/20 ¹⁾. Cũng có trường hợp khối u phát triển nhanh từ 1 cm lên 5 cm trong thai kỳ, gây liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài và giãn đồng tử ³⁾.

Dấu hiệu lâm sàng

Lồi mắt không đập: Với khối u trong khối cơ, lồi thẳng ra trước; với khối u ngoài khối cơ, lệch sang phía đối diện.
Lệch nhãn cầu xuống dưới: Hầu hết các khối u xâm lấn góc phần tư trên của hốc mắt, gây lệch nhãn cầu xuống dưới.
Sờ thấy khối u: Trong các trường hợp nặng, có thể sờ thấy khối u ở hốc mắt.
Rối loạn vận nhãn và suy giảm thị lực hiếm gặp: Vì một số sợi thần kinh bị ảnh hưởng không bị biến đổi thành u, nên suy giảm chức năng ít hơn dự kiến.
Có vỏ bọc: Khối u có vỏ bọc, ít xâm lấn hoặc dính vào các mô xung quanh.
Hai bên cực kỳ hiếm: Chỉ có một trường hợp được báo cáo cho đến nay.

Q Các triệu chứng của u schwannoma hốc mắt có xuất hiện đột ngột không?

Thông thường, tiến triển rất chậm trong nhiều năm và thường không có triệu chứng ở giai đoạn đầu. Tuy nhiên, các triệu chứng có thể thay đổi đột ngột nếu có hoại tử hoặc xuất huyết trong khối u. Cũng có báo cáo về sự phát triển nhanh trong thai kỳ do ảnh hưởng nội tiết tố hoặc tăng lưu lượng máu ³⁾.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Sự hình thành u schwannoma ổ mắt liên quan đến sự tăng sinh tân sinh của tế bào Schwann, tế bào tạo nên bao myelin của dây thần kinh ngoại biên. Tế bào Schwann có nguồn gốc từ mào thần kinh.

Dây thần kinh khởi nguồn: Phổ biến nhất là từ nhánh thứ nhất của dây thần kinh sinh ba. Hiếm khi xảy ra ở nhánh thứ hai, dây thần kinh vận nhãn, dây thần kinh ròng rọc, hoặc dây thần kinh giạng.
Liên quan đến u xơ thần kinh:
- U xơ thần kinh loại 1: Mất cả hai alen của gen neurofibromin trên 17q11.2 → kích hoạt không kiểm soát tín hiệu gen Ras → thúc đẩy tăng sinh tế bào Schwann.
- U xơ thần kinh loại 2: Mất đoạn gen merlin trên 22q11.2 → thúc đẩy tăng sinh tế bào Schwann.
Mang thai: Có thể phát triển nhanh trong thai kỳ do ảnh hưởng nội tiết tố hoặc tăng lưu lượng máu ³⁾.
Hiếm gặp vị trí: Xảy ra trong cơ ngoại nhãn cực kỳ hiếm, chỉ có 6 trường hợp được báo cáo trong y văn ²⁾.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Hầu như không thể chẩn đoán xác định chỉ bằng xét nghiệm lâm sàng, và cần chẩn đoán mô bệnh học.

So sánh Kết quả Chẩn đoán Hình ảnh

Dưới đây là các đặc điểm chính của các xét nghiệm hình ảnh.

Xét nghiệm	Tổn thương đặc	Tổn thương nang
CT	Ngấm thuốc đồng nhất	Nội dung không đồng nhất, ngấm thuốc một phần
MRI T1	Tín hiệu thấp, đồng nhất	Tín hiệu thấp
MRI T2	Tín hiệu cao, đồng nhất	Tín hiệu cao ở vùng nang xen lẫn tín hiệu thấp

Chụp CT: Xuất hiện dưới dạng khối hình bầu dục hoặc hình thoi, ranh giới rõ. Khối phát triển làm mỏng xương nhưng không ăn mòn xương, thường nằm ngoài nón cơ.
Chụp MRI: Hữu ích nhất để chẩn đoán. Cho thấy tín hiệu thấp trên ảnh T1 và tín hiệu cao trên ảnh T2. Thoái hóa nang xảy ra ở khoảng 41% trường hợp. Típ Antoni A cho tín hiệu trung gian trên T1 và T2, trong khi típ Antoni B cho tín hiệu thấp trên T1 và cao trên T2. Nếu khối lấp đầy đến đỉnh hốc mắt, thường là u schwannoma.
MRI động: Hữu ích để phân biệt với u máu thể hang. U máu thể hang cho thấy kiểu ngấm thuốc chậm, trong khi u schwannoma cho thấy kiểu cao nguyên-rửa trôi. Khi khối hình cầu trong nón cơ, khó phân biệt, do đó MRI động đặc biệt hiệu quả.
Siêu âm (B-mode): Xuất hiện dưới dạng tổn thương đặc, tròn, ranh giới rõ. Khoảng trống âm học gợi ý chảy máu trong khối u.

Đặc điểm Mô bệnh học

Típ Antoni A: Mật độ tế bào cao, sắp xếp dạng hàng rào của tế bào hình thoi (palisading) và hình thành thể Verocay (vùng không có nhân được bao quanh bởi các cụm nhân dạng hàng rào).
Típ Antoni B: Mật độ tế bào thấp, với các tế bào không bào, đại thực bào bọt và mạch máu hyalin trong chất nền nhầy.
Hai loại thường cùng tồn tại. Trong các trường hợp có thoái hóa nang, típ Antoni B hoặc thoái hóa nang chiếm ưu thế²⁾.
Hóa mô miễn dịch: Dương tính mạnh với protein S-100. Dương tính với SOX10, p16, neurofibromin, và âm tính với thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR).
Phân typ mô học: Thông thường (conventional), tế bào (cellular), đám rối (plexiform), hắc tố (melanotic), và thể cổ điển (Ancient).

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt bao gồm u sợi thần kinh, u ác tính vỏ bọc thần kinh ngoại biên, u màng não, u máu hang, u bạch mạch, nang bì, u lympho và u xơ đơn độc. Phân biệt u sợi thần kinh khu trú và u schwannoma không thể thực hiện trước phẫu thuật và cần nhuộm hóa mô miễn dịch như S-100.

Q Có thể chẩn đoán xác định chỉ bằng hình ảnh học không?

Chẩn đoán xác định chỉ bằng xét nghiệm lâm sàng gần như không thể, cần chẩn đoán mô bệnh học. MRI và MRI động giúp phân biệt với các u hốc mắt khác, nhưng chẩn đoán cuối cùng được xác định bằng giải phẫu bệnh mô được cắt bỏ qua phẫu thuật.

5. Điều trị tiêu chuẩn

Phẫu thuật (lựa chọn đầu tiên)

Phương pháp điều trị chính là cắt bỏ, lý tưởng là duy trì tính toàn vẹn của vỏ bọc. Kéo mạnh có thể làm tổn thương mô mỏng manh bên trong khối u, khiến việc cắt bỏ hoàn toàn trở nên khó khăn. Nếu khối u còn sót lại, nguy cơ tái phát tăng lên.

Đường tiếp cận phẫu thuật được lựa chọn dựa trên vị trí của khối u.

Đường tiếp cận trước

Tổn thương trên: Mở ổ mắt trước (rạch nếp mí trên hoặc rạch dưới lông mày)

Tổn thương dưới và trong: Rạch qua kết mạc

Tổn thương trước trong: Rạch qua túi lệ

Đường tiếp cận bên và nền sọ

Tổn thương trên ngoài: Mở hốc mắt bên

Đỉnh hốc mắt và chóp: Đường tiếp cận nền sọ qua mở sọ. Do khó đảm bảo không gian làm việc và nguy cơ suy giảm thị lực cao, có thể khuyến nghị mở sọ bên.

Các trường hợp liên quan đến khe ổ mắt trên: Khuyến nghị phẫu thuật phối hợp với bác sĩ phẫu thuật thần kinh.

Đường tiếp cận nội soi qua mũi: Chỉ định cho tổn thương thành sau trong (đỉnh hốc mắt).
Thuật toán tiếp cận theo hướng đồng hồ (phân loại Paluzzi): Đường tiếp cận qua mũi tương ứng với hướng 1-7 giờ, đường tiếp cận bên tương ứng 8-10 giờ, đường tiếp cận qua sọ tương ứng 9-1 giờ ³⁾.

Nếu đã được chẩn đoán u sợi thần kinh toàn thân, có thể chọn theo dõi nếu không có giảm thị lực hoặc song thị do chèn ép dây thần kinh thị giác hoặc dây thần kinh vận nhãn. Các tổn thương hốc mắt trong u sợi thần kinh khó loại bỏ hoàn toàn và thường tái phát.

Xạ trị

Được xem xét khi phẫu thuật khó khăn hoặc cho tổn thương tồn dư sau phẫu thuật.

Xạ phẫu Gamma Knife: Báo cáo cho thấy khối u ổn định hoặc thu nhỏ ở 6/7 trường hợp. Tuy nhiên, giảm thị lực xảy ra ở 2 trường hợp.
Bệnh thần kinh thị giác đã được báo cáo ngay cả với liều thấp 8-12 Gy, và chiếu xạ một lần không được khuyến nghị cho tổn thương đỉnh hốc mắt (chiếu xạ nhiều lần phù hợp hơn).
Chỉ định: U schwann lành tính nhỏ, không thể cắt bỏ, khó tiếp cận hoặc tồn dư sau phẫu thuật.

Phẫu thuật giảm áp hốc mắt

Phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng xương hoặc mỡ có thể được lựa chọn nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống (QOL) trong các trường hợp không thể cắt bỏ. Chỉ định cho các trường hợp lành tính, phát triển chậm, thị lực được bảo tồn, không có tiến triển xấu nhanh và không có dấu hiệu ác tính. Tác dụng phụ có thể bao gồm song thị, mắt thấp, lõm mắt, và hiếm gặp rò rỉ dịch não tủy.

Q Có phương pháp điều trị nào khác ngoài phẫu thuật không?

Xạ trị Gamma Knife (ổn định hoặc thu nhỏ ở 6/7 trường hợp) và phẫu thuật giảm áp hốc mắt (để cải thiện chất lượng cuộc sống) là các lựa chọn. Tuy nhiên, xạ trị có nguy cơ bệnh thần kinh thị giác, và chiếu xạ một liều duy nhất vào đỉnh hốc mắt không được khuyến cáo. Chỉ định dựa trên kích thước, vị trí và triệu chứng của khối u.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Tế bào Schwann có nguồn gốc từ mào thần kinh (neural crest) và tạo myelin cho dây thần kinh ngoại biên. Khối u phát triển lệch tâm từ dây thần kinh mẹ, và không xâm nhập lan tỏa như u sợi thần kinh.

Các cơ chế phân tử liên quan đến u xơ thần kinh như sau:

U xơ thần kinh loại 1: Mất cả hai alen của gen neurofibromin trên 17q11.2 → kích hoạt không kiểm soát tín hiệu Ras → tăng sinh tế bào Schwann.
U xơ thần kinh loại 2: Mất gen merlin trên 22q11.2 → tăng sinh tế bào Schwann.

Đặc điểm mô bệnh học hai pha (type Antoni A + type Antoni B) được trình bày dưới đây.

Type Antoni A

Mật độ tế bào: Cao

Sắp xếp: Tế bào hình thoi xếp song song tạo thành cấu trúc hàng rào (palisading).

Thể Verocay: Vùng không có nhân được bao quanh bởi các cụm nhân xếp hàng rào.

Nhuộm: Dương tính với PAS (Periodic Acid-Schiff) và laminin (mỗi tế bào tạo màng đáy).

Loại B Antoni

Mật độ tế bào: Thấp

Sắp xếp: Các tế bào không bào xếp thành từng lớp trong chất nền nhầy.

Mô đệm: Có các đại thực bào bọt và mạch máu hyalin hóa.

Tương ứng MRI: Tương ứng với vùng tăng tín hiệu T2 và trùng với vùng thoái hóa nang.

Về hóa mô miễn dịch, protein S-100 dương tính mạnh, SOX10, p16 và neurofibromin dương tính, thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì âm tính. Nhuộm collagen loại IV có thể xác định lắng đọng collagen quanh tế bào.

Đặc điểm của các phân nhóm: ở loại tế bào, loại B Antoni tối thiểu hoặc không có và thể Verocay không đầy đủ, cần phân biệt với u cơ trơn bằng nhuộm actin cơ trơn. Loại đám rối chiếm ưu thế loại A Antoni, không có phân bào, không điển hình hoặc hoại tử, và phân biệt với sarcoma bằng S-100 dương tính. Loại melanotic cho thấy HMB-45 và Melan-A dương tính, gây khó khăn trong phân biệt với u hắc tố ác tính. Loại thoái hóa (loại Ancient) cho thấy vi nang, xuất huyết, vôi hóa, không điển hình và đa hình thái do thoái hóa, nhưng không có hình ảnh phân bào và S-100 dương tính giúp phân biệt với sarcoma.

Về sự phát triển nhanh trong thai kỳ, ảnh hưởng nội tiết tố và tăng lưu lượng máu có thể là nguyên nhân³⁾, nhưng cơ chế chi tiết cần được làm sáng tỏ trong tương lai.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Phương pháp tiếp cận kết hợp nội soi qua mũi và qua ổ mắt (EETOA)

Đối với u schwannoma lan từ xoang hang vào ổ mắt, kỹ thuật xâm lấn tối thiểu mới này cho phép cắt bỏ hoàn toàn mà không cần mở sọ.

Tanji và cộng sự (2025) báo cáo một phụ nữ 27 tuổi, trong thai kỳ, có u schwannoma ổ mắt từ nhánh thứ nhất của dây thần kinh sinh ba phát triển nhanh từ 1 cm lên 5 cm, gây liệt dây thần kinh bắt cóc và giãn đồng tử. Sau sinh, đã thực hiện phương pháp tiếp cận kết hợp nội soi qua mũi và qua ổ mắt³⁾. Cắt bỏ hoàn toàn được xác nhận bằng MRI trong mổ, thời gian phẫu thuật 5,5 giờ, bệnh nhân xuất viện sau 4 ngày. Liệt dây thần kinh bắt cóc cải thiện sau phẫu thuật, nhưng giãn đồng tử vẫn tồn tại.

Ưu điểm của phẫu thuật đa cổng bao gồm khoảng cách tiếp cận mục tiêu ngắn, tránh bắt chéo dây thần kinh và mạch máu, và cung cấp tầm nhìn từ nhiều hướng³⁾.

So sánh các phương pháp phẫu thuật

Đặc điểm của ba phương pháp chính được trình bày dưới đây.

Phương pháp	Vùng chỉ định chính	Đặc điểm
Xuyên sọ (Mở sọ)	Đỉnh hốc mắt và xoang hang	Trường mổ rộng, xâm lấn cao
Nội soi qua mũi	Phần trong và đỉnh hốc mắt	Xâm lấn thấp, hạn chế tầm nhìn
Nội soi qua mũi + qua hốc mắt kết hợp (EETOA)	Các trường hợp xoang hang lan rộng đến hốc mắt	Tránh mở sọ, có thể cắt bỏ hoàn toàn

Việc tích lũy các trường hợp khối u phát triển nhanh trong thai kỳ vẫn tiếp diễn, và việc làm sáng tỏ cơ chế phát triển thông qua hormone và tăng lưu lượng máu là thách thức trong tương lai ³⁾.

8. Tài liệu tham khảo

Uppal S, Saggar V, Scalia G, Umana GE, Sharma M, Chaurasia B. Unilateral orbital schwannoma arising from the supraorbital nerve: Report of a rare case. Clin Case Rep. 2024;12:e8381.
Afshar P, Rafizadeh SM, Eshraghi N, Mansourian S, Aghajani A, Asadi Amoli F. Orbital schwannoma arising within inferior rectus muscle: A rare orbital tumor. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102172.
Tanji M, Sano N, Hashimoto J, et al. Multiport combined endoscopic endonasal and transorbital approach to orbital schwannoma. Surg Neurol Int. 2025;16:98.