Eine Metastase in den äußeren Augenmuskeln (metastasis to the extraocular muscles) ist ein Zustand, bei dem ein bösartiger Tumor eines anderen Organs hämatogen in die äußeren Augenmuskeln der Orbita streut. Im ICD-10 wird sie unter C69.6 (Bösartige Neubildung der Orbita) klassifiziert.
Die metastatische Aussaat in die Orbita selbst ist selten und macht nur 2–4,7 % aller Krebspatienten und 4–14,7 % aller orbitalen Tumoren aus. In einer Studie mit 227 an Krebs verstorbenen Patienten wurde bei 28 Patienten (ca. 12 %) eine orbitale Infiltration festgestellt. Da in der normalen Orbita kein lymphatisches Gewebe vorhanden ist, erfolgt die Metastasierung hämatogen. Etwa 90 % der Fälle sind einseitig.
Unter den orbitalen Metastasen ist die isolierte Aussaat in die äußeren Augenmuskeln noch seltener und macht nur 5–9 % aller orbitalen Metastasenfälle aus. Metastasen in den äußeren Augenmuskeln treten bei fortgeschrittenen systemischen bösartigen Tumoren auf und gelten als Indikator für eine schlechte Prognose.
Bei 2–4,7 % aller Krebspatienten werden orbitale Metastasen festgestellt, und davon sind nur 5–9 % isolierte Metastasen in den äußeren Augenmuskeln. Es handelt sich um eine äußerst seltene Erkrankung, die oft als Zeichen eines fortgeschrittenen Krebses entdeckt wird.
Die Symptome von Metastasen in den äußeren Augenmuskeln treten über einen Zeitraum von Tagen bis Wochen auf.
Die Untersuchung des vorderen und hinteren Augenabschnitts ist in der Regel normal, und der Augeninnendruck liegt im Normbereich. Die Beurteilung der äußeren Augenstrukturen und der Augenbeweglichkeit ist besonders wichtig.
Exophthalmus und Bulbusverlagerung
Exophthalmus : aufgrund der Zunahme des Orbitalvolumens durch den Tumor. Einer der häufigsten Befunde.
Enophthalmus : bei Metastasen von szirrhösem Magen- oder Brustkrebs kann es durch Kontraktion und Verhärtung des fibrösen Bindegewebes zu einem Enophthalmus kommen.
Lidretraktion und Ptosis : können je nach Lage und Größe des Tumors auftreten.
Bewegungsstörungen und Entzündungszeichen
Einschränkung der Augenbeweglichkeit : aufgrund einer Funktionsstörung des betroffenen äußeren Augenmuskels. Ursache von Doppelbildern.
Chemosis und konjunktivale Injektion : verbunden mit dem raumfordernden Effekt in der Orbita oder einer Beeinträchtigung des venösen Abflusses.
Lidschwellung : wird bei anteriorer Ausdehnung der Läsion beobachtet.
Stark vaskularisierte Tumoren (wie Nieren- oder Schilddrüsenkrebs) können pulsierend tastbar sein.
Bei Patienten mit ein- oder beidseitigen Augenschmerzen, Doppelbildern, Exophthalmus und Bewegungseinschränkung über Tage bis Wochen, bei normalem Befund des vorderen und hinteren Augenabschnitts, sollte an eine Metastase der äußeren Augenmuskeln gedacht werden. Eine Vorgeschichte einer systemischen malignen Erkrankung sollte den klinischen Verdacht weiter erhärten.
Die Primärtumoren, die in die äußeren Augenmuskeln metastasieren, sind vielfältig.
| Geschlecht / Alter | Hauptprimärtumor | Häufigkeit |
|---|---|---|
| Weiblich | Brustkrebs | Etwa 50 % der Gesamtzahl |
| Männlich | Lungenkrebs | Am häufigsten |
| Männlich | Verdauungskrebs / Prostatakrebs | Zweithäufigste |
| Kind | Neuroblastom | 89 %, am häufigsten |
Die vier am häufigsten berichteten Primärtumoren bei Metastasen der äußeren Augenmuskeln sind Mammakarzinom, Hautmelanom, gastrointestinale Karzinome und Lungenkarzinome.
Weitere berichtete Primärtumoren sind:
In der Regel ist der Primärtumor zum Zeitpunkt der Konsultation bereits diagnostiziert. Allerdings können Augensymptome im Zusammenhang mit Metastasen der äußeren Augenmuskeln das erste Anzeichen eines noch nicht diagnostizierten, fernmetastasierten bösartigen Tumors sein.
Die vier häufigsten Arten sind Mammakarzinom, kutanes Melanom, gastrointestinale Karzinome und Lungenkarzinom. Bei Frauen macht Brustkrebs etwa 50 % aller Fälle aus, bei Männern ist Lungenkrebs am häufigsten. Bei Kindern dominiert das Neuroblastom mit 89 %.
CT oder MRT der Orbita sind die am häufigsten verwendeten bildgebenden Verfahren.
Eine Feinnadelaspirationsbiopsie kann durchgeführt werden, ist aber für die Diagnose nicht zwingend erforderlich. Die histopathologischen Merkmale variieren je nach Primärtumor, und die Gewebebefunde der orbitalen Metastase können von denen des Primärtumors abweichen.
Die Abgrenzung zu Erkrankungen, die eine Vergrößerung der äußeren Augenmuskeln verursachen, ist wichtig.
| Erkrankung | Differenzialdiagnostische Punkte |
|---|---|
| Schilddrüsen-Augenerkrankung (TED) | Spindelförmige Verdickung des Muskelbauchs, leichte Sehnenverdickung |
| Unspezifische orbitale Entzündung (NSOI) | Schmerz als Hauptsymptom, Ansprechen auf Steroide |
| Sarkoidose | Nicht-verkäsendes Granulom, Multiorganbeteiligung |
| Orbitales Lymphom | Primärtumor, befällt häufig die äußeren Augenmuskeln |
| Karotis-Kavernosus-Fistel | Pulsierender Exophthalmus, Gefäßgeräusch |
Bei der endokrinen Orbitopathie ist der Muskelbauch der äußeren Augenmuskeln spindelförmig verdickt, während die Sehnenverdickung gering ist – ein bildgebendes Merkmal. Metastatische Läsionen hingegen können als knotige Tumoren auftreten. Das Vorhandensein oder Fehlen einer Vorgeschichte von systemischen bösartigen Tumoren ist ebenfalls ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal.
Für Metastasen der äußeren Augenmuskeln gibt es keinen etablierten standardisierten Behandlungsansatz. Da Orbitametastasen in einem fortgeschrittenen Stadium auftreten, ist das Behandlungsziel palliativ. Die Behandlungsstrategie wird basierend auf der Krankheitslast und den Behandlungszielen des Patienten festgelegt.
Strahlentherapie
Externe Strahlentherapie : Bevorzugte Erstlinientherapie. Verschiedene Primärtumoren zeigen eine hohe Strahlenempfindlichkeit.
Lokale Wirkung : Wirksam zur Verkleinerung der Orbitalläsion und Linderung der Symptome.
Medikamentöse Therapie
Chemotherapie : Wird als Zweitlinientherapie eingesetzt. Berichtet wurden Etoposid, Methotrexat, Actinomycin D, Cyclophosphamid, Docetaxel und Vincristin.
Hormontherapie : Bei Brust- und Prostatakrebs ist eine Hormontherapie wirksam.
Chirurgische Behandlung
Tumorverkleinerung : Wird selten durchgeführt, kann aber die Symptome verbessern.
Indikation zur vollständigen Resektion : Orbitametastasen sind selten für eine vollständige Resektion geeignet.
Zur Überwachung des Behandlungserfolgs werden PET oder MRT der äußeren Augenmuskeln eingesetzt. Eine multidisziplinäre Behandlung in Zusammenarbeit mit Ärzten anderer Fachrichtungen, die den Primärtumor behandeln, ist wichtig. Die Aufrechterhaltung der Lebensqualität (QoL) von Patienten mit Orbitametastasen ist ebenfalls ein wichtiges Behandlungsziel.
Metastasen in der Orbita sind selten für eine vollständige Entfernung geeignet. Das Behandlungsziel ist palliativ, und die externe Strahlentherapie ist die erste Wahl. Eine gegen den Primärtumor wirksame Chemotherapie oder Hormontherapie kann ebenfalls ergänzend eingesetzt werden.
Es wird angenommen, dass metastatische Läsionen der äußeren Augenmuskeln durch hämatogene Aussaat eines fortgeschrittenen systemischen bösartigen Tumors die Orbita erreichen. Da in der normalen Orbita kein lymphatisches Gewebe vorhanden ist, ist die hämatogene Aussaat der Hauptweg, nicht die lymphogene.
Warum die äußeren Augenmuskeln als Tumormikroumgebung ausgewählt werden, ist nicht vollständig geklärt. Es wurden jedoch die folgenden Merkmale berichtet.
In der Bildgebung zeigt sich typischerweise eine isolierte Vergrößerung des betroffenen äußeren Augenmuskels, es können aber auch knotige Läsionen auftreten.
Das Durchschnittsalter der Patienten mit Metastasen der äußeren Augenmuskeln beträgt 53 Jahre und ist damit jünger als das Durchschnittsalter bei allgemeinen orbitalen Metastasen (62–73 Jahre). Es wurde keine Bevorzugung nach Geschlecht oder Seite des Auges festgestellt. Die Zeit bis zum Auftreten der Augensymptome variiert je nach Primärtumor: im Durchschnitt 2 Jahre bei Hautmelanom, 3 Jahre bei Brustkrebs und 30 Monate bei allen Tumoren.
Der genaue Mechanismus der Metastasierung in die äußeren Augenmuskeln ist noch nicht geklärt und Gegenstand zukünftiger Forschung. Auf Fallberichtsebene wurde die Strahlentherapie bei Metastasen der äußeren Augenmuskeln bei Patienten mit Vulvamelanom, Karzinoidtumor, Brustkrebs und Rhabdomyosarkom eingesetzt.
In den letzten Jahren wurde die Verabreichung von molekular gezielten Wirkstoffen (Immun-Checkpoint-Inhibitoren) wie Nivolumab (Opdivo) für Metastasen des okulären malignen Melanoms begonnen, und ihre Anwendung bei metastatischen Orbitatumoren wird erwartet.
Die Lebensprognose von Patienten mit orbitalen Metastasen ist im Allgemeinen sehr schlecht. Läsionen in den äußeren Augenmuskeln gelten als ungünstiges Zeichen für die Tumorlast und sind mit einem schlechten klinischen Outcome verbunden.
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