متاستاز به عضلات خارج چشمی (metastasis to the extraocular muscles) وضعیتی است که در آن تومور بدخیم از اندام دیگر از طریق جریان خون به عضلات خارج چشمی درون کاسه چشم منتشر میشود. در ICD-10 تحت کد C69.6 (نئوپلاسم بدخیم اربیت) طبقهبندی میشود.
انتشار متاستاتیک به اربیت به خودی خود نادر است و تنها ۲ تا ۴.۷٪ از کل بیماران سرطانی و ۴ تا ۱۴.۷٪ از کل تومورهای اربیت را تشکیل میدهد. در یک مطالعه روی ۲۲۷ بیمار که به دلیل سرطان فوت کرده بودند، در ۲۸ نفر (حدود ۱۲٪) نفوذ به اربیت مشاهده شد. از آنجایی که بافت لنفاوی طبیعی در اربیت وجود ندارد، متاستاز از طریق جریان خون رخ میدهد. حدود ۹۰٪ موارد یکطرفه هستند.
در میان متاستازهای اربیت، انتشار تنها به عضلات خارج چشمی حتی نادرتر است و تنها ۵ تا ۹٪ از کل موارد متاستاز اربیت را شامل میشود. متاستاز عضلات خارج چشمی در تومورهای بدخیم سیستمیک پیشرفته رخ میدهد و به عنوان نشانهای از پیشآگهی ضعیف در نظر گرفته میشود.
متاستاز اربیت در ۲ تا ۴.۷٪ از کل بیماران سرطانی دیده میشود که از این میان تنها ۵ تا ۹٪ متاستاز منحصراً به عضلات خارج چشمی است. این وضعیت بسیار نادر است و اغلب به عنوان نشانهای از سرطان پیشرفته کشف میشود.
علائم متاستاز عضلات خارج چشمی طی چند روز تا چند هفته ظاهر میشوند.
معاینه بخش قدامی و خلفی چشم معمولاً طبیعی است و فشار چشم نیز در محدوده طبیعی قرار دارد. ارزیابی ساختارهای خارج چشمی و حرکات چشم اهمیت ویژهای دارد.
برجستگی و جابجایی چشم
برجستگی چشم: ناشی از افزایش حجم محتویات حدقه به دلیل تومور. یکی از شایعترین یافتهها است.
فرورفتگی چشم: در متاستازهای سرطان معده از نوع اسکیروس و سرطان پستان، به دلیل انقباض و سخت شدن بافت همبند فیبری، ممکن است چشم فرورفته شود.
عقبرفتگی پلک و افتادگی پلک: بسته به محل و اندازه تومور، هر دو ممکن است ظاهر شوند.
اختلال حرکتی و علائم التهابی
محدودیت حرکات چشم: به دلیل اختلال عملکرد عضلات خارج چشمی درگیر. باعث دوبینی میشود.
ادم و قرمزی ملتحمه: به دلیل اثر توده در حدقه یا اختلال در بازگشت وریدی.
تورم پلک: به دلیل گسترش ضایعه به سمت قدام حدقه مشاهده میشود.
در تومورهای با جریان خون بالا (مانند سرطان کلیه و تیروئید)، ممکن است نبض لمس شود.
در بیمارانی که طی چند روز تا چند هفته دچار درد چشم، دوبینی، برجستگی چشم و محدودیت حرکات چشم یکطرفه یا دوطرفه شدهاند و معاینه بخش قدامی و خلفی چشم طبیعی است، باید به متاستاز به عضلات خارج چشمی مشکوک شد. در صورت سابقه تومور بدخیم سیستمیک، باید شک بالینی را بیشتر تقویت کرد.
تومورهای اولیه که به عضلات خارج چشمی متاستاز میدهند، متنوع هستند.
| جنسیت/سن | تومور اولیه اصلی | فراوانی |
|---|---|---|
| زن | سرطان پستان | حدود ۵۰٪ کل موارد |
| مرد | سرطان ریه | شایعترین |
| مرد | سرطان دستگاه گوارش و پروستات | دومین شایع |
| کودک | نوروبلاستوما | ۸۹٪، شایعترین |
شایعترین تومورهای اولیه که به عضلات خارج چشمی متاستاز میدهند عبارتند از: آدنوکارسینوم پستان، ملانوم پوست، سرطان دستگاه گوارش و سرطان ریه.
سایر تومورهای اولیه گزارش شده عبارتند از:
معمولاً در زمان مراجعه، تومور اولیه تشخیص داده شده است. با این حال، علائم چشمی مرتبط با متاستاز عضلات خارج چشمی ممکن است اولین تظاهر یک تومور بدخیم متاستاتیک دور تشخیص داده نشده باشد.
شایعترین انواع، آدنوکارسینوم پستان، ملانوم پوست، سرطان دستگاه گوارش و سرطان ریه هستند. در زنان، سرطان پستان حدود 50٪ موارد را تشکیل میدهد و در مردان، سرطان ریه شایعترین است. در کودکان، نوروبلاستوما با 89٪ غالب است.
CT یا MRI اربیت شایعترین روشهای تصویربرداری مورد استفاده هستند.
گاهی آسپیراسیون با سوزن ظریف انجام میشود، اما برای تشخیص ضروری نیست. ویژگیهای هیستوپاتولوژیک بسته به تومور اولیه متفاوت است و ممکن است یافتههای بافتی متاستاز اربیت با تومور اولیه متفاوت باشد.
تشخیص افتراقی از بیماریهایی که باعث بزرگ شدن عضلات خارج چشمی میشوند، مهم است.
| بیماری | نکات افتراقی |
|---|---|
| بیماری چشم تیروئید (TED) | ضخیم شدن دوکی شکل شکم عضله، ضخیم شدن خفیف تاندون |
| التهاب غیراختصاصی اربیت (NSOI) | درد علامت اصلی، پاسخ به استروئید |
| سارکوئیدوز | گرانولوم غیرکازئوزی، درگیری چند عضوی |
| لنفوم اربیت | تومور اولیه، تهاجم با احتمال بالا به عضلات خارج چشمی |
| فیستول کاروتید-کاورنوس | اگزوفتالموس ضرباندار، سوفل عروقی |
در بیماری چشم تیروئیدی، شکم عضله خارج چشمی به صورت دوکی شکل ضخیم میشود و ضخامت تاندون خفیف است که از ویژگیهای تصویربرداری است. در مقابل، ضایعات متاستاتیک ممکن است به صورت تودههای ندولار ظاهر شوند. سابقه بدخیمی سیستمیک نیز یک عامل افتراقی مهم است.
رویکرد درمانی استانداردی برای متاستاز عضلات خارج چشمی ایجاد نشده است. از آنجایی که متاستاز مداری در مراحل پیشرفته رخ میدهد، هدف درمان تسکینی است. برنامه درمانی بر اساس بار بیماری و اهداف درمانی بیمار تعیین میشود.
پرتو درمانی
پرتو درمانی خارجی: گزینه اول مطلوب است. تومورهای اولیه مختلف حساسیت بالایی به پرتو دارند.
اثر موضعی: در کاهش ضایعات داخل مدار و تسکین علائم مؤثر است.
دارودرمانی
شیمی درمانی: به عنوان درمان خط دوم استفاده میشود. داروهایی مانند اتوپوزید، متوترکسات، اکتینومایسین D، سیکلوفسفامید، دوستاکسل و وینکریستین گزارش شدهاند.
هورمون درمانی: در سرطان پستان و پروستات مؤثر است.
درمان جراحی
جراحی کاهش حجم تومور: به ندرت انجام میشود اما ممکن است علائم را بهبود بخشد.
اندیکاسیون برداشت کامل: متاستازهای داخل مدار به ندرت کاندید برداشت کامل هستند.
برای پایش اثر درمان از PET یا MRI عضلات خارج چشمی استفاده میشود. درمان چندتخصصی با همکاری پزشکان سایر رشتهها که سرطان اولیه را مدیریت میکنند، مهم است. حفظ کیفیت زندگی بیماران با متاستاز مداری نیز یک هدف درمانی مهم است.
به ندرت متاستاز داخل حدقه کاندید برداشت کامل میشود. هدف درمان تسکینی است و پرتودرمانی خارجی خط اول محسوب میشود. ممکن است دارودرمانی یا هورموندرمانی مؤثر بر سرطان اولیه نیز همزمان استفاده شود.
ضایعات متاستاتیک عضلات خارج چشمی تصور میشود از طریق انتشار هماتوژن (hematogenous seeding) بدخیمی سیستمیک پیشرفته به حدقه میرسند. از آنجایی که بافت لنفاوی طبیعی در حدقه وجود ندارد، مسیر اصلی متاستاز لنفوژن نیست بلکه هماتوژن است.
اینکه چرا عضلات خارج چشمی به عنوان ریزمحیط تومور انتخاب میشوند، به طور کامل مشخص نشده است. با این حال، ویژگیهای زیر گزارش شده است:
در تصویربرداری، بزرگ شدن مجزای عضله خارج چشمی مبتلا معمول است، اما ممکن است ضایعات ندولار نیز دیده شود.
میانگین سنی بیماران با متاستاز عضلات خارج چشمی ۵۳ سال است که نسبت به میانگین سنی متاستازهای معمول حدقه (۶۲-۷۳ سال) کمتر است. هیچ گرایش جنسیتی یا ترجیح چشم چپ یا راست مشاهده نشده است. زمان بروز علائم چشمی بسته به محل تومور اولیه متفاوت است: برای ملانوم پوستی به طور متوسط ۲ سال، برای سرطان پستان به طور متوسط ۳ سال، و برای همه تومورها به طور متوسط ۳۰ ماه گزارش شده است.
مکانیسم دقیق بروز متاستاز عضلات خارج چشمی هنوز ناشناخته است و موضوع تحقیقات آینده است. در سطح گزارش موارد، پرتودرمانی برای متاستاز عضلات خارج چشمی در بیماران مبتلا به ملانوم فرج، تومور کارسینوئید، سرطان پستان و رابدومیوسارکوم استفاده شده است.
در سالهای اخیر، تجویز داروهای هدفمند مولکولی (مهارکنندههای ایست بازرسی ایمنی) مانند نیولوماب (اپدیوو) برای متاستاز ملانوم بدخیم چشمی آغاز شده است و انتظار میرود که در تومورهای متاستاتیک حدقه نیز کاربرد داشته باشد.
پیشآگهی حیاتی بیماران با متاستاز حدقه به طور کلی بسیار ضعیف است. ضایعات درون عضلات خارج چشمی نشانهای بدخیم از بار بیماری محسوب میشوند و با پیامد بالینی نامطلوب مرتبط هستند.
Leung V, Wei M, Roberts TV. Metastasis to the extraocular muscles: a case report, literature review and pooled data analysis. Clin Exp Ophthalmol. 2018;46(6):687-694. PMID: 29394006. doi:10.1111/ceo.13162. PubMed
Framarino-Dei-Malatesta M, Chiarito A, Bianciardi F, et al. Metastases to extraocular muscles from breast cancer: case report and up-to-date review of the literature. BMC Cancer. 2019;19(1):36. PMID: 30621656. doi:10.1186/s12885-018-5253-1. PubMed
Surov A, Behrmann C, Holzhausen HJ, Kösling S. Lymphomas and metastases of the extra-ocular musculature. Neuroradiology. 2011;53(11):909-916. PMID: 21538045. doi:10.1007/s00234-011-0873-z. PubMed
Gupta A, Chazen JL, Phillips CD. Carcinoid tumor metastases to the extraocular muscles: MR imaging and CT findings and review of the literature. AJNR Am J Neuroradiol. 2011;32(7):1208-1211. PMID: 21659479. doi:10.3174/ajnr.A2470. PubMed
Spitzer SG, Bersani TA, Mejico LJ. Multiple bilateral extraocular muscle metastases as the initial manifestation of breast cancer. J Neuroophthalmol. 2005;25(1):37-39. PMID: 15756132. doi:10.1097/00041327-200503000-00010. PubMed
