الانتقال إلى العضلات خارج العين (metastasis to the extraocular muscles) هو حالة تنتشر فيها الأورام الخبيثة من الأعضاء الأخرى عبر مجرى الدم إلى العضلات خارج العين داخل المدار. يُصنف في ICD-10 تحت رمز C69.6 (ورم خبيث في المدار).
الانتشار النقيلي إلى المدار نادر بحد ذاته، حيث يمثل 2-4.7% من جميع مرضى السرطان و4-14.7% من جميع أورام المدار. في دراسة شملت 227 مريضًا توفوا بسبب السرطان، وُجد تسلل مداري في 28 مريضًا (حوالي 12%). نظرًا لعدم وجود نسيج لمفاوي في المدار الطبيعي، يحدث الانتشار عبر مجرى الدم. حوالي 90% من الحالات تكون أحادية الجانب.
بين النقائل المدارية، يكون الانتشار المنفرد للعضلات خارج العين أكثر ندرة، حيث يمثل 5-9% فقط من جميع حالات النقائل المدارية. تحدث النقائل إلى العضلات خارج العين في الأورام الخبيثة الجهازية المتقدمة وتعتبر مؤشرًا على سوء التشخيص.
توجد النقائل المدارية في 2-4.7% من جميع مرضى السرطان، ومن بينها، تشكل النقائل المنفردة للعضلات خارج العين 5-9% فقط. إنها حالة نادرة للغاية، وغالبًا ما تُكتشف كعلامة على السرطان المتقدم.
تظهر أعراض النقائل إلى العضلات خارج العين على مدى أيام إلى أسابيع.
عادةً ما يكون فحص الجزء الأمامي والخلفي للعين طبيعيًا، وكذلك ضغط العين ضمن الحدود الطبيعية. يُعد تقييم بنية العين الخارجية وحركة العين مهمًا بشكل خاص.
جحوظ العين وانحرافها
جحوظ العين: يحدث بسبب زيادة حجم محتويات الحجاج الناتجة عن الورم. وهو أحد أكثر العلامات شيوعًا.
غؤور العين (انخفاض العين): في النقائل من سرطان المعدة أو الثدي من النوع الخشبي، قد تنخفض العين بسبب تقلص وتصلب النسيج الضام الليفي.
تراجع الجفن وتدليه: قد يظهر أي منهما اعتمادًا على موقع الورم وحجمه.
اضطرابات الحركة وعلامات الالتهاب
تقييد حركة العين: بسبب خلل وظيفي في العضلات خارج العين المصابة. يسبب الشفع.
وذمة واحتقان الملتحمة: نتيجة تأثير الكتلة داخل الحجاج أو ضعف التصريف الوريدي.
تورم الجفن: يُلاحظ مع امتداد الآفة إلى الجزء الأمامي من الحجاج.
في الأورام الغنية بالدم (مثل سرطان الكلى والغدة الدرقية)، قد يُحس بالنبض.
في المرضى الذين يعانون من ألم عيني أحادي أو ثنائي، وشفع، وجحوظ، وتقييد حركة العين على مدى أيام إلى أسابيع، مع فحص طبيعي للجزء الأمامي والخلفي للعين، يجب الاشتباه في وجود نقائل إلى العضلات خارج العين. إذا كان هناك تاريخ سابق لورم خبيث جهازي، يجب تعزيز الشك السريري.
تتنوع الأورام الأولية التي تنتقل إلى العضلات خارج العين.
| الجنس/العمر | الورم الأولي الرئيسي | التكرار |
|---|---|---|
| أنثى | سرطان الثدي | حوالي 50% من الإجمالي |
| ذكر | سرطان الرئة | الأكثر شيوعًا |
| ذكر | سرطان الجهاز الهضمي وسرطان البروستاتا | التالي في الشيوع |
| أطفال | الورم الأرومي العصبي | الأكثر شيوعًا بنسبة 89% |
الأورام الأولية الأكثر شيوعًا التي تسبب النقائل إلى العضلات خارج العين هي أربعة أنواع: سرطان الثدي الغدي، الميلانوما الجلدية، سرطان الجهاز الهضمي، وسرطان الرئة.
الأورام الأولية الأخرى التي تم الإبلاغ عنها هي كما يلي:
عادةً، يتم تشخيص الورم الأولي عند زيارة الطبيب. ومع ذلك، قد تكون الأعراض العينية المرتبطة بنقائل العضلات خارج العين أول علامة على وجود ورم خبيث منتشر لم يتم تشخيصه بعد.
الأكثر شيوعًا هي أربعة أنواع: سرطان الثدي الغدي، سرطان الجلد الميلانيني، سرطان الجهاز الهضمي، وسرطان الرئة. عند النساء، يشكل سرطان الثدي حوالي 50% من الإجمالي، وعند الرجال، سرطان الرئة هو الأكثر شيوعًا. عند الأطفال، الورم الأرومي العصبي هو السائد بنسبة 89%.
التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للمحجر هو أكثر طرق التصوير التشخيصي استخدامًا.
قد يتم إجراء خزعة شفط بإبرة دقيقة، لكنها ليست ضرورية للتشخيص. تختلف السمات النسيجية المرضية حسب الورم الأولي، وقد تختلف النتائج النسيجية للنقيلة المحجرية عن الورم الأولي.
من المهم التفريق بين الأمراض التي تسبب تضخم العضلات خارج العين.
| المرض | نقاط التفريق |
|---|---|
| مرض العين الدرقي (TED) | تضخم مغزلي في بطن العضلة، تضخم طفيف في الوتر |
| التهاب الحجاج غير النوعي (NSOI) | الألم هو العرض الرئيسي، يستجيب للستيرويدات |
| الساركويد | ورم حبيبي غير جبني، إصابة متعددة الأعضاء |
| لمفوما الحجاج | ورم أولي، يصيب العضلات خارج العين بمعدل مرتفع |
| الناسور السباتي الكهفي | جحوظ نابض، لغط وعائي |
في اعتلال العين الدرقي، يتميز التصوير بزيادة سمك بطن العضلة الخارجية للعين بشكل مغزلي مع زيادة طفيفة في سمك الوتر. بينما قد تظهر الآفات النقيلية ككتل عقيدية. كما أن وجود تاريخ سابق لورم خبيث جهازي يعد عاملاً مهماً في التفريق.
لم يتم وضع نهج علاجي قياسي لانتقال العضلات الخارجية للعين. نظراً لأن النقائل المدارية تحدث في مرحلة متقدمة، فإن هدف العلاج هو التلطيف. يتم تحديد خطة العلاج بناءً على عبء المرض وأهداف العلاج للمريض.
العلاج الإشعاعي
العلاج الإشعاعي الخارجي: هو الخيار الأول المفضل. تظهر الأورام الأولية المختلفة حساسية عالية للإشعاع.
التأثير الموضعي: فعال في تقليص الآفات داخل الحجاج وتخفيف الأعراض.
العلاج الدوائي
العلاج الكيميائي: يستخدم كعلاج ثانٍ. تم الإبلاغ عن استخدام إيتوبوسيد، ميثوتريكسات، أكتينومايسين د، سيكلوفوسفاميد، دوسيتاكسيل، فينكريستين وغيرها.
العلاج الهرموني: فعال في سرطان الثدي والبروستاتا.
العلاج الجراحي
جراحة تقليل حجم الورم: نادراً ما تُجرى، لكنها قد تحسن الأعراض.
مؤشرات الاستئصال الكامل: نادراً ما تكون النقائل داخل الحجاج مناسبة للاستئصال الكامل.
لمراقبة فعالية العلاج، يُستخدم التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني أو التصوير بالرنين المغناطيسي للعضلات الخارجية للعين. من المهم اتباع نهج متعدد التخصصات بالتعاون مع أطباء من أقسام أخرى يعالجون السرطان الأولي. كما أن الحفاظ على جودة حياة المريض الذي يعاني من نقائل مدارية يعد هدفاً علاجياً مهماً.
نادرًا ما يكون الاستئصال الكامل للورم النقيلي داخل الحجاج مناسبًا. الهدف من العلاج هو التلطيف، ويعتبر العلاج الإشعاعي الخارجي الخيار الأول. قد يتم أيضًا استخدام العلاج الدوائي أو الهرموني الفعال للسرطان الأولي.
يُعتقد أن الآفات النقيلية في العضلات خارج العين تصل إلى الحجاج عن طريق الانتشار الدموي (hematogenous seeding) من الأورام الخبيثة الجهازية المتقدمة. نظرًا لعدم وجود نسيج لمفاوي طبيعي داخل الحجاج، فإن الانتشار الدموي هو المسار الرئيسي وليس الانتشار اللمفاوي.
لم يتم توضيح سبب اختيار العضلات خارج العين كبيئة دقيقة للورم بشكل كامل. ومع ذلك، تم الإبلاغ عن الخصائص التالية:
في الفحوصات التصويرية، يكون التضخم المنفرد للعضلة خارج العين المصابة هو النمط النموذجي، ولكن قد تظهر أيضًا آفات عقيدية.
متوسط عمر المرضى الذين يعانون من نقائل العضلات خارج العين هو 53 عامًا، وهو أصغر من متوسط عمر نقائل الحجاج العامة (62-73 عامًا). لا يوجد تحيز جنسي أو تفضيل للعين اليمنى أو اليسرى. تختلف الفترة الزمنية حتى ظهور الأعراض العينية حسب موقع الورم الأولي، حيث يبلغ متوسطها سنتين لورم الميلانوما الجلدي، و3 سنوات لسرطان الثدي، و30 شهرًا لجميع الأورام.
لا تزال الآلية الدقيقة لنقائل العضلات خارج العين غير مفهومة بالكامل، وهي موضوع بحث مستقبلي. على مستوى تقارير الحالات، تم استخدام العلاج الإشعاعي لنقائل العضلات خارج العين لدى مرضى يشملون سرطان الجلد الفرجي، والأورام السرطاوية، وسرطان الثدي، وساركوما العضلات المخططة.
في السنوات الأخيرة، بدأ استخدام الأدوية المستهدفة جزيئيًا (مثبطات نقاط التفتيش المناعية) مثل نيفولوماب (أوبديفو) لعلاج نقائل الورم الميلانيني الخبيث في العين، ومن المتوقع تطبيقها على أورام الحجاج النقيلية.
إن إنذار حياة المرضى الذين يعانون من نقائل الحجاج سيئ جدًا بشكل عام. تعتبر الآفات داخل العضلات خارج العين علامة مشؤومة على عبء المرض وترتبط بنتائج سريرية سيئة.
Leung V, Wei M, Roberts TV. Metastasis to the extraocular muscles: a case report, literature review and pooled data analysis. Clin Exp Ophthalmol. 2018;46(6):687-694. PMID: 29394006. doi:10.1111/ceo.13162. PubMed
Framarino-Dei-Malatesta M, Chiarito A, Bianciardi F, et al. Metastases to extraocular muscles from breast cancer: case report and up-to-date review of the literature. BMC Cancer. 2019;19(1):36. PMID: 30621656. doi:10.1186/s12885-018-5253-1. PubMed
Surov A, Behrmann C, Holzhausen HJ, Kösling S. Lymphomas and metastases of the extra-ocular musculature. Neuroradiology. 2011;53(11):909-916. PMID: 21538045. doi:10.1007/s00234-011-0873-z. PubMed
Gupta A, Chazen JL, Phillips CD. Carcinoid tumor metastases to the extraocular muscles: MR imaging and CT findings and review of the literature. AJNR Am J Neuroradiol. 2011;32(7):1208-1211. PMID: 21659479. doi:10.3174/ajnr.A2470. PubMed
Spitzer SG, Bersani TA, Mejico LJ. Multiple bilateral extraocular muscle metastases as the initial manifestation of breast cancer. J Neuroophthalmol. 2005;25(1):37-39. PMID: 15756132. doi:10.1097/00041327-200503000-00010. PubMed
