الورم الأرومي العصبي (Neuroblastoma; NB) هو ورم خبيث ينشأ من الخلايا السلفية للجهاز العصبي الودي المشتقة من العرف العصبي. يشكل حوالي 10% من الأورام الخبيثة لدى الأطفال، وهو الأكثر شيوعًا بين الأورام الصلبة خارج الجمجمة لدى الأطفال. كما أنه ثاني أكثر الأورام الخبيثة شيوعًا بعد سرطان الدم.
تشمل مواقع المنشأ: الغدة الكظرية حوالي 46%، البطن (خارج الغدة الكظرية) حوالي 18%، المنصف الخلفي حوالي 14%، الحوض وغيرها حوالي 22%4). أكثر من 60% تحدث في البطن، مثل الغدة الكظرية والعقد الودية.
الخصائص الوبائية هي كما يلي:
من الناحية العينية، ينتقل الورم الأرومي العصبي إلى الحجاج في 11-56% من الحالات. تتنوع الصورة السريرية من التراجع التلقائي إلى الانتشار الشديد.
التسلسل التاريخي هو كما يلي:
الانتشار شائع إلى العظام، نخاع العظم، العقد الليمفاوية، الكبد، والجلد. يتراوح تواتر الانتشار إلى محجر العين بين 11-56%، وقد يكون جحوظ العين أو الكدمات حول الحجاج (عيون الراكون) أول الأعراض.
الأعراض التي يلاحظها الوالدان أو المريض نفسه هي كما يلي:
تنقسم إلى نتائج عينية مرتبطة بالانتشار المداري ونتائج عصبية ناتجة عن الورم.
نتائج المدار والمنطقة المحيطة بالعين
نزف تحت الجلد حول المدار (عيون الراكون): أكثر النتائج شيوعًا في الانتشار المداري لدى الأطفال دون سن الثانية. ينتج عن نزف ونخر الورم. غالبًا ما يُخلط بينه وبين الإيذاء.
جحوظ العين (proptosis): إزاحة أمامية ناتجة عن كتلة الورم داخل المدار.
وذمة الجفن والملتحمة: قد تكون الوذمة شديدة.
كدمات الجفن (ecchymosis): علامة مميزة للورم الأرومي العصبي وسرطان الدم.
تدمير عظم الحجاج: تغيرات حالّة للعظم تُرى في الفحوصات التصويرية.
العلامات العصبية وعلامات قاع العين
متلازمة هورنر: ثالوث تقبض الحدقة، تدلي الجفن، وانعدام التعرق. تحدث عندما يغزو الورم الأولي في الصدر السلسلة الودية.
تفاوت لون القزحية: يُلاحظ في متلازمة هورنر الناتجة عن الورم الأرومي العصبي الخلقي في العقدة الرقبية.
الرأرأة الرمعية (Opsoclonus): حركات عينية سريعة (10-15 هرتز) متعددة الاتجاهات تشبه الحركات الرمعية. مصحوبة برمع عضلي.
شلل العضلة المستقيمة الوحشية، الحول، الحول الداخلي: بسبب اضطراب حركة العين.
احتقان القرص البصري، نزيف الشبكية، ضمور العصب البصري: بسبب ارتفاع الضغط داخل الجمجمة أو الارتشاح المباشر.
النزف تحت الجلد حول الحجاج (عيون الراكون) هو أكثر العلامات شيوعًا في النقائل المدارية لدى الأطفال دون سن الثانية، ويجب الاشتباه بقوة في الورم الأرومي العصبي عند وجود نزف حول العين ثنائي الجانب دون تاريخ من الصدمة. نظرًا لسهولة الخلط بينه وبين الإساءة، يلزم إجراء فحص شامل مثل الموجات فوق الصوتية للبطن واختبار الكاتيكولامينات في البول للتمييز.
هي متلازمة تتميز بحركات عينية سريعة متعددة الاتجاهات تشبه الرمش (بتردد 10-15 هرتز) مصحوبة برمع عضلي. تُعتبر متلازمة نظيرة ورمية ناتجة عن أجسام مضادة شاذة ضد الحمض النووي الريبي للخلايا العصبية. يوجد ورم أرومي عصبي كامن لدى 48% من مرضى متلازمة الرمع العيني والرمع العضلي، لذا فإن الفحص الشامل إلزامي لدى الأطفال المصابين بهذه المتلازمة.
معظم الحالات متفرقة، ولم يتم تحديد عوامل خطر واضحة.
العوامل الوراثية (حوالي 1-2% من الحالات):
الطفرات الجينية المرتبطة بالورم الأرومي العصبي المتقطع:
تضخيم MYCN يُلاحظ في 20-25% من حالات الورم الأرومي العصبي لدى الأطفال، ويظهر توزيعًا ثنائي المنوال بزيادة تتراوح بين 3-10 أضعاف أو 100-300 ضعف. وهو علامة جزيئية مرتبطة بقوة بالورم الأرومي العصبي شديد العدوانية5).
الخصائص الجزيئية البيولوجية للورم الأرومي العصبي لدى البالغين تختلف عن الأطفال، حيث أن تضخيم MYCN نادر. وتتميز بطفرة ATRX (11%)، وطفرة ALK (حتى 14%)، وإعادة ترتيب TERT (23%) 5).
عوامل الخطر في الفترة المحيطة بالولادة (وفقًا لدراسة أترابية بأثر رجعي):
لا توجد عوامل خطر معروفة خاصة بانتقال الورم إلى الحجاج.
فيما يلي خصائص كل طريقة تصوير.
| الفحص | الخصائص | الاستطبابات |
|---|---|---|
| التصوير المقطعي المحوسب | واضح/غير واضح الحدود، كثافة عالية، تكلسات دقيقة | التقييم الأولي، التغيرات العظمية الحالة في الحجاج |
| التصوير بالرنين المغناطيسي | إشارة منخفضة في T1، غير متجانسة في T2، تقييم الامتداد داخل القحف | فحص دقيق للقحف والحجاج |
| MIBG (123I) | الأمثل لتحديد النقائل في الأنسجة الرخوة والعظام | التقييم الكلي للنقائل |
| PET | حساسية ونوعية عالية | التشخيص ومراقبة العلاج |
يتفوق التصوير الومضاني بـ MIBG (123I-MIBG) على PET/CT في تحديد النقائل في الأنسجة الرخوة والعظام. في النقائل المدارية، يُظهر التصوير المقطعي المحوسب تغيرات حالّة للعظم، ويُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي إشارة مساوية للعضلات خارج العين في T1 وأقل من الدهون، وإشارة أعلى من العضلات خارج العين والدهون في T2. تحدث النقائل غالبًا في الجدار الخلفي الوحشي للمحجر.
يُعد التصوير الومضاني بـ MIBG (123I-MIBG) الأكثر فائدة في تحديد النقائل في الأنسجة الرخوة والعظام، ويتفوق على PET/CT. نظرًا لقدرته على تقييم جميع مواقع النقائل في الجسم مرة واحدة، يُستخدم في كل من التصنيف الأولي للمرحلة وتقييم فعالية العلاج.
فيما يلي تصنيف المرحلة حسب النظام الدولي لتصنيف خطر الورم الأرومي العصبي (INRGSS)4).
يتم العلاج وفقًا لتصنيف المخاطر.
مجموعة المخاطر المنخفضة:
المجموعة عالية الخطورة (المرحلة M، عمر 18 شهرًا أو أكثر، إلخ):
معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات في المجموعة عالية الخطورة أقل من 50% 4).
نادرًا ما يكون الاستئصال الكامل مناسبًا للأورام المدارية النقيلية. يتم إجراء علاج فعال للسرطان الأولي، مثل العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي. في حالة الورم الأرومي العصبي لدى الأطفال، يكون التشخيص جيدًا نسبيًا إذا استجاب للعلاج الكيميائي. معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات مع النقائل المدارية هو 7.6%، وهو ضعيف جدًا.
لا يوجد بروتوكول قياسي محدد، وغالبًا ما يتم تطبيق بروتوكولات الأطفال 5). يتم إجراء الجراحة (بما في ذلك بالمنظار) + العلاج الكيميائي (مثل الكاربوبلاتين والإيتوبوسيد). معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات للبالغين فوق 20 عامًا هو 36.3%، وهو تشخيص سيئ 5).
معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات للورم الأرومي العصبي مع النقائل الحجاجية هو 7.6%، وهو ضعيف جدًا. غالبًا ما تشير النقائل الحجاجية إلى نقائل بعيدة (ما يعادل المرحلة M)، ويتم إجراء العلاج متعدد التخصصات كمجموعة عالية الخطورة، لكن تحسين التشخيص محدود.
ينشأ الورم الأرومي العصبي (NB) من الخلايا السليفة للجهاز العصبي الودي (الأرومات الودية). تؤدي طفرات PHOX2B إلى إعاقة التمايز إلى خلايا عصبية ناضجة، مما يسبب تكون الورم. ترتبط طفرات ALK بانخفاض التكاثر وزيادة الخلايا العصبية الودية غير الناضجة.
اضطراب استقلاب الكاتيكولامينات: بسبب عيب في تخليق الكاتيكولامينات في الخلايا الورمية، تتراكم المستقلبات الوسيطة HVA وVMA وتُفرز في البول. وهذا هو أساس اختبار الكاتيكولامينات البولية.
ينشط تضخيم MYCN مسار البولي أمين، مما يعزز نمو الورم3).
MYCN (عامل نسخ عائلة MYC) ← زيادة نسخ ODC1 ← تعزيز تخليق البولي أمين (أورنيثين → بوتريسين → سبيرميدين → سبيرمين) ← تنشيط eIF5A ← تنشيط LIN28 ← تثبيط Let-7 miRNA ← تعزيز نمو الورم.
في بعض حالات الورم الأرومي العصبي (خاصة المرحلة MS)، يحدث انحدار تلقائي. يُعتقد أن الآليات تشمل فرط مثيلة الحمض النووي تحت التيلوميري، والاستماتة، ونقص عامل النمو العصبي، والتفاعل المناعي.
تختلف السمات الوراثية بشكل كبير بين الأطفال والبالغين1)5).
| السمة | الورم الأرومي العصبي لدى الأطفال | الورم الأرومي العصبي لدى البالغين |
|---|---|---|
| تضخيم MYCN | 20-25% | نادر |
| تعبير PHOX2B | مرتفع (حساسية عالية ونوعية عالية) | 50% سلبي |
| طفرة ATRX | نادر | 11% |
| طفرة ALK | نادرة | حتى 14% |
| إعادة ترتيب TERT | نادرة | 23% |
إن كون 50% من حالات الورم الأرومي العصبي لدى البالغين سلبية لـ PHOX2B يشير إلى احتمال وجود سلالة خلوية مختلفة (مثل الأصل التوتي) عن النوع الذي يظهر لدى الأطفال1).
في 13 ديسمبر 2023، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) على دواء جديد كعلاج صيانة لمرضى الورم الأرومي العصبي عالي الخطورة 3).
قام Jiang & Yu وآخرون (2024) بتفصيل الملف الدوائي للإفلورنيثين، وأبلغوا عنه كمثبط لا رجعة فيه (مثبط انتحاري) لإنزيم ODC (ديكاربوكسيلاز الأورنيثين)، ويستهدف مسار البولي أمين في الورم الأرومي العصبي مع تضخيم MYCN 3). اكتملت المرحلة الثانية من التجربة (NCT02395666) كعلاج صيانة بعد العلاج المناعي (dinutuximab)، مما أدى إلى موافقة FDA.
خصائص الدواء:
الآثار الجانبية الرئيسية: الحمى، العدوى، تفاعلات الحساسية، السعال، احتقان الملتحمة، السمية الكبدية، ضعف السمع، الإسهال، الغثيان، القيء3)
يجري تطوير علاجات جديدة تستهدف البيئة الدقيقة للورم الناتجة عن الطفرات الجينية.
يجري دراسة استراتيجيات علاجية مخصصة باستخدام التخطيط العلاجي الرقمي (مثل Oncompass™)5).
هو دواء فموي وافقت عليه إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في ديسمبر 2023 كعلاج صيانة بعد العلاج المناعي لورم الخلايا البدائية العصبية عالي الخطورة. يثبط إنزيم ODC (أورنيثين ديكاربوكسيلاز) بشكل لا رجعة فيه، مما يقلل تخليق البولي أمينات ويمنع إشارات نمو الورم الناتجة عن تضخيم MYCN3). يجب استشارة الطبيب المعالج حول حالة الموافقة في اليابان.
