นิวโรบลาสโตมา (การแพร่กระจายไปยังเบ้าตา)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

สาระสำคัญของโรคนี้

• นิวโรบลาสโตมา (NB) เป็นเนื้องอกแข็งนอกกะโหลกศีรษะที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก มีต้นกำเนิดจากนิวรัลครีส คิดเป็นประมาณ 10% ของมะเร็งในเด็ก
• ตำแหน่งปฐมภูมิที่พบบ่อยที่สุดคือต่อมหมวกไตและช่องท้อง โดยมีการแพร่กระจายไปยังเบ้าตาใน 11–56% ของกรณี
• ลักษณะเฉพาะของการแพร่กระจายไปยังเบ้าตา ได้แก่ รอยฟกช้ำรอบเบ้าตา (raccoon eyes) ตาโปน และหนังตาตก
• บางครั้งอาจพบว่าเป็นสัญญาณพารานีโอพลาสติกของกลุ่มอาการออปโซโคลนัส-ไมโอโคลนัส (OMS)
• การตรวจ MIBG scintigraphy เป็นการตรวจทางภาพที่มีประโยชน์มากที่สุดในการระบุตำแหน่งของการแพร่กระจาย
• ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูง จะใช้การรักษาแบบผสมผสานระหว่างเคมีบำบัดขนาดสูง การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดด้วยตนเอง และภูมิคุ้มกันบำบัด แต่อัตราการรอดชีวิต 5 ปีต่ำกว่า 50%
• อัตราการรอดชีวิต 5 ปีในผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายไปยังเบ้าตาอยู่ที่ 7.6% ซึ่งแย่มาก

1. นิวโรบลาสโตมาคืออะไร?

นิวโรบลาสโตมา (Neuroblastoma; NB) เป็นเนื้องอกชนิดร้ายที่เกิดจากเซลล์ตั้งต้นของระบบประสาทซิมพาเทติกซึ่งมีต้นกำเนิดจากนิวรัลครีสต์ (neural crest) คิดเป็นประมาณ 10% ของเนื้องอกร้ายในเด็ก และเป็นเนื้องอกแข็งนอกกะโหลกศีรษะที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก นอกจากนี้ยังเป็นเนื้องอกร้ายที่พบบ่อยเป็นอันดับสองรองจากมะเร็งเม็ดเลือดขาว

ตำแหน่งปฐมภูมิ ได้แก่ ต่อมหมวกไตประมาณ 46%, ช่องท้อง (นอกต่อมหมวกไต) ประมาณ 18%, เมดิแอสตินัมส่วนหลังประมาณ 14%, เชิงกรานและอื่นๆ ประมาณ 22%⁴⁾ มากกว่า 60% เกิดขึ้นในช่องท้อง เช่น ต่อมหมวกไตและปมประสาทซิมพาเทติก

ลักษณะทางระบาดวิทยา มีดังนี้:

• ประมาณ 700 รายได้รับการวินิจฉัยในแต่ละปีในสหรัฐอเมริกา
• อายุเฉลี่ยเมื่อวินิจฉัยคือ 19 เดือน 90% ได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุ 5 ปี⁵⁾
• การเกิดในผู้ใหญ่น้อยมาก คือ 1 รายต่อ 10 ล้านคนต่อปี⁵⁾

ทางจักษุวิทยา นิวโรบลาสโตมาสามารถแพร่กระจายไปยังเบ้าตาได้ 11-56% ลักษณะทางคลินิกมีความหลากหลายตั้งแต่การหายเองตามธรรมชาติไปจนถึงการแพร่กระจายอย่างรุนแรง

ลำดับเหตุการณ์ทางประวัติศาสตร์ มีดังนี้:

• พ.ศ. 2407: Virchow รายงานเนื้องอกในช่องท้องครั้งแรกว่าเป็น “glioma”
• พ.ศ. 2434: Marchand อธิบายลักษณะที่มาจากต่อมหมวกไตส่วนในและระบบประสาทซิมพาเทติก
• พ.ศ. 2444: Pepper รายงานทารกที่มีการแพร่กระจายไปยังตับ (เทียบเท่าระยะ MS ในปัจจุบัน)
• พ.ศ. 2453: Homer Wright อธิบาย pseudorosette แบบ Homer-Wright ในไขกระดูก

Q นิวโรบลาสโตมามักแพร่กระจายไปที่ใด?

A

การแพร่กระจายมักเกิดที่กระดูก ไขกระดูก ต่อมน้ำเหลือง ตับ และผิวหนัง ความถี่ของการแพร่กระจายไปยังเบ้าตาอยู่ที่ 11-56% และอาจมีอาการตาโปนหรือรอยช้ำรอบเบ้าตา (raccoon eyes) เป็นอาการแรกเริ่ม

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพแสดงอาการของนิวโรบลาสโตมา

Rahaf A Mandura. Rapidly Progressive Ocular Proptosis as the First Sign of Neuroblastoma in a 16-Month-Old Child: Case Report and Review of Literature. Cureus. 2022 Jan 6; 14(1):e20982. Figure 1. PMCID: PMC8817620. License: CC BY.

รูปที่ 1: ภาพแสดงอาการของนิวโรบลาสโตมาที่ตา

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

อาการที่ผู้ปกครองหรือตัวผู้ป่วยสังเกตเห็นมีดังนี้

• อาการบวมและช้ำรอบดวงตา: ดวงตาบวมเป็นสีน้ำเงินม่วง (raccoon eyes)
• ตาโปน: ลูกตาข้างหนึ่งยื่นออกมาข้างหน้า
• เปลือกตาบวม: เปลือกตาบนและล่างบวมน้ำ
• เห็นภาพซ้อน (มองเห็นวัตถุเป็นสองภาพ): เนื่องจากความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของดวงตา
• การมองเห็นลดลง: พบได้น้อย
• อาการทั่วร่างกาย: ปวดท้อง ท้องอืด ปวดกระดูก มีไข้ อ่อนเพลีย ท้องเสีย กล้ามเนื้ออ่อนแรง

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย)

แบ่งเป็นอาการแสดงทางจักษุวิทยาที่เกี่ยวข้องกับการแพร่กระจายไปยังเบ้าตา และอาการแสดงทางระบบประสาทจากเนื้องอก

อาการแสดงที่เบ้าตาและรอบดวงตา

เลือดออกใต้ผิวหนังรอบเบ้าตา (raccoon eyes): อาการแสดงที่พบบ่อยที่สุดในการแพร่กระจายไปยังเบ้าตาในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี เกิดจากเลือดออกและเนื้อตายของเนื้องอก มักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นการถูกทำร้าย

ตาโปน (proptosis): การเคลื่อนไปข้างหน้าจากก้อนเนื้องอกในเบ้าตา

อาการบวมน้ำที่เปลือกตาและเยื่อบุตา: อาการบวมน้ำอาจรุนแรงได้

รอยช้ำที่เปลือกตา (ecchymosis): เป็นลักษณะเฉพาะของ NB และมะเร็งเม็ดเลือดขาว

การทำลายกระดูกเบ้าตา: พบการเปลี่ยนแปลงแบบละลายกระดูกจากการตรวจภาพ

อาการทางระบบประสาทและจอตา

กลุ่มอาการฮอร์เนอร์: ประกอบด้วยม่านตาหด หนังตาตก และไม่มีเหงื่อ เกิดเมื่อเนื้องอกปฐมภูมิในทรวงอกเกี่ยวข้องกับเส้นประสาทซิมพาเทติก

ม่านตาสองสี: พบในกลุ่มอาการฮอร์เนอร์จาก NB แต่กำเนิดที่ปมประสาทคอ

ภาวะตากระตุก (Opsoclonus): การเคลื่อนไหวของลูกตาแบบ saccade ความถี่สูง (10-15 Hz) และหลายทิศทาง ร่วมกับกล้ามเนื้อกระตุก (myoclonus)

อัมพาตของกล้ามเนื้อ rectus lateral, ตาเหล่, ตาเหล่เข้า: เนื่องจากความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตา

ภาวะ papilledema, จอประสาทตาตกเลือด, เส้นประสาทตาฝ่อ: เนื่องจากความดันในกะโหลกศีรษะสูงหรือการแทรกซึมโดยตรง

การแยกภาวะตาดำคล้ำ (raccoon eyes) จากการทารุณกรรมเด็ก

ในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปีที่มีเลือดออกใต้ผิวหนังรอบเบ้าตา (มักเป็นสองข้าง) ต้องนึกถึงการแพร่กระจายของ neuroblastoma มาที่เบ้าตาในการวินิจฉัยแยกโรคเสมอ เลือดออกใต้ผิวหนังรอบเบ้าตาสองข้างโดยไม่มีประวัติการบาดเจ็บเป็นสัญญาณที่บ่งชี้ถึง neuroblastoma มากกว่าการถูกทารุณกรรม

Q รอยช้ำรอบดวงตาของเด็กอาจเป็นสัญญาณของ neuroblastoma ได้หรือไม่?

A

รอยฟกช้ำรอบเบ้าตา (raccoon eyes) เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุดของการแพร่กระจายไปยังเบ้าตาในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี และการมีเลือดออกรอบตาทั้งสองข้างโดยไม่มีประวัติการบาดเจ็บควรทำให้สงสัย neuroblastoma อย่างมาก เนื่องจากมักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นการทารุณกรรมเด็ก จึงจำเป็นต้องตรวจร่างกายอย่างละเอียด เช่น อัลตราซาวนด์ช่องท้องและการตรวจ catecholamine ในปัสสาวะเพื่อการวินิจฉัยแยกโรค

Q Opsoclonus-myoclonus syndrome คืออะไร?

A

เป็นกลุ่มอาการที่มีลักษณะการเคลื่อนไหวของลูกตาแบบ saccadic หลายทิศทางความถี่สูง (10-15 Hz) ร่วมกับ myoclonus ถือเป็น paraneoplastic syndrome ที่เกิดจากแอนติบอดีผิดปกติต่อ RNA ของเซลล์ประสาท พบ neuroblastoma แฝงในผู้ป่วย OMS 48% ดังนั้นจึงจำเป็นต้องตรวจร่างกายอย่างละเอียดในเด็กที่มี OMS

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ส่วนใหญ่เป็นแบบประปราย และยังไม่มีการระบุปัจจัยเสี่ยงที่ชัดเจน

ปัจจัยทางพันธุกรรม (ประมาณ 1-2% ของทั้งหมด):

• การกลายพันธุ์ในเซลล์สืบพันธุ์ของ ALK: สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ NB ในครอบครัว
• ความผิดปกติของ PHOX2B: เกี่ยวข้องกับการบกพร่องในการแยกตัวเป็นเซลล์ประสาทที่เจริญเต็มที่
• ความผิดปกติของ KIF1B และการเพิ่มจำนวนของ MYCN: ส่วนหนึ่งของ NB ในครอบครัว
• ความหลากหลายของจำนวนสำเนา NBPF10 (การสูญเสีย 1p และ 11q): เกี่ยวข้องกับ NB ที่มีความเสี่ยงสูง
• การเพิ่มจำนวนของยีน LMO1: ปัจจัยเสี่ยงของ NB ที่รุกราน
• ความสัมพันธ์กับ NF1 และกลุ่มอาการ Beckwith-Wiedemann: เกิดขึ้นร่วมกันได้ยาก

การกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับ NB ที่เกิดขึ้นประปราย:

• ความแปรผันทางพันธุกรรมที่ 6p22: มีรายงานความสัมพันธ์กับ NB ที่เกิดขึ้นประปราย

การขยายตัวของ MYCN พบใน 20-25% ของ NB ในเด็ก โดยมีการกระจายแบบสองรูปแบบคือ 3-10 เท่าหรือ 100-300 เท่า เป็นเครื่องหมายระดับโมเลกุลที่สัมพันธ์อย่างมากกับ NB ที่รุกราน⁵⁾.

ลักษณะทางอณูชีววิทยาของ NB ในผู้ใหญ่ แตกต่างจากเด็ก โดยการเพิ่มจำนวนของ MYCN นั้นพบได้น้อย การกลายพันธุ์ของ ATRX (11%) การกลายพันธุ์ของ ALK (สูงสุด 14%) และการจัดเรียงใหม่ของ TERT (23%) เป็นลักษณะเฉพาะ ⁵⁾.

ปัจจัยเสี่ยงปริกำเนิด (จากการศึกษาแบบย้อนหลังในกลุ่มประชากร):

• ทารกอายุครรภ์น้อย: น้ำหนักแรกเกิดสูง, น้ำหนักแม่เพิ่มมากเกินไป, ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์, การคลอดบุตรเมื่ออายุมาก
• ทารกอายุมาก: น้ำหนักแรกเกิดต่ำเพิ่มความเสี่ยง
• กลุ่มอายุสูง: บุตรคนแรก, การผ่าตัดคลอดครั้งแรก, การคลอดยืดเยื้อ, การแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนกำหนด
• การใช้ยาของมารดา (ยาขับปัสสาวะ, ยาลดความดันโลหิต), ภาวะโลหิตจางระหว่างตั้งครรภ์, การใช้ยาย้อมผมชั่วคราว

ไม่มีปัจจัยเสี่ยงเฉพาะที่ทราบสำหรับการแพร่กระจายไปยังเบ้าตา

การป้องกันและการดูแลประจำวัน

นิวโรบลาสโตมาส่วนใหญ่เกิดขึ้นแบบประปราย และปัจจุบันยังไม่มีวิธีการป้องกันที่ได้รับการยืนยัน หากมีประวัติครอบครัวเป็นนิวโรบลาสโตมา ควรพิจารณาการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม หากพบความผิดปกติ เช่น ก้อนในช่องท้อง เลือดออกรอบดวงตา หรือตาโปนในทารกและเด็กเล็ก ควรพาไปพบกุมารแพทย์และจักษุแพทย์ทันที

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจเลือดและปัสสาวะ

• คาเทโคลามีนในปัสสาวะ (HVA และ VMA): เดิมรายงานว่าสูงขึ้นใน 90-95% ของผู้ป่วย แต่การศึกษาล่าสุดพบว่ามีความไวต่ำกว่า ในผู้ใหญ่พบเพียง 40-57% (ตรงกันข้ามกับ 95% ในเด็ก)
• การตรวจเลือด: การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ การทำงานของตับและไต อิเล็กโทรไลต์ เฟอร์ริติน LDH การทำงานของต่อมไทรอยด์
• การตรวจชิ้นเนื้อไขกระดูก: ประเมินการแทรกซึมของไขกระดูกโดยการดูดและตัดชิ้นเนื้อจากยอดกระดูกเชิงกรานด้านหลังทั้งสองข้าง
• การตรวจแอนติบอดี: แอนติบอดีต่อต้าน Hu (ANNA-1) มีประโยชน์ในการวินิจฉัยนิวโรบลาสโตมาในเด็ก
• การเจาะน้ำไขสันหลัง: หลีกเลี่ยงเว้นแต่ทราบว่ามีการแพร่กระจายไปยังระบบประสาทส่วนกลาง (มีรายงานการเพิ่มขึ้นของการแพร่กระจายหลังการเจาะ)

การตรวจวินิจฉัยด้วยภาพ

ลักษณะเฉพาะของแต่ละวิธีแสดงไว้ด้านล่าง

การตรวจ	ลักษณะ	ข้อบ่งชี้
ซีทีสแกน	ขอบเขตชัด/ไม่ชัด, ค่าความหนาแน่นสูง, หินปูนขนาดเล็ก	การประเมินเบื้องต้น, การเปลี่ยนแปลงกระดูกเบ้าตาแบบสลาย
เอ็มอาร์ไอ	สัญญาณต่ำใน T1, ไม่สม่ำเสมอใน T2, ประเมินการลุกลามเข้าสู่กะโหลกศีรษะ	การตรวจละเอียดในกะโหลกศีรษะและเบ้าตา
MIBG (123I)	เหมาะสมที่สุดในการระบุการแพร่กระจายไปยังเนื้อเยื่ออ่อนและกระดูก	การประเมินการแพร่กระจายทั่วร่างกาย
PET	ความไวและความจำเพาะสูง	การวินิจฉัยและติดตามการรักษา

การตรวจ MIBG scintigraphy (123I-MIBG) เหนือกว่า PET/CT ในการระบุการแพร่กระจายไปยังเนื้อเยื่ออ่อนและกระดูก ในการแพร่กระจายไปยังเบ้าตา CT จะแสดงการเปลี่ยนแปลงแบบ lytic ของกระดูก และ MRI จะแสดงสัญญาณ isointense กับกล้ามเนื้อนอกลูกตาใน T1 และต่ำกว่าไขมัน และสัญญาณ hyperintense กับกล้ามเนื้อนอกลูกตาและไขมันใน T2 การแพร่กระจายมักเกิดขึ้นที่ผนังด้านหลังด้านข้างของเบ้าตา

Q การตรวจวินิจฉัยทางภาพที่มีประโยชน์มากที่สุดสำหรับนิวโรบลาสโตมาคืออะไร?

A

การตรวจ MIBG scintigraphy (123I-MIBG) ถือว่ามีประโยชน์มากที่สุดในการระบุการแพร่กระจายไปยังเนื้อเยื่ออ่อนและกระดูก และเหนือกว่า PET/CT เนื่องจากสามารถประเมินตำแหน่งแพร่กระจายทั่วร่างกายได้ในครั้งเดียว จึงใช้ทั้งในการแบ่งระยะเริ่มต้นและการประเมินผลการรักษา

พยาธิวิทยาเนื้อเยื่อ

• ลักษณะของเซลล์เนื้องอก: นิวโรบลาสต์ที่ยังไม่เจริญเต็มที่ (เส้นผ่านศูนย์กลาง 10–15 ไมโครเมตร) นิวเคลียสแบบถุงขนาดใหญ่และมีสีเข้ม ไซโทพลาซึมแบบ eosinophilic น้อย
• รูปแบบการจัดเรียง: การจัดเรียงแบบแผ่น ก้อน หรือสาย; การสร้าง pseudorosette (แบบ Homer-Wright)
• อิมมูโนฮิสโตเคมี: ให้ผลบวกต่อซินแนปโตฟิซิน, ให้ผลบวกต่อโครโมกรานิน, ให้ผลบวกต่อ CD56, ให้ผลบวกต่อ NSE⁴⁾
• การจำแนกชิมาดะ (INPC): การจำแนกทางจุลพยาธิวิทยาเพื่อพยากรณ์โรคที่ดี/ไม่ดี
• ดัชนีการเพิ่มจำนวน Ki-67: ≥25% สัมพันธ์กับอัตราการรอดชีวิต 3 ปีที่ 34% (76% หาก <25%)⁵⁾

การแบ่งระยะ (INRGSS)

การแบ่งระยะตามระบบการจำแนกความเสี่ยงของนิวโรบลาสโตมาระหว่างประเทศ (INRGSS) แสดงไว้ด้านล่าง⁴⁾.

• L1: เนื้องอกเฉพาะที่, ไม่มีปัจจัยเสี่ยงที่กำหนดจากภาพ (IDRF), อยู่ในช่องเดียว
• L2: เนื้องอกเฉพาะที่ โดยมี IDRF อย่างน้อยหนึ่งรายการ
• M: การแพร่กระจายระยะไกล (ยกเว้น MS)
• MS: อายุน้อยกว่า 18 เดือน การแพร่กระจายจำกัดเฉพาะผิวหนัง ตับ และไขกระดูก

การวินิจฉัยแยกโรค

• การวินิจฉัยแยกโรคของการแพร่กระจายในเบ้าตา: Ewing sarcoma, มะเร็งเม็ดเลือดขาว (คลอโรมา), rhabdomyosarcoma
• การวินิจฉัยแยกโรคทั่วร่างกาย: olfactory neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, pheochromocytoma, Wilms tumor, rhabdomyosarcoma

5. การรักษามาตรฐาน

แนวทางการรักษาตามระดับความเสี่ยง

การรักษาจะดำเนินการตามการจำแนกความเสี่ยง

กลุ่มความเสี่ยงต่ำ:

• การสังเกตอาการ + การตัดออกโดยการผ่าตัด
• อัตราการรอดชีวิต 5 ปี: มากกว่า 90%

กลุ่มเสี่ยงสูง (ระยะ M, อายุ ≥ 18 เดือน ฯลฯ):

1. เคมีบำบัดเหนี่ยวนำ: การใช้ยาหลายชนิดร่วมกัน ได้แก่ cisplatin, cyclophosphamide, doxorubicin, dexrazoxane, etoposide, vincristine ⁴⁾
2. การผ่าตัดเอาก้อนเนื้อออก: การนำก้อนเนื้องอกปฐมภูมิออก (เช่น การผ่าตัดต่อมหมวกไต) ⁴⁾
3. การรักษาแบบประคอง: เคมีบำบัดขนาดสูง (BuMel: busulfan + melphalan) + การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดด้วยตนเอง + การฉายรังสี (เนื้องอกปฐมภูมิ 20 Gy/10 ครั้ง, เนื้องอกที่เหลือ 30 Gy/15 ครั้ง) ⁴⁾
4. ภูมิคุ้มกันบำบัด: แอนติบอดีต่อต้าน GD2 (dinutuximab) ⁵⁾
5. การรักษาแบบประคับประคอง: กรด 13-cis-retinoic (isotretinoin) 160 มก./ตร.ม./วัน, 14 วัน/เดือน, นาน 6 เดือน ⁴⁾

อัตราการรอดชีวิต 5 ปีในกลุ่มความเสี่ยงสูงน้อยกว่า 50% ⁴⁾.

การรักษาการแพร่กระจายไปยังเบ้าตา

การตัดออกทั้งหมดไม่ค่อยมีข้อบ่งชี้สำหรับเนื้องอกที่แพร่กระจายไปยังเบ้าตา ให้ทำการรักษาที่มีประสิทธิภาพสำหรับมะเร็งปฐมภูมิ เช่น เคมีบำบัดหรือรังสีรักษา ในเด็ก NB ที่ตอบสนองต่อเคมีบำบัด การพยากรณ์โรคค่อนข้างดี อัตราการรอดชีวิต 5 ปีเมื่อมีการแพร่กระจายไปยังเบ้าตาคือ 7.6% ซึ่งแย่มาก

การรักษา NB ในผู้ใหญ่

ไม่มีแนวทางการรักษามาตรฐานที่ชัดเจน และมักจะปรับใช้แนวทางของเด็ก ⁵⁾ ทำการผ่าตัด (รวมถึงการส่องกล้อง) + เคมีบำบัด (เช่น คาร์โบพลาติน + อีโทโพไซด์) อัตราการรอดชีวิต 5 ปีในผู้ใหญ่อายุมากกว่า 20 ปีคือ 36.3% การพยากรณ์โรคไม่ดี ⁵⁾.

ข้อควรระวังในการรักษา

• ใน NB ความเสี่ยงสูง จำเป็นต้องได้รับการรักษาแบบสหสาขาวิชาที่ผสมผสานเคมีบำบัดขนาดสูง การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดด้วยตนเอง การฉายรังสี และภูมิคุ้มกันบำบัด และการรักษาในสถานพยาบาลเฉพาะทางเป็นสิ่งที่ขาดไม่ได้
• ในระหว่างการให้ 13-cis-retinoic acid (การรักษาแบบประคับประคอง) เนื่องจากมีฤทธิ์ทำให้ทารกพิการ ผู้ป่วยในวัยเจริญพันธุ์จำเป็นต้องคุมกำเนิดอย่างเคร่งครัด
• อัตราการรอดชีวิตระยะยาวของกลุ่มความเสี่ยงสูงยังคงอยู่ที่ 40-50% เท่านั้น ²⁾ และจำเป็นต้องติดตามผลระยะยาวหลังการรักษา

Q การพยากรณ์โรคของนิวโรบลาสโตมาหากมีการแพร่กระจายไปยังเบ้าตาจะเป็นอย่างไร?

A

อัตราการรอดชีวิต 5 ปีของนิวโรบลาสโตมาที่มีการแพร่กระจายไปยังเบ้าตาอยู่ที่ 7.6% ซึ่งแย่มาก การแพร่กระจายไปยังเบ้าตามักบ่งชี้ถึงการแพร่กระจายระยะไกล (เทียบเท่าระยะ M) และจะได้รับการรักษาแบบสหสาขาวิชาในกลุ่มความเสี่ยงสูง แต่การพยากรณ์โรคที่ดีขึ้นมีจำกัด

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการเกิดและชีววิทยาระดับโมเลกุล

NB เกิดจากเซลล์ตั้งต้นของระบบประสาทซิมพาเทติก (sympathoblast) การกลายพันธุ์ของ PHOX2B ทำให้การแยกตัวเป็นเซลล์ประสาทที่เจริญเต็มที่บกพร่อง นำไปสู่การเกิดเนื้องอก การกลายพันธุ์ของ ALK สัมพันธ์กับการเพิ่มจำนวนที่ลดลงและการเพิ่มขึ้นของเซลล์ประสาทซิมพาเทติกที่ยังไม่เจริญเต็มที่

ความผิดปกติของเมแทบอลิซึมของ catecholamine: เนื่องจากข้อบกพร่องในการสังเคราะห์ catecholamine ในเซลล์เนื้องอก ทำให้สารเมแทบอไลต์ตัวกลาง HVA และ VMA สะสมและขับออกทางปัสสาวะ นี่คือพื้นฐานของการตรวจ catecholamine ในปัสสาวะ

กลไกระดับโมเลกุลของการเพิ่มจำนวน MYCN

การเพิ่มจำนวน MYCN กระตุ้นวิถี polyamine ซึ่งส่งเสริมการเจริญเติบโตของเนื้องอก³⁾

MYCN (ปัจจัยการถอดรหัสในตระกูล MYC) → เพิ่มการถอดรหัส ODC1 → เพิ่มการสังเคราะห์ polyamine (ornithine → putrescine → spermidine → spermine) → กระตุ้น eIF5A → กระตุ้น LIN28 → ยับยั้ง Let-7 miRNA → ส่งเสริมการเจริญเติบโตของเนื้องอก

กลไกของอาการพารานีโอพลาสติก

• กลุ่มอาการออปโซโคลนัส-ไมโอโคลนัส (OMS): เกิดจากแอนติบอดีผิดปกติต่ออาร์เอ็นเอของเซลล์ประสาท ถือเป็นอาการพารานีโอพลาสติกจากปฏิกิริยาข้ามกับเนื้อเยื่อ
• กลไกการมองเห็นบกพร่อง (ไม่มีการกดทับโดยตรง): ปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันต่อ NB ทำปฏิกิริยาข้ามกับเนื้อเยื่อ สารเมแทบอไลต์ที่เป็นพิษจากมะเร็งหรือการหยุดชะงักของการขนส่งตามแอกซอนจากเคมีบำบัดอาจเกี่ยวข้องด้วย

กลไกการถดถอยเอง

NB บางชนิด (โดยเฉพาะระยะ MS) มีการถดถอยเอง กลไกที่เชื่อว่าเกี่ยวข้อง ได้แก่ การเพิ่มเมทิลเลชันของดีเอ็นเอใต้เทโลเมียร์ การตายของเซลล์แบบอะพอพโทซิส การขาดปัจจัยการเจริญเติบโตของเส้นประสาท (NGF) และปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน

ลักษณะทางอณูชีววิทยาของ NB ในเด็กเทียบกับผู้ใหญ่

ลักษณะทางพันธุกรรมในเด็กและผู้ใหญ่แตกต่างกันอย่างมาก¹⁾⁵⁾.

ลักษณะ	NB ในเด็ก	NB ในผู้ใหญ่
การเพิ่มจำนวนของ MYCN	20-25%	พบได้น้อย
การแสดงออกของ PHOX2B	สูง (ความไวและความจำเพาะสูง)	50% เป็นลบ
การกลายพันธุ์ ATRX	พบได้น้อย	11%
การกลายพันธุ์ของ ALK	พบได้น้อย	สูงสุด 14%
การจัดเรียงใหม่ของ TERT	พบได้น้อย	23%

การที่ NB ในผู้ใหญ่ 50% มีผลลบต่อ PHOX2B บ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ของสายเซลล์ที่แตกต่าง (เช่น ต้นกำเนิดจากต่อมไทมัส) เมื่อเทียบกับชนิดในเด็ก¹⁾.

---

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่านอย่างละเอียด

เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิกในปัจจุบัน และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับความก้าวหน้าทางการแพทย์ในอนาคต

Eflornithine (DFMO / IWILFIN™)

เมื่อวันที่ 13 ธันวาคม 2023 อย.สหรัฐฯ อนุมัติยาใหม่เป็นยาบำรุงรักษาสำหรับ NB ความเสี่ยงสูง ³⁾.

Jiang & Yu และคณะ (2024) ได้อธิบายรายละเอียดโปรไฟล์ทางเภสัชวิทยาของ eflornithine โดยรายงานว่าเป็นสารยับยั้งแบบไม่ผันกลับ (suicide inhibitor) ของ ODC (ornithine decarboxylase) ซึ่งกำหนดเป้าหมายวิถีโพลีเอมีนใน NB ที่มีการขยายสัญญาณ MYCN ³⁾ การทดลองระยะที่ 2 (NCT02395666) ในฐานะการบำบัดบำรุงรักษาหลังการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน (dinutuximab) เสร็จสมบูรณ์ นำไปสู่การอนุมัติของ อย.

คุณสมบัติของยา:

• น้ำหนักโมเลกุล: 182.2 กรัม/โมล
• เส้นทางการให้ยา: รับประทาน
• ครึ่งชีวิต: ประมาณ 3.5 ชั่วโมง (ขับออกทางไต แทบไม่ถูกเมแทบอลิซึม)
• ข้อบ่งใช้: การบำรุงรักษาหลังการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันสำหรับนิวโรบลาสโตมาความเสี่ยงสูง

ผลข้างเคียงหลัก: ไข้ การติดเชื้อ อาการแพ้ ไอ เยื่อบุตาอักเสบ พิษต่อตับ การได้ยินลดลง ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน³⁾

การรักษาที่มุ่งเป้าไปที่สภาพแวดล้อมจุลภาคของเนื้องอก

การพัฒนาวิธีการรักษาแบบใหม่ที่มุ่งเป้าไปที่สภาพแวดล้อมจุลภาคของเนื้องอกซึ่งเกิดจากการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมกำลังดำเนินอยู่

การวางแผนการรักษาโดยใช้ AI ช่วย

กลยุทธ์การรักษาเฉพาะบุคคลโดยใช้การวางแผนการบำบัดแบบดิจิทัล (เช่น Oncompass™) กำลังอยู่ระหว่างการศึกษา⁵⁾.

Q ยา eflornithine (IWILFIN) คืออะไร?

A

เป็นยารับประทานที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA ในเดือนธันวาคม 2023 สำหรับการบำรุงรักษาหลังการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันสำหรับนิวโรบลาสโตมาชนิดความเสี่ยงสูง ยับยั้งเอนไซม์ ODC (ornithine decarboxylase) อย่างถาวร ลดการสังเคราะห์โพลีเอมีน และขัดขวางสัญญาณการเจริญเติบโตของเนื้องอกจากการเพิ่มจำนวนของ MYCN³⁾ สถานะการอนุมัติในญี่ปุ่นต้องยืนยันกับแพทย์ผู้รักษา

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Collins K, Ulbright TM, Davis JL. Anterior mediastinal neuroblastoma in an adult: an additional case of a rare tumor in an unusual location with review of the literature. Diagn Pathol. 2023;18:127.
2. Hu J, Xia B, Yuan X, et al. Neuroblastoma with superficial soft tissue mass as the first symptom: case reports with atypical ultrasonic image and literature review. Braz J Med Biol Res. 2023;56:e12975.
3. Jiang J, Yu Y. Eflornithine for treatment of high-risk neuroblastoma. Trends Pharmacol Sci. 2024;45(6):577-578.
4. do Amaral-Silva GK, Leite AA, Mariz BALA, et al. Metastatic neuroblastoma to the mandible of children: report of two cases and critical review of the literature. Head Neck Pathol. 2021;15:757-768.
5. Telecan T, Andras I, Bungardean MR, et al. Adrenal gland primary neuroblastoma in an adult patient: a case report and literature review. Medicina. 2023;59:33.

---