نوروبلاستوما (متاستاز به حدقه چشم)

نکات کلیدی در یک نگاه

نوروبلاستوما (NB) شایع‌ترین تومور جامد خارج جمجمه‌ای دوران کودکی با منشأ تاج عصبی است و حدود ۱۰٪ از تومورهای بدخیم کودکان را تشکیل می‌دهد.
شایع‌ترین محل اولیه غده فوق کلیه و شکم است و ۱۱ تا ۵۶ درصد موارد به کاسه چشم متاستاز می‌دهند.
یافته‌های مشخصه متاستاز اربیت شامل خونریزی زیرجلدی اطراف اربیت (چشم راکون)، بیرون‌زدگی کره چشم و افتادگی پلک است.
ممکن است به عنوان نشانه پارانئوپلاستیک سندرم اوپسوکلونوس-میوکلونوس (OMS) کشف شود.
سینتی‌گرافی MIBG مفیدترین آزمایش تصویربرداری برای شناسایی متاستازها است.
در موارد پرخطر، شیمی‌درمانی سنگین، پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز خودی و ایمونوتراپی ترکیب می‌شوند، اما میزان بقای ۵ ساله کمتر از ۵۰٪ است.
میزان بقای 5 ساله در موارد همراه با متاستاز مداری 7.6% است که بسیار ضعیف می‌باشد.

1. نوروبلاستوما چیست

نوروبلاستوما (Neuroblastoma; NB) یک تومور بدخیم است که از سلول‌های پیش‌ساز سیستم عصبی سمپاتیک مشتق از تاج عصبی (neural crest) ایجاد می‌شود. حدود ۱۰٪ از تومورهای بدخیم کودکان را تشکیل می‌دهد و شایع‌ترین تومور جامد خارج جمجمه‌ای در کودکان است. همچنین پس از لوسمی، دومین تومور بدخیم شایع در کودکان محسوب می‌شود.

محل اولیه تومور در حدود ۴۶٪ موارد غده فوق کلیه، حدود ۱۸٪ شکم (خارج از غده فوق کلیه)، حدود ۱۴٪ مدیاستن خلفی و حدود ۲۲٪ لگن و سایر نواحی است⁴⁾. بیش از ۶۰٪ موارد در شکم، مانند غده فوق کلیه یا گانگلیون‌های سمپاتیک، رخ می‌دهد.

ویژگی‌های اپیدمیولوژیک به شرح زیر است.

سالانه حدود ۷۰۰ مورد در ایالات متحده تشخیص داده می‌شود
میانه سن تشخیص ۱۹ ماه است. ۹۰٪ موارد قبل از ۵ سالگی تشخیص داده می‌شوند⁵⁾
بروز در بزرگسالان بسیار نادر است و سالانه یک نفر در هر ۱۰ میلیون نفر را مبتلا می‌کند⁵⁾

از نظر چشم‌پزشکی، 11 تا 56 درصد از موارد نوروبلاستوما به حدقه چشم متاستاز می‌دهد. تصویر بالینی از پسرفت خودبه‌خودی تا متاستاز گسترده، متنوع است.

پیشینه تاریخی به شرح زیر است.

1864: ویرشو برای اولین بار تومور شکمی را به عنوان «گلیوما» گزارش کرد
۱۸۹۱: مارچاند ویژگی‌های منشأ گرفته از مدولای آدرنال و سیستم عصبی سمپاتیک را توصیف کرد
1901: Pepper موردی از نوزاد با متاستاز کبدی (معادل مرحله MS فعلی) را گزارش کرد
1910: هومر رایت شبه‌روزت‌های هومر-رایت را در مغز استخوان توصیف کرد

Q نوروبلاستوما معمولاً به کجا متاستاز می‌دهد؟

متاستاز به استخوان، مغز استخوان، غدد لنفاوی، کبد و پوست شایع است. فراوانی متاستاز به حدقه چشم ۱۱ تا ۵۶٪ گزارش شده است و برجستگی چشم یا خونریزی زیرپوستی اطراف حدقه (چشم‌های راکون) ممکن است به عنوان اولین علائم ظاهر شوند.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

Rahaf A Mandura. Rapidly Progressive Ocular Proptosis as the First Sign of Neuroblastoma in a 16-Month-Old Child: Case Report and Review of Literature. Cureus. 2022 Jan 6; 14(1):e20982. Figure 1. PMCID: PMC8817620. License: CC BY.

?????1?????????????????????????????????????????????????????????

علائم ذهنی

علائمی که والدین یا خود فرد متوجه می‌شوند به شرح زیر است.

تورم و کبودی اطراف چشم: تورم بنفش-آبی اطراف چشم (چشم‌های راکون)
برآمدگی چشم: یک چشم به سمت جلو بیرون می‌زند
تورم پلک‌ها: ادم پلک‌های بالا و پایین
دوبینی (دیدن اشیا به صورت دوگانه): ناشی از اختلال حرکات چشم
کاهش بینایی: نادر
علائم سیستمیک: درد شکم، نفخ شکم، درد استخوان، تب، خستگی، اسهال، ضعف عضلانی

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

یافته‌های چشمی ناشی از متاستاز مداری و یافته‌های عصبی ناشی از تومور از هم تفکیک می‌شوند.

یافته‌های کاسه چشم و اطراف چشم

خونریزی زیرپوستی اطراف چشم (چشم راکون): شایع‌ترین یافته در متاستاز اربیتال در کودکان زیر ۲ سال. ناشی از خونریزی و نکروز تومور. اغلب با کودک‌آزاری اشتباه گرفته می‌شود.

برآمدگی چشم (پروپتوز): جابجایی قدامی به دلیل توده توموری در حدقه چشم.

ادم پلک و ملتحمه: ادم ممکن است قابل توجه باشد.

اکیموز پلک (ecchymosis): یافته‌ای مشخصه برای NB و لوسمی.

تخریب استخوان کاسه چشم: تغییرات استئولیتیک (تحلیل استخوان) که در تصویربرداری تأیید می‌شود.

یافته‌های عصبی و ته چشم

سندرم هورنر: سه‌گانه میوز (تنگی مردمک)، پتوز (افتادگی پلک) و آنهیدروز (عدم تعریق). زمانی رخ می‌دهد که تومور اولیه قفسه سینه، زنجیره سمپاتیک را درگیر کند.

هتروکرومی عنبیه: در سندرم هورنر ناشی از نوروبلاستوم گانگلیون گردنی مادرزادی مشاهده می‌شود.

اوپسوکلونوس: حرکات کره‌ای چشم با فرکانس بالا (۱۰-۱۵ هرتز) و چندجهته شبیه ساکاد. همراه با میوکلونوس.

فلج عضله راست خارجی، استرابیسم، ایزوتروپی : ناشی از اختلال حرکتی چشم.

پرپاپی ادماتو، خونریزی شبکیه، آتروفی عصب بینایی: ناشی از افزایش فشار داخل جمجمه یا نفوذ مستقیم.

Q آیا وجود کبودی‌هایی شبیه به کبودی در اطراف چشم کودک می‌تواند نشانه نوروبلاستوما باشد؟

خونریزی زیرپوستی اطراف حدقه (چشم‌های راکون) شایع‌ترین یافته در متاستاز اربیتال در کودکان زیر ۲ سال است و در خونریزی دوطرفه اطراف چشم بدون سابقه تروما، باید به نوروبلاستوما به طور جدی مشکوک شد. از آنجا که ممکن است با کودک‌آزاری اشتباه گرفته شود، برای تشخیص افتراقی، بررسی کامل بدن از جمله سونوگرافی شکم و آزمایش کاتکول‌آمین ادرار ضروری است.

Q سندرم اپسوکلونوس-میوکلونوس چیست؟

این سندرم با حرکات سریع (۱۰-۱۵ هرتز) و چندجهته چشم‌های ساکادیک همراه با میوکلونوس مشخص می‌شود. تصور می‌شود که یک سندرم پارانئوپلاستیک ناشی از آنتی‌بادی‌های غیرطبیعی علیه RNA سلول‌های عصبی باشد. در ۴۸٪ بیماران OMS نوروبلاستوم نهفته وجود دارد و در کودکان مبتلا به OMS بررسی کامل بدن ضروری است.

3. علل و عوامل خطر

اکثر موارد به صورت پراکنده رخ می‌دهد و عامل خطر مشخصی شناسایی نشده است.

عوامل ژنتیکی (حدود ۱ تا ۲٪ از کل موارد):

جهش‌های خط زایای ALK: شایع‌ترین علت NB خانوادگی
ناهنجاری PHOX2B: مرتبط با اختلال در تمایز به نورون‌های بالغ
ناهنجاری KIF1B / تقویت MYCN: بخشی از نوروبلاستوم خانوادگی
پلی‌مورفیسم تعداد کپی NBPF10 (حذف 1p·11q): مرتبط با NB پرخطر
تکثیر ژن LMO1: یک عامل خطر برای نوروبلاستوم تهاجمی
ارتباط با NF1 و سندرم بکویت-ویدمن: به ندرت همراهی دارند

جهش‌های ژنتیکی مرتبط با NB پراکنده:

تغییرات ژنتیکی در 6p22: ارتباط با نوروبلاستومای پراکنده گزارش شده است

افزایش MYCN در ۲۰ تا ۲۵٪ از نوروبلاستوم‌های کودکان دیده می‌شود و توزیع دووجهی با افزایش ۳ تا ۱۰ برابری یا ۱۰۰ تا ۳۰۰ برابری نشان می‌دهد. این یک نشانگر مولکولی است که به شدت با نوروبلاستوم تهاجمی مرتبط است⁵⁾.

ویژگی‌های مولکولی-بیولوژیکی NB بزرگسالان با کودکان متفاوت است؛ تقویت MYCN نادر است. جهش ATRX (11%)، جهش ALK (حداکثر 14%) و بازآرایی TERT (23%) مشخصه‌های آن هستند⁵⁾.

عوامل خطر پری‌ناتال (بر اساس مطالعه کوهورت گذشته‌نگر):

شیرخواران کم‌سن: وزن بالای هنگام تولد، افزایش وزن بیش از حد مادر، فشار خون بارداری، زایمان در سن بالا
نوزادان مسنتر: وزن کم هنگام تولد خطر را افزایش میدهد
سنین بالا: اولین زایمان، اولین سزارین، زایمان طولانی، پارگی زودرس کیسه آب
مصرف داروهای مادر (ادرارآورها و داروهای کاهنده فشار خون)، کم‌خونی در دوران بارداری و استفاده از رنگ‌های موی موقت

عوامل خطر خاص برای متاستاز مداری شناخته نشده است.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

آزمایش خون و ادرار

کاتکول‌آمین‌های ادراری (HVA و VMA): قبلاً گزارش شده بود که در ۹۰-۹۵٪ موارد افزایش می‌یابد، اما مطالعات اخیر حساسیت کمتری را نشان می‌دهد. در بزرگسالان این میزان به ۴۰-۵۷٪ محدود می‌شود (در مقابل ۹۵٪ در کودکان).
آزمایش خون: پان سیتوپنی، عملکرد کبد و کلیه، الکترولیت‌ها، فریتین، LDH، عملکرد تیروئید
بیوپسی مغز استخوان: ارزیابی نفوذ مغز استخوان با آسپیراسیون و بیوپسی هسته از هر دو تاج ایلیاک خلفی
آزمایش آنتی‌بادی: آنتی‌بادی ضد Hu (ANNA-1) در تشخیص NB کودکان مفید است
پونکسیون کمری: مگر در مواردی که متاستاز سیستم عصبی مرکزی مشخص شده باشد، اجتناب می‌شود (گزارش‌هایی از افزایش متاستاز CNS پس از LP وجود دارد)

تشخیص تصویربرداری

ویژگی‌های هر یک از روش‌های تصویربرداری در زیر آورده شده است.

آزمایش	ویژگی	اندیکاسیون
سی‌تی	مرز مشخص/نامشخص، تراکم بالا، کلسیفیکاسیون ریز	ارزیابی اولیه، تغییرات استئولیتیک اربیت
MRI	سیگنال کم در T1، ناهمگن در T2، ارزیابی گسترش داخل جمجمه	بررسی دقیق داخل جمجمه و کاسه چشم
MIBG (123I)	بهترین برای شناسایی متاستازهای بافت نرم و استخوان	ارزیابی全身 متاستازها
PET	حساسیت و ویژگی بالا	تشخیص و پایش درمان

سینتی‌گرافی MIBG (123I-MIBG) در شناسایی متاستازهای بافت نرم و استخوان از PET/CT برتر است. در متاستازهای چشمی، CT تغییرات استئولیتیک را نشان می‌دهد و در MRI، ضایعات در T1 سیگنال ایزواینتنس با عضلات خارج چشمی و هیپواینتنس نسبت به چربی، و در T2 هیپراینتنس نسبت به عضلات خارج چشمی و چربی هستند. متاستازها بیشتر در دیواره خلفی-جانبی حدقه رخ می‌دهند.

Q مفیدترین آزمایش تصویربرداری برای تشخیص نوروبلاستوما چیست؟

سینتی‌گرافی MIBG (123I-MIBG) در شناسایی متاستازهای بافت نرم و استخوان بسیار مفید است و نسبت به PET/CT برتری دارد. از آنجا که می‌تواند تمام کانون‌های متاستاتیک بدن را به طور همزمان ارزیابی کند، هم برای مرحله‌بندی اولیه و هم برای ارزیابی پاسخ به درمان استفاده می‌شود.

پاتولوژی بافتی

ویژگی‌های سلول تومور: نوروبلاست‌های نابالغ (قطر ۱۰-۱۵ میکرومتر). هسته‌های وزیکولی بزرگ و پررنگ، سیتوپلاسم ائوزینوفیلیک کم.
الگوی آرایش: آرایش ورقه‌ای، توده‌ای، طنابی، تشکیل شبه‌روزت (نوع Homer-Wright)
ایمونوهیستوشیمی: سیناپتوفیزین مثبت، کروموگرانین مثبت، CD56 مثبت، NSE مثبت⁴⁾
طبقه‌بندی Shimada (INPC): یک طبقه‌بندی بافت‌شناسی برای دسته‌بندی به پیش‌آگهی خوب/بد
شاخص تکثیر Ki-67: بقای 3 ساله 34% در صورت ≥25% (در مقابل 76% در صورت <25%) ⁵⁾

مرحله‌بندی بیماری (INRGSS)

مرحله‌بندی بر اساس سیستم طبقه‌بندی ریسک بین‌المللی نوروبلاستوما (INRGSS) در زیر نشان داده شده است⁴⁾.

L1: تومور موضعی، بدون فاکتورهای خطر تصویربرداری (IDRF)، در یک بخش
L2: تومور موضعی، با یک یا چند IDRF مثبت
M: متاستاز دوردست (به جز MS)
MS: کمتر از 18 ماه، متاستاز محدود به پوست، کبد و مغز استخوان

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی متاستازهای چشمی: سارکوم یوئینگ، لوسمی (گرانولوسیتیک سارکوم)، رابدومیوسارکوم
تشخیص افتراقی سیستمیک: نوروبلاستوم بویایی، گانگلیونوروبلاستوما، فئوکروموسیتوما، تومور ویلمز، رابدومیوسارکوم

۵. روش‌های درمان استاندارد

راهنمای درمان بر اساس خطر

درمان بر اساس طبقه‌بندی خطر انجام می‌شود.

گروه کم‌خطر:

پیگیری + برداشتن جراحی
نرخ بقای ۵ ساله: بیش از ۹۰٪

گروه پرخطر (مرحله M، ۱۸ ماه یا بیشتر و غیره):

شیمی‌درمانی القایی: ترکیب چند دارویی سیس‌پلاتین، سیکلوفسفامید، دوکسوروبیسین، دکس‌رازوکسان، اتوپوزید و وین‌کریستین ⁴⁾
برداشت جراحی: خارج کردن تومور اولیه (مانند آدرنالکتومی) ⁴⁾
درمان تثبیتی: شیمی‌درمانی با دوز بالا (BuMel: بوسولفان + مِلفالان) + پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز خودی + پرتودرمانی (تومور اولیه ۲۰ گری/۱۰ جلسه، ضایعه باقی‌مانده ۳۰ گری/۱۵ جلسه) ⁴⁾
ایمونوتراپی: آنتی‌بادی ضد GD2 (دینوتوکسیماب) ⁵⁾
درمان نگهدارنده: 13-cis-رتینوئیک اسید (ایزوترتینوئین) 160 میلی‌گرم/مترمربع/روز، 14 روز در ماه، به مدت 6 ماه⁴⁾

بقای کلی پنج‌ساله در گروه پرخطر کمتر از ۵۰٪ است⁴⁾.

درمان متاستازهای چشمی

برای تومورهای متاستاتیک اربیت، تخلیه کامل به ندرت اندیکاسیون دارد. درمان‌های مؤثر بر سرطان اولیه مانند شیمی‌درمانی یا رادیوتراپی انجام می‌شود. در نوروبلاستوم کودکان که به شیمی‌درمانی پاسخ می‌دهد، پیش‌آگهی نسبتاً خوب است. در صورت همراهی با متاستاز اربیت، بقای ۵ ساله ۷.۶٪ است که بسیار ضعیف می‌باشد.

درمان NB در بزرگسالان

پروتکل استاندارد مشخصی وجود ندارد و اغلب پروتکل کودکان تطبیق داده می‌شود⁵⁾. جراحی (از جمله لاپاروسکوپی) + شیمی‌درمانی (مانند کربوپلاتین+اتوپوزید) انجام می‌شود. میزان بقای ۵ ساله در بزرگسالان بالای ۲۰ سال ۳۶.۳٪ است که پیش‌آگهی ضعیفی دارد⁵⁾.

Q پیش‌آگهی در صورت متاستاز نوروبلاستوما به حدقه چشم چگونه است؟

بقای 5 ساله نوروبلاستوم همراه با متاستاز مداری 7.6% است که بسیار ضعیف می‌باشد. متاستاز به مدار اغلب به معنای متاستاز دوردست (معادل مرحله M) است و به عنوان گروه پرخطر تحت درمان چندتخصصی قرار می‌گیرد، اما بهبود پیش‌آگهی محدود است.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

مکانیسم ایجاد و زیست‌شناسی مولکولی

NB از سلول‌های پیش‌ساز سیستم عصبی سمپاتیک (سمپاتوبلاست‌ها) منشأ می‌گیرد. جهش PHOX2B با اختلال در تمایز به نورون‌های بالغ، منجر به تومورزایی می‌شود. جهش ALK با کاهش تکثیر و افزایش نورون‌های سمپاتیک نابالغ مرتبط است.

اختلال متابولیسم کاتکول‌آمین‌ها: به دلیل نقص در سنتز کاتکول‌آمین‌ها در سلول‌های توموری، متابولیت‌های واسطه‌ای مانند HVA و VMA تجمع یافته و از طریق ادرار دفع می‌شوند. این اساس آزمایش کاتکول‌آمین‌های ادراری است.

مکانیسم مولکولی تقویت MYCN

فعال شدن مسیر پلی‌آمین توسط افزایش MYCN باعث افزایش رشد تومور می‌شود³⁾.

MYCN (عامل رونویسی خانواده MYC) → افزایش رونویسی ODC1 → افزایش سنتز پلیآمین (اورنیتین → پوترسین → اسپرمیدین → اسپرمین) → فعالسازی eIF5A → فعالسازی LIN28 → مهار Let-7 miRNA → افزایش رشد تومور

مکانیسم علائم پارانئوپلاستیک

سندرم اپسوکلونوس-میوکلونوس (OMS): ناشی از آنتیبادیهای غیرطبیعی علیه RNA نورونها. تصور میشود که این یک علامت پارانئوپلاستیک ناشی از واکنش متقاطع با بافتها باشد
مکانیسم اختلال بینایی (بدون فشار مستقیم): واکنش ایمنی علیه NB با بافت‌ها واکنش متقاطع نشان می‌دهد. متابولیت‌های سمی ناشی از سرطان و توقف انتقال آکسونی ناشی از شیمی‌درمانی نیز ممکن است نقش داشته باشند.

مکانیسم پسرفت خودبه‌خودی

در برخی از NB (به‌ویژه Stage MS) پسرفت خودبه‌خودی رخ می‌دهد. مکانیسم‌های احتمالی شامل متیلاسیون بیش از حد DNA زیرتلومری، آپوپتوز، کمبود فاکتور رشد عصبی (NGF) و واکنش ایمنی است.

ویژگی‌های زیست‌مولکولی NB در کودکان در مقابل بزرگسالان

ویژگی‌های ژنتیکی در کودکان و بزرگسالان تفاوت قابل توجهی دارد¹⁾⁵⁾.

ویژگی	NB کودکان	NB بزرگسالان
تکثیر MYCN	۲۰-۲۵٪	نادر
بیان PHOX2B	بالا (حساسیت و ویژگی بالا)	50% منفی هستند
جهش ATRX	نادر	11٪
جهش ALK	نادر	حداکثر ۱۴٪
بازآرایی TERT	نادر	۲۳٪

اینکه ۵۰٪ از NBهای بزرگسالان PHOX2B منفی هستند، احتمال وجود یک دودمان سلولی متفاوت (مانند منشأ تیموسی) را در مقایسه با نوع کودکان مطرح می‌کند¹⁾.

7. جدیدترین تحقیقات و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

افلورنیتین (DFMO / IWILFIN™)

در ۱۳ دسامبر ۲۰۲۳، سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) داروی جدیدی به نام افلورنیتین (DFMO / IWILFIN™) را به عنوان درمان نگهدارنده برای نوروبلاستوم پرخطر تأیید کرد³⁾.

Jiang & Yu و همکاران (2024) مشخصات دارویی افلورنیتین را به تفصیل شرح داده و آن را به عنوان یک مهارکننده غیرقابل برگشت (suicide inhibitor) ODC (اورنیتین دکربوکسیلاز) معرفی کرده‌اند که مسیر پلی‌آمین را در NB با افزایش MYCN هدف قرار می‌دهد³⁾. کارآزمایی فاز 2 (NCT02395666) به عنوان درمان نگهدارنده پس از ایمونوتراپی (دینوتوکسیماب) تکمیل شده و به تأیید FDA انجامیده است.

ویژگی‌های دارویی:

وزن مولکولی: 182.2 g/mol
مسیر مصرف: خوراکی
نیمه‌عمر: حدود ۳.۵ ساعت (دفع کلیوی، تقریباً متابولیزه نمی‌شود)
اندیکاسیون: درمان نگهدارنده پس از ایمونوتراپی برای نوروبلاستوم پرخطر

عوارض جانبی اصلی: تب، عفونت، واکنش آلرژیک، سرفه، پرخونی ملتحمه، سمیت کبدی، کاهش شنوایی، اسهال، تهوع، استفراغ³⁾

درمان هدفمند ریز محیط تومور

در حال توسعه روش‌های درمانی جدیدی هستیم که هدف آن‌ها ریز محیط تومور است که توسط جهش‌های ژنتیکی ایجاد می‌شود.

برنامه‌ریزی درمان با کمک هوش مصنوعی

برنامه‌ریزی درمانی دیجیتال (مانند Oncompass™) برای بررسی استراتژی‌های درمانی شخصی‌سازی‌شده در حال مطالعه است⁵⁾.

Q داروی افلورنیتین (IWILFIN) چه نوع دارویی است؟

این داروی خوراکی در دسامبر ۲۰۲۳ توسط FDA برای درمان نگهدارنده پس از ایمونوتراپی نوروبلاستوم پرخطر تأیید شد. با مهار غیرقابل برگشت ODC (اورنیتین دکربوکسیلاز)، سنتز پلی‌آمین را مهار کرده و سیگنال‌های رشد تومور ناشی از تکثیر MYCN را مسدود می‌کند³⁾. برای اطلاع از وضعیت تأیید در ژاپن، لازم است با پزشک معالج مشورت شود.

۸. منابع

Collins K, Ulbright TM, Davis JL. Anterior mediastinal neuroblastoma in an adult: an additional case of a rare tumor in an unusual location with review of the literature. Diagn Pathol. 2023;18:127.
Hu J, Xia B, Yuan X, et al. Neuroblastoma with superficial soft tissue mass as the first symptom: case reports with atypical ultrasonic image and literature review. Braz J Med Biol Res. 2023;56:e12975.
Jiang J, Yu Y. Eflornithine for treatment of high-risk neuroblastoma. Trends Pharmacol Sci. 2024;45(6):577-578.
do Amaral-Silva GK, Leite AA, Mariz BALA, et al. Metastatic neuroblastoma to the mandible of children: report of two cases and critical review of the literature. Head Neck Pathol. 2021;15:757-768.
Telecan T, Andras I, Bungardean MR, et al. Adrenal gland primary neuroblastoma in an adult patient: a case report and literature review. Medicina. 2023;59:33.