مولتیپل میلوما (MM) یک بیماری بدخیم است که در آن سلولهای پلاسما تولیدکننده ایمونوگلوبولین (Ig) به طور کنترلنشده تکثیر مییابند. حدود ۱۰٪ از تومورهای بدخیم خونی را تشکیل میدهد و میانگین سن در زمان تشخیص ۶۵ تا ۷۰ سال است. در مردان بالای ۵۰ سال شایعتر است.
MM یک بیماری سیستمیک است و علائم چشمی متنوعی از جمله پلک، عنبیه، قرنیه، شبکیه، عصب بینایی و مغز ایجاد میکند. دو مکانیسم اصلی برای علائم چشمی وجود دارد.
نفوذ مستقیم: فشار و تخریب ساختارهای داخل و اطراف چشم توسط توده پلاسماسل.
افزایش ویسکوزیته خون: افزایش ویسکوزیته خون به دلیل افزایش ایمونوگلوبولینهای غیرطبیعی. باعث رکود و انسداد جریان خون در عروق شبکیه میشود.
یافتههای نورو-افتالمولوژیک شایعترین هستند و در حدود ۵۰٪ از بیماران MM دیده میشوند. نفوذ به داخل کاسه چشم ممکن است اولین علامت MM باشد، بنابراین چشمپزشک میتواند سرنخی برای کشف بیماری سیستمیک باشد. میانگین بقا تحت درمانهای مدرن حدود ۷ تا ۸ سال است، اما در موارد همراه با سندرم افزایش ویسکوزیته، بقا به حدود ۳.۶ سال کاهش مییابد.
Qهر چند وقت یکبار علائم چشمی در مولتیپل میلوما رخ میدهد؟
A
یافتههای نورو-افتالمولوژیک شایعترین عوارض چشمی MM هستند و در حدود ۵۰٪ از بیماران دیده میشوند. از آنجایی که نفوذ به کاسه چشم ممکن است اولین علامت MM باشد، در علائم چشمی با علت ناشناخته، بررسی سیستمیک اهمیت دارد.
Monica Malaescu, Bogdana Tabacaru, Simona Stanca et al. Bilateral Central Retinal Vein Occlusion, multiple dental implants and severe glomerulonephtitis – Any connection?. Romanian Journal of Ophthalmology. 2019 Jul-Sep; 63(3):287. Figure 2. PMCID: PMC6820500. License: CC BY.
2013 تا 2018، شیوع کلی در ژاپن 0.5 تا 1.0 در 100,000 نفر تخمین زده شده است.
بسیاری از بیماران در مراحل اولیه بدون علامت هستند و حتی در صورت عدم وجود علائم، ممکن است عوارض چشمی زیادی پنهان باشد. در صورت بروز علائم، موارد زیر شایعتر هستند.
دوبینی (diplopia): ناشی از اختلال حرکات چشم به دلیل آسیب به اعصاب ابدوسنس و حرکتی چشم.
درد و احساس فشار در چشم: درد ناشی از توده داخل حدقه یا تخریب استخوان.
آنژیوگرافی فلورسین: اتساع وریدهای شبکیه و نشت از عروق محیطی مشاهده میشود.
ویژگی آن دوطرفه بودن است.
Qیافتههای فوندوسکوپی در رتینوپاتی ناشی از بیشگرانروی چه ویژگیهایی دارد؟
A
ویژگیهای مشخصه شامل دوطرفه بودن، گشاد شدن و پیچخوردگی وریدهای شبکیه (تغییرات سوسیسمانند) و پراکندگی خونریزیهای لکهای و شعلهای متعدد است. در موارد پیشرفته، تورم دیسک بینایی و جداشدگی سروز شبکیه نیز رخ میدهد. افتراق از رتینوپاتی دیابتی (همراه با اگزوداهای سخت) و رتینوپاتی فشارخون (با خونریزیهای خطی غالب) مهم است.
علت اصلی MM تکثیر غیرقابل کنترل سلولهای پلاسما است و دو مکانیسم زیر باعث علائم چشمی میشوند.
نفوذ مستقیم: تومور سلولهای پلاسما ساختارهای اطراف را فشرده و تخریب میکند.
بیشگرانروی: افزایش ایمونوگلوبولینهای غیرطبیعی باعث افزایش گرانروی خون میشود. هنگامی که گرانروی خون از ۴ سانتیپوآز بیشتر شود، ممکن است رویدادهای ترومبوتیک داخل چشمی رخ دهد.
عوامل خطر برای ابتلا به MM شامل قرار گرفتن در معرض پرتوهای یونیزان، بنزن و علفکشها است. همچنین، وضعیت پیشدرآمدی به نام MGUS (گاماپاتی مونوکلونال با اهمیت نامشخص) وجود دارد که سالانه حدود ۱٪ به MM تبدیل میشود.
علائم سیستمیک شامل سه علامت اصلی کمخونی، کمردرد و پروتئینوری، علاوه بر هیپرکلسمی، اختلال عملکرد کلیه، استعداد عفونت، تحلیل استخوان و شکستگیهای پاتولوژیک است.
Qآیا علائم چشمی میتوانند اولین نشانه مولتیپل میلوما باشند؟
A
نفوذ به داخل کاسه چشم میتواند اولین علامت MM باشد و تشخیص چشمپزشکی ممکن است به کشف بیماری سیستمیک منجر شود. در یافتههای چشمی که نشاندهنده بیماری سیستمیک هستند، مانند تغییرات شبکیه دوطرفه و بیرونزدگی چشم، باید همکاری با هماتولوژی را فعالانه در نظر گرفت.
معاینه فوندوس و عکسبرداری از فوندوس: تشخیص یافتههای مشخصه MM مانند خونریزی شبکیه، گشاد شدن وریدها و ادم پاپی.
آنژیوگرافی فلورسئین (FA): تشخیص نواحی بدون عروق ناشی از انسداد مویرگها، تأخیر در ورود رنگ و تشخیص کیفی اختلال پرفیوژن. همچنین میتوان گشاد شدن وریدهای شبکیه و نشت از عروق محیطی را تأیید کرد.
شیمیدرمانی: به طور کلاسیک از ملفالان استفاده میشد. امروزه ترکیب با استروئیدها یا پیوند سلولهای بنیادی خونساز استاندارد است.
داروهای هدفمند مولکولی: بورتزومیب (مهارکننده پروتئازوم)، تالیدومید (با اثر مهار رگزایی)، و لنالیدومید (مشتق تالیدومید با عوارض جانبی کمتر) استفاده میشوند.
نمونهای از ترکیبات دارویی اصلی:
لنالیدوماید + دگزامتازون با دوز پایین
بورتزومیب + دگزامتازون
بورتزومیب + تالیدوماید + دگزامتازون
وینکریستین + دوکسوروبیسین + دگزامتازون
بیماران با خطر بالا نیستند: مِلفالان + پردنیزون + تالیدوماید به مدت ۱۲ دوره و سپس پیگیری.
بیماران پرخطر: پس از ۲ تا ۴ دوره درمان القایی مبتنی بر عوامل غیرآلکیله، ارزیابی پیوند مغز استخوان انجام شود.
مولتیپل میلوما بدون علامت: ممکن است نیازی به درمان فعال نباشد.
پلاسمافرزیس (تصفیه خون): برای سندرم افزایش ویسکوزیته خون انجام میشود.
سایر درمانهای حمایتی: درمان پیشگیرانه برای هیپرکلسمی، بیماری استخوانی و عفونتها نیز ضروری است.
نفوذ سلولی به ملتحمه: شیمی درمانی سیستمیک مؤثر است.
نواحی بدون عروق و ایسکمی شبکیه: فتوکوآگولاسیون لیزری به صورت نقطهای (تحت گشاد کردن مردمک) برای جلوگیری از رگزایی جدید شبکیه و خونریزی زجاجیه انجام میشود.
درمان ضد پلاکت و ضد انعقاد: در صورت وجود گشاد شدن و پیچ خوردگی وریدهای شبکیه و یافتههای مشابه انسداد ورید مرکزی شبکیه (CRVO) در نظر گرفته میشود.
جراحی زجاجیه: در صورت عدم جذب خودبهخودی خونریزی زجاجیه انجام میشود.
مدیریت مشترک: چشمپزشک مشکوک به مولتیپل میلوما، بیمار را به متخصص خون ارجاع میدهد. چشمپزشک باید به طور منظم علائم چشمی را ارزیابی کرده و با پزشک داخلی در ارتباط نزدیک باشد.
Qدر چشمپزشکی برای علائم چشمی مولتیپل میلوما چه درمانی انجام میشود؟
A
برای نفوذ به داخل کاسه چشم، پرتودرمانی (۲۰ تا ۴۰ گری) انجام میشود. برای نواحی بدون عروق شبکیه همراه با رتینوپاتی ناشی از افزایش ویسکوزیته، فتوکوآگولاسیون لیزری برای جلوگیری از نئوواسکولاریزاسیون و خونریزی زجاجیه انجام میشود. اگر خونریزی زجاجیه خودبهخود جذب نشود، ویترکتومی انجام میشود. در یافتههای مشابه انسداد ورید شبکیه، درمان ضد انعقادی در نظر گرفته میشود. هر یک از این درمانها نیازمند همکاری با متخصص خون است.
سلولهای پلاسما از لنفوسیتهای B تمایز یافته و ایمونوگلوبولین تولید میکنند. ایمونوگلوبولین از دو زنجیره سنگین (IgG، IgM، IgA، IgE، IgD) و دو زنجیره سبک (κ یا λ) تشکیل شده است. در مولتیپل میلوما، معمولاً سطح IgG یا IgA افزایش مییابد.
با پیشرفت بیماری، زنجیرههای سبک نسبت به زنجیرههای سنگین بیش از حد تولید میشوند. پایش نسبت κ/λ میتواند شدت بیماری را ارزیابی کند.
تهاجم مستقیم: تشکیل توده باعث فشار و تخریب ساختارهای اطراف میشود. تخریب استخوان مدار چشم منجر به بیرونزدگی کره چشم، دوبینی ناشی از فشار بر اعصاب و کاهش بینایی میشود.
بیشگرانروی: طبق قانون پوازوی، مقاومت جریان درون عروق با افزایش گرانروی به طور متناسب افزایش مییابد. هنگامی که گرانروی خون از ۴ سانتیپوآز فراتر رود، ممکن است رویدادهای ترومبوتیک درون چشم رخ دهد. افزایش گرانروی سرم و آسیب سلولهای اندوتلیال عروق توسط پروتئینهای پاتولوژیک علت اصلی ضایعات فوندوس هستند.
Ripa M, Schipa C, Aceto P, Shah NA. Exploring the ocular involvement in multiple myeloma: a comprehensive review of 70-year clinical studies. Int Ophthalmol. 2025;45(1):89. PMID: 40085267
Chin KJ, Kempin S, Milman T, Finger PT. Ocular manifestations of multiple myeloma: three cases and a review of the literature. Optometry. 2011;82(4):224-230. PMID: 21193351
Kuo HH, Shen EP. Hyperviscosity retinopathy as the initial presentation of aggressive multiple myeloma. Tzu Chi Med J. 2020;32(4):401-403. PMID: 33163389
Tandlich MA, Williamson K. Bilateral Central Retinal Vein Occlusion as a First Presentation of Multiple Myeloma: A Case Report. Clin Pract Cases Emerg Med. 2022;6(3):232-235. PMID: 36049195
Wang SSY, Lee MB, George A, et al. Five cases of orbital extramedullary plasmacytoma: diagnosis and management of an aggressive malignancy. Orbit. 2019;38(3):218-225. PMID: 29985709
Debureaux PE, Harel S, Parquet N, et al. Prognosis of hyperviscosity syndrome in newly diagnosed multiple myeloma in modern-era therapy: A real-life study. Front Immunol. 2022;13:1069360. PMID: 36569885
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
