Il mieloma multiplo (MM) è una malattia maligna caratterizzata dalla proliferazione incontrollata di plasmacellule produttrici di immunoglobuline (Ig). Rappresenta circa il 10% delle neoplasie ematologiche maligne, con un’età mediana alla diagnosi di 65-70 anni. È più comune negli uomini di età superiore ai 50 anni.
Il MM è una malattia sistemica che può causare vari sintomi oculari che coinvolgono palpebre, iride, cornea, retina, nervo ottico e cervello. Esistono due meccanismi principali dei sintomi oculari.
Infiltrazione diretta : compressione e distruzione delle strutture intraoculari e perioculari da parte di un tumore plasmacellulare.
Iperviscosità : aumento della viscosità del sangue dovuto all’incremento di immunoglobuline anomale. Provoca stasi e occlusione del flusso sanguigno nei vasi retinici.
I reperti neuro-oftalmologici sono i più comuni, presenti in circa il 50% dei pazienti con MM. L’infiltrazione orbitaria può essere un segno precoce di MM, quindi l’oculista può essere il primo a scoprire la malattia sistemica. Con le terapie moderne, la sopravvivenza mediana è di circa 7-8 anni, ma in caso di sindrome da iperviscosità si riduce a circa 3,6 anni.
QCon quale frequenza si verificano i sintomi oculari nel mieloma multiplo?
A
I reperti neuro-oftalmologici sono le complicanze oculari più frequenti del mieloma multiplo, osservati in circa il 50% dei pazienti. Poiché l’infiltrazione orbitaria può essere il primo sintomo del MM, in caso di sintomi oculari inspiegati è importante un esame sistemico.
Monica Malaescu, Bogdana Tabacaru, Simona Stanca et al. Bilateral Central Retinal Vein Occlusion, multiple dental implants and severe glomerulonephtitis – Any connection?. Romanian Journal of Ophthalmology. 2019 Jul-Sep; 63(3):287. Figure 2. PMCID: PMC6820500. License: CC BY.
Incidenza delle complicanze oculari associate alla malattia di Graves dal 2013 al 2018
Molti pazienti sono asintomatici all’inizio e, anche in assenza di sintomi, possono nascondersi molte complicanze oculari. Quando i sintomi compaiono, i seguenti sono comuni.
Diplopia (visione doppia) : dovuta a disturbi della motilità oculare causati da danno ai nervi abducente e oculomotore.
Dolore oculare o sensazione di pressione : dolore dovuto a massa orbitaria o distruzione ossea.
Ptosi (caduta della palpebra) : dovuta a danno del nervo oculomotore.
Es oftalmo (proptosi) : spostamento anteriore dovuto a un tumore orbitario.
Riduzione dell’acuità visiva : per compressione/infiltrazione del nervo ottico o ischemia retinica.
Visione offuscata : causata da emorragia vitreale o edema maculare retinico.
Anomalie del campo visivo : scotoma centrale da emorragia maculare, ecc.
QQuali sono le caratteristiche del fundus nella retinopatia da iperviscosità?
A
I reperti caratteristici sono la bilateralità, la dilatazione e la tortuosità delle vene retiniche (aspetto a salsiccia), e la presenza di multiple emorragie puntiformi e a fiamma. Nei casi avanzati possono verificarsi edema della papilla ottica e distacco sieroso della retina. È importante differenziare dalla retinopatia diabetica (con essudati duri) e dalla retinopatia ipertensiva (prevalentemente emorragie lineari).
La causa fondamentale del mieloma multiplo è la proliferazione incontrollata delle plasmacellule, e due principali meccanismi portano ai sintomi oculari.
Infiltrazione diretta : il tumore plasmacellulare comprime e distrugge le strutture circostanti.
Iperviscosità : l’aumento delle immunoglobuline anomale aumenta la viscosità del sangue. Quando la viscosità supera i 4 centipoise, possono verificarsi eventi trombotici intraoculari.
I fattori di rischio per lo sviluppo del MM includono l’esposizione a radiazioni ionizzanti, benzene ed erbicidi. Inoltre, esiste una condizione precursore, la MGUS (gammopatia monoclonale di significato incerto), che evolve in MM a un tasso di circa l’1% all’anno.
I sintomi sistemici includono la triade anemia, lombalgia e proteinuria, oltre a ipercalcemia, disfunzione renale, suscettibilità alle infezioni, lesioni osteolitiche e fratture patologiche.
QI sintomi oculari possono essere il primo segno di mieloma multiplo?
A
L’infiltrazione orbitaria può essere il primo sintomo di MM e una diagnosi oftalmologica può portare alla scoperta di una malattia sistemica. In presenza di reperti oculari suggestivi di malattia sistemica, come alterazioni retiniche bilaterali o esoftalmo, si dovrebbe considerare attivamente una collaborazione con l’ematologia.
Esame del fondo oculare e fotografia del fondo : rilevamento di reperti caratteristici del MM come emorragie retiniche, dilatazione venosa ed edema papillare.
Angiografia con fluoresceina (FA) : rilevamento di aree avascolari dovute a occlusione capillare, ritardo nel flusso del colorante, diagnosi qualitativa dei disturbi di perfusione. Si possono anche osservare dilatazione delle vene retiniche e perdite dai vasi periferici.
La diagnosi di mieloma multiplo (MM) è principalmente di competenza dell’ematologia, ma è importante che l’oculista conosca il sistema di base degli esami.
Esame delle urine : La presenza di proteine di Bence Jones è importante per la diagnosi. Eseguire elettroforesi delle proteine urinarie (UPEP) e immunofissazione su urine delle 24 ore.
Esami del sangue : Rilevazione di eritrocitosi, proteina M, ipergammaglobulinemia. Emocromo completo, striscio di sangue periferico, pannello metabolico di base.
Elettroforesi delle proteine sieriche (SPEP) e immunofissazione : Rilevazione della proteina M, un’immunoglobulina anomala.
Biopsia midollare : Conferma della proliferazione anomala delle plasmacellule. Indispensabile per la diagnosi definitiva.
Esame del sistema scheletrico: ricerca di lesioni osteolitiche in tutto lo scheletro tramite radiografia.
Diagnosi differenziale delle emorragie del fondo oculare: distinguere dalla retinopatia diabetica (con macchie cotonose e essudati duri) e dalla retinopatia ipertensiva (emorragie lineari prevalenti). La bilateralità e le vene a salsiccia suggeriscono MM.
Chemioterapia: classicamente si usava il melfalan. Attualmente, la combinazione con steroidi o il trapianto di cellule staminali ematopoietiche è lo standard.
Terapie mirate: vengono utilizzati bortezomib (inibitore del proteasoma), talidomide (con effetto antiangiogenico) e lenalidomide (derivato della talidomide con minori effetti collaterali).
Esempi di combinazioni di farmaci principali:
Lenalidomide + desametasone a basso dosaggio
Bortezomib + desametasone
Bortezomib + talidomide + desametasone
Vincristina + doxorubicina + desametasone
Pazienti a basso rischio: Melfalan + prednisone + talidomide per 12 cicli, poi follow-up.
Pazienti ad alto rischio: dopo 2-4 cicli di terapia di induzione a base di agenti non alchilanti, valutare l’idoneità al trapianto di midollo osseo.
Mieloma multiplo asintomatico: potrebbe non essere necessario un trattamento attivo.
Plasmaferesi (purificazione del sangue): eseguita per la sindrome da iperviscosità.
Altre terapie di supporto: è necessario anche un trattamento preventivo per ipercalcemia, malattie ossee e infezioni.
La chemioterapia sistemica raggiunge difficilmente i tessuti oculari locali, pertanto può essere necessaria una combinazione con il trattamento oftalmologico.
Le dosi indicative per la radioterapia orbitaria e intraoculare sono riportate di seguito.
Riduzione della vista per infiltrazione del nervo ottico
7–20 gray (irradiazione ad alta dose)
Infiltrazione cellulare congiuntivale: la chemioterapia sistemica è efficace.
Zona avascolare retinica e ischemia retinica: eseguire fotocoagulazione laser a pattern diffuso (sotto midriasi) per prevenire neovascolarizzazione retinica ed emovitreo.
Terapia antiaggregante e anticoagulante: considerare in presenza di dilatazione e tortuosità delle vene retiniche o aspetti simili a CRVO.
Vitrectomia: eseguita se l’emovitreo non si riassorbe spontaneamente.
Gestione congiunta: L’oculista che sospetta un MM indirizza il paziente a un ematologo. È importante che l’oculista valuti regolarmente i sintomi oculari e comunichi strettamente con il medico internista.
QQuale trattamento oculistico viene eseguito per i sintomi oculari del mieloma multiplo?
A
Per l’infiltrazione orbitaria si esegue radioterapia (20-40 gray). Per le zone retiniche avascolari associate a retinopatia da iperviscosità, si esegue fotocoagulazione laser per prevenire neovascolarizzazione ed emorragia vitreale. Se l’emorragia vitreale non si riassorbe spontaneamente, si esegue vitrectomia. In caso di aspetto simile a occlusione venosa retinica, si considera la terapia anticoagulante. Tutti questi trattamenti vengono eseguiti in collaborazione con l’ematologo.
Le plasmacellule si differenziano dai linfociti B e producono immunoglobuline. Le immunoglobuline sono composte da due catene pesanti (IgG, IgM, IgA, IgE, IgD) e due catene leggere (κ o λ). Nel MM, i livelli di IgG o IgA sono generalmente elevati.
Con la progressione della malattia, le catene leggere vengono prodotte in eccesso rispetto alle catene pesanti. Il monitoraggio del rapporto κ/λ consente di valutare la gravità.
Infiltrazione diretta: compressione e distruzione delle strutture circostanti da parte della formazione tumorale. Proptosi dovuta alla distruzione ossea orbitaria, diplopia da compressione nervosa e riduzione dell’acuità visiva.
Iperviscosità: secondo la legge di Poiseuille, la resistenza al flusso intravascolare aumenta proporzionalmente alla viscosità. Quando la viscosità del sangue supera i 4 centipoise, possono verificarsi eventi trombotici intraoculari. L’aumento della viscosità sierica e il danno alle cellule endoteliali vascolari da parte di proteine patologiche sono le cause principali delle lesioni del fondo oculare.
Ripa M, Schipa C, Aceto P, Shah NA. Exploring the ocular involvement in multiple myeloma: a comprehensive review of 70-year clinical studies. Int Ophthalmol. 2025;45(1):89. PMID: 40085267
Chin KJ, Kempin S, Milman T, Finger PT. Ocular manifestations of multiple myeloma: three cases and a review of the literature. Optometry. 2011;82(4):224-230. PMID: 21193351
Kuo HH, Shen EP. Hyperviscosity retinopathy as the initial presentation of aggressive multiple myeloma. Tzu Chi Med J. 2020;32(4):401-403. PMID: 33163389
Tandlich MA, Williamson K. Bilateral Central Retinal Vein Occlusion as a First Presentation of Multiple Myeloma: A Case Report. Clin Pract Cases Emerg Med. 2022;6(3):232-235. PMID: 36049195
Wang SSY, Lee MB, George A, et al. Five cases of orbital extramedullary plasmacytoma: diagnosis and management of an aggressive malignancy. Orbit. 2019;38(3):218-225. PMID: 29985709
Debureaux PE, Harel S, Parquet N, et al. Prognosis of hyperviscosity syndrome in newly diagnosed multiple myeloma in modern-era therapy: A real-life study. Front Immunol. 2022;13:1069360. PMID: 36569885
Copia il testo dell'articolo e incollalo nell'assistente IA che preferisci.
Articolo copiato negli appunti
Apri un assistente IA qui sotto e incolla il testo copiato nella chat.
