La sindrome dell’apice orbitario (OAS) è una sindrome caratterizzata da paralisi di più nervi cranici (III, IV, V1, VI) con coinvolgimento del nervo ottico (II), causata da una lesione nella parte posteriore dell’orbita. È anche nota come sindrome di Jacod.
L’apice orbitario è la giunzione cranio-facciale dove convergono le quattro pareti orbitali e contiene anatomicamente due importanti passaggi.
Il canale ottico fa passare il nervo ottico (avvolto dalle meningi) e l’arteria oftalmica verso la fossa cranica. La fessura orbitaria superiore, lunga circa 22 mm, è formata tra l’ala maggiore e minore dello sfenoide ed è divisa in parti superiore, media e inferiore dall’anello tendineo comune (anello di Zinn). La parte superiore contiene il nervo lacrimale (V1), il nervo frontale (V1), il nervo trocleare (IV) e la vena oftalmica superiore; la parte media contiene il nervo nasociliare (V1), il nervo abducente (VI) e i rami superiore e inferiore del nervo oculomotore (III); la parte inferiore contiene la vena oftalmica inferiore. La concentrazione di numerosi nervi e vasi in questo spazio ristretto fa sì che le lesioni dell’apice orbitario causino estesi disturbi dei nervi cranici. La fessura orbitaria inferiore contiene il secondo ramo del nervo trigemino (V2: nervo mascellare) e la vena oftalmica inferiore, comunicando con la fossa pterigopalatina.
La paralisi completa dei movimenti oculari associata a anestesia del primo ramo del trigemino è definita «sindrome della fessura orbitaria superiore/sindrome del seno cavernoso», e l’aggiunta di un danno al nervo ottico la distingue come «sindrome dell’apice orbitario».
Sebbene sia una sindrome rara, il 58% dei pazienti con granulomatosi con poliangioite (GPA) presenta coinvolgimento oftalmico3); una revisione delle OAS fungine (73 casi) ha evidenziato un ritardo medio di 7,4 settimane nella diagnosi, che è problematico1).
Il principale punto di differenziazione è la presenza o assenza di danno al nervo ottico. La sindrome della fessura orbitaria superiore presenta paralisi dei nervi cranici III, IV, V1 e VI, ma il nervo ottico non è coinvolto. La sindrome dell’apice orbitario aggiunge un danno al nervo ottico, con comparsa di un difetto pupillare afferente relativo (RAPD).
In un caso rappresentativo, un OAS da herpes zoster oftalmico (HZO) presentava visione a conteggio delle dita, APD positivo, midriasi fissa e paralisi completa dei movimenti oculari, mentre un OAS da GPA presentava visione 20/250, RAPD 1+, paralisi completa dei movimenti oculari, visione dei colori 0/11 e infiltrato corneale2,3).
L’eziologia è suddivisa in 5 grandi categorie.
Infiammatorio
GPA (granulomatosi con poliangioite) : C-ANCA e anticorpi anti-PR3 positivi. Risponde bene alla terapia pulsata con steroidi.
Altre malattie infiammatorie : sarcoidosi, sindrome di Tolosa-Hunt, pseudotumore infiammatorio orbitario, miosite orbitaria associata a IgG4, oftalmopatia tiroidea, arterite a cellule giganti, ecc.
Infiammazione orbitaria idiopatica : Iniziare il trattamento con prednisolone 0,25–1,0 mg/kg/die.
Infettivo
Fungino : Aspergillus è il più comune (78% delle OAS fungine). Nei pazienti diabetici o immunocompromessi, prestare attenzione alla mucormicosi.
Batterico : Diffusione diretta da sinusite frequente. Il rischio aumenta nei pazienti diabetici.
Virale : il virus varicella-zoster (VZV) è la causa principale. Compare circa 10-14 giorni dopo l’esordio dell’HZO.
Neoplastico e altro
Neoplastico : tumori della testa e del collo, lesioni metastatiche, tumori ematologici, infiltrazione diretta di carcinoma dei seni paranasali. Il carcinoma dei seni paranasali con delezione di SMARCB1 è particolarmente aggressivo.
Vascolare : fistola carotido-cavernosa (CCF), trombosi del seno cavernoso, aneurisma carotido-cavernoso.
Traumatico/iatrogeno : complicanze dopo chirurgia nasosinusale o orbitaria. Necrosi da radiazioni (dopo irradiazione cumulativa ad alte dosi).
L’aspergillosi è l’agente patogeno più frequente delle OAS fungine (78% dei 73 casi1)), e nei climi caldi l’Aspergillus flavus rappresenta il 64%1). Tradizionalmente considerata una malattia degli immunocompromessi, l’incidenza sta aumentando anche negli immunocompetenti1). Un ritardo diagnostico medio di 7,4 settimane è problematico1).
La mucormicosi ha il diabete (in particolare DKA) come principale fattore di rischio. È fortemente angioinvasiva e causa necrosi tissutale, portando spesso a un decorso fatale. La mortalità raggiunge il 25-60%5).
Il diabete, in particolare lo stato di chetoacidosi diabetica (DKA), è il principale fattore di rischio per la mucormicosi e l’OAS batterica. L’ambiente acido e l’iperglicemia favoriscono la proliferazione dei funghi Mucor, causando necrosi tissutale per invasione vascolare.
Le cause sottostanti vanno da patologie a buona prognosi a quelle potenzialmente letali, quindi la diagnosi deve essere rapida e accurata. Innanzitutto si raccoglie un’anamnesi dettagliata, valutando la presenza di dolore oculare e la velocità di progressione dei sintomi. In caso di insorgenza improvvisa con forte dolore oculare e cefalea, si considerano condizioni urgenti come aneurisma o apoplessia ipofisaria.
Per la valutazione della neuropatia ottica, oltre ai test di acuità visiva e campo visivo, si controllano la frequenza critica di fusione (CFF) e la presenza di un difetto pupillare afferente relativo (RAPD). In caso di midriasi da paralisi del nervo oculomotore, si utilizza il riflesso fotomotore indiretto dell’occhio controlaterale per determinare il RAPD. Per la valutazione della neuropatia trigeminale, si controllano la sensibilità corneale e le differenze di sensibilità frontale tra i due lati.
Viene eseguito in caso di lesioni del seno cavernoso o della base cranica.
Vengono presentati i principali punti di differenziazione tra sindrome dell’apice orbitario (OAS), sindrome della fessura orbitaria superiore (SOFS) e sindrome del seno cavernoso (CSS).
| Caratteristica | OAS | SOFS | CSS |
|---|---|---|---|
| Neuropatia ottica | Presente | Assente | Assente |
| V1/V2 | Solo V1 | Solo V1 | V1+V2 |
| Sindrome di Horner | Nessuno | Nessuno | Sì |
Per la diagnosi differenziale con la meningite, la presenza di sintomi sistemici (febbre, rigidità nucale) e il potenziamento leptomeningeo bilaterale alla RM sono punti discriminanti4).
Tra le diagnosi differenziali in senso lato si considerano anche le malattie del tronco encefalico (encefalopatia di Wernicke, disturbi vascolari del tronco encefalico, tumori del tronco encefalico), le malattie demielinizzanti (sclerosi multipla, neuromielite ottica, ADEM), le malattie sistemiche (malattia di Behçet neurologica, sarcoidosi, linfoma), le malattie della giunzione neuromuscolare (miastenia gravis) e le malattie metaboliche (neuropatia diabetica).
Somministrazione sistemica di steroidi è il trattamento di base.
La resezione chirurgica, la radioterapia e la chemioterapia vengono scelte in base all’eziologia. Per il carcinoma dei seni paranasali con delezione di SMARCB1, è stata riportata una sopravvivenza a lungo termine con cisplatino + radioterapia per 9 settimane seguita da debulking endoscopico del tumore 9).
Il farmaco di prima scelta varia a seconda dell’agente patogeno. Per l’aspergillosi, il voriconazolo 200 mg due volte al giorno è la prima scelta, associato a debridement tramite FESS. Per la mucormicosi, sono essenziali l’amfotericina B e il debridement chirurgico d’urgenza, insieme alla correzione delle condizioni di base come la chetoacidosi diabetica.
Una revisione della letteratura (20 casi) riporta un tasso di recupero dei movimenti oculari del 76,5% (media 4,4 mesi), un miglioramento parziale della vista del 60% e un recupero completo solo del 26,7% 2). Un ritardo nell’inizio del trattamento tende a peggiorare la prognosi e si raccomanda di iniziare gli antivirali entro 72 ore dall’insorgenza dei sintomi.
L’apice orbitario è il «collo di bottiglia» anatomico della parte posteriore dell’orbita, dove convergono numerosi nervi e vasi che passano attraverso il canale ottico e la fessura orbitaria superiore. L’orbita e la cavità intracranica comunicano attraverso il canale ottico, la fessura orbitaria superiore e la fessura orbitaria inferiore, il che rende anatomicamente facile l’estensione diretta di infezioni e tumori dai seni paranasali (in particolare seno etmoidale e sfenoidale).
Meccanismo infiammatorio: Nella GPA, si verificano infiltrazione neutrofila della parete vascolare e formazione di granulomi, che danneggiano i nervi e i vasi locali.
Meccanismo infettivo (fungino): Nella mucormicosi, l’invasione vascolare è forte, portando da danno endoteliale vascolare a infarto tissutale e necrosi5). Un ambiente acido (pH 7,3-6,8) e un sovraccarico di ferro favoriscono la proliferazione dei funghi Mucor5).
Meccanismo infettivo (virale): Il VZV si diffonde ai nervi cranici III, IV e VI attraverso i rami di comunicazione internervosi del primo ramo del trigemino7). Oltre al danno nervoso diretto, sono coinvolti in modo complesso anche il danno tissutale immuno-mediato, la compressione nervosa da edema infiammatorio e l’ischemia2).
Meccanismo tumorale: I tumori dei seni paranasali infiltrano direttamente l’apice orbitario con distruzione ossea, comprimendo i nervi.
Necrosi da radiazioni: Oltre alla necrosi coagulativa locale dovuta a danno endoteliale vascolare, si verifica demielinizzazione per danno agli oligodendrociti8). Il nervo ottico, essendo mielinizzato da oligodendrociti, è radiosensibile e particolarmente vulnerabile8).
Identificazione del patogeno mediante sequenziamento di nuova generazione (NGS): Esiste un primo rapporto di identificazione di Pseudomonas aeruginosa mediante PCR dell’rRNA 16S su siero acellulare e tessuto incluso in paraffina in casi con coltura negativa6). L’NGS potrebbe migliorare l’accuratezza diagnostica nei casi difficili, inclusa la pachimeningite cranica idiopatica (HCP).
Prognosi e ottimizzazione del trattamento dell’HZO-OAS: Una revisione di 20 casi ha riportato un tasso di recupero dei movimenti oculari del 76,5% e un recupero completo della vista del 26,7%2). Un ritardo nell’inizio del trattamento sarebbe associato a una prognosi sfavorevole, e la valutazione quantitativa dell’effetto preventivo del vaccino è una sfida futura.
Infezione fungina sinusale invasiva negli immunocompetenti: Tradizionalmente considerata una malattia degli immunocompromessi, l’incidenza negli immunocompetenti è in aumento1). Una revisione di Rupa et al. (147 articoli) ha mostrato un’alta prevalenza in Africa, India e Arabia Saudita con clima caldo1), e sono necessari chiarimenti sui fattori geografici e climatici.
Diagnosi e trattamento della necrosi da radiazioni : La perfusione RM e la FDG-PET sono testate per una differenziazione non invasiva, ma l’efficacia di bevacizumab più steroidi è riportata come limitata8).
Carcinoma dei seni paranasali con delezione di SMARCB1 : Tumore raro ma aggressivo; nell’analisi di 39 casi di Agaimy et al., il 56% è deceduto con una mediana di 15 mesi9). Si stanno accumulando casi di sopravvivenza a lungo termine con trattamento multimodale (chemioterapia radioterapica più chirurgia).
