La sindrome di Horner è una sindrome che si manifesta con vari sintomi oculari e sistemici a causa di una lesione del sistema nervoso simpatico oculare. La triade classica comprende miosi, ptosi e anidrosi, e la lesione può verificarsi a livello centrale, pregangliare o postgangliare.
Il nome della malattia deriva da Claude Bernard (1852) e Johann Friedrich Horner (1869). È anche chiamata sindrome di Bernard-Horner. Il decorso del nervo simpatico oculare è lungo, dall’ipotalamo al muscolo dilatatore della pupilla attraverso tre neuroni, e la causa e l’urgenza variano notevolmente a seconda della sede della lesione.
La miosi è moderata e l’anisocoria è più evidente al buio. Il riflesso pupillare alla luce è normale, un importante punto di differenziazione dalla pupilla di Adie o dalla paralisi del nervo oculomotore. La denervazione del muscolo di Müller della palpebra superiore causa una ptosi lieve di circa 2 mm, mentre la lesione del muscolo di Müller della palpebra inferiore provoca un lieve sollevamento della palpebra inferiore (ptosi inversa). Insieme determinano una restrizione della rima palpebrale e un apparente enoftalmo.
Di solito si tratta di una ptosi lieve di circa 2 mm, dovuta alla denervazione simpatica del muscolo di Müller della palpebra superiore. Anche la palpebra inferiore è leggermente sollevata (ptosi inversa), causando una restrizione della rima palpebrale e un apparente enoftalmo. È importante differenziarla da una ptosi completa (paralisi del nervo oculomotore).
| Sede della lesione | Area di ipoidrosi |
|---|---|
| Centrale (1° neurone) | Intera metà del corpo |
| Pregangliare (2° neurone) | Metà del viso |
| Postgangliare (3° neurone) | Fronte mediale e punta del naso (a volte normale) |
In caso di insorgenza congenita o entro il primo anno di vita, si associa ipoplasia dell’iride (eterocromia). Le cause includono traumi cervicali alla nascita (parto con forcipe), ma molti casi rimangono idiopatici.
La via simpatica oculare è costituita da una catena di 3 neuroni; le malattie causali differiscono in base al sito della lesione.
Centrale (1° neurone)
Percorso : Ipotalamo → Centro cilio-spinale (C8-T2)
Cause tipiche : Infarto del tronco encefalico (sindrome di Wallenberg), tumore del tronco encefalico, sclerosi multipla
Reperti associati : Lesione ipotalamica → emiparesi controlaterale e ipoestesia; lesione pontina → paralisi del nervo abducente; lesione bulbare → sindrome di Wallenberg (anomalia facciale ipsilaterale, ipoestesia termica e dolorifica controlaterale, lateropulsione, skew deviation)
Pregangliare (2° neurone)
Percorso : Centro cilio-spinale → Ganglio stellato (ganglio cervicale superiore)
Cause tipiche : Tumore di Pancoast (tumore dell’apice polmonare), paralisi del plesso brachiale, aneurisma dell’arteria succlavia, post-chirurgia cervicale
Caratteristiche : A causa del percorso attraverso l’apice polmonare e il mediastino, è prioritario escludere un cancro al polmone o un tumore mediastinico.
Postgangliare (3° neurone)
Percorso : Ganglio stellato → Muscolo dilatatore della pupilla
Cause tipiche : Dissezione dell’arteria carotide interna, post-chirurgia tiroidea, post-endarterectomia carotidea, dissezione traumatica dell’arteria carotide interna
Caratteristiche : Insorgenza acuta con dolore cervicale o cefalea suggerisce fortemente una dissezione, un’emergenza.
La GCA è una vasculite granulomatosa dei vasi medi e grandi che insorge dopo i 50 anni ed è stato riportato che può essere associata a sindrome di Horner 1). In un’analisi di una serie di casi di pazienti con GCA, la sindrome di Horner è stata osservata in 2 su 53 pazienti (circa il 4%) 1).
In un case report, un uomo di 67 anni presentava paralisi del nervo trocleare destro e sindrome di Horner sinistra, con VES 70 mm/h e PCR 10 mg/L. Dopo l’inizio della terapia con prednisone 60 mg, la diplopia è scomparsa, ma la sindrome di Horner è persistita 1). Un altro uomo di 71 anni presentava cefalea bilaterale, dolore alla mandibola, sindrome di Horner sinistra e skew deviation, con VES 68 mm/h e PCR 46 mg/L. Tre giorni dopo l’inizio del prednisone 60 mg, tutti i sintomi, inclusa la sindrome di Horner, sono scomparsi 1). In entrambi i casi, la biopsia dell’arteria temporale ha confermato la GCA, e la RMN/ARM non ha mostrato anomalie 1).
Instillare apraclonidina cloridrato all’1% (Iopidine®) in entrambi gli occhi (uso off-label).
Il test alla cocaina al 5% utilizza l’inibizione del reuptake della noradrenalina per valutare la presenza di midriasi. In un occhio normale, si osserva midriasi (++) dopo 90-120 minuti, mentre in un occhio di Horner la midriasi è insufficiente.
| Collirio | Tempo di valutazione | Normale | Centrale | Pregangliare | Postgangliare |
|---|---|---|---|---|---|
| Cocaina 5% | 90–120 min | ++ | + | − | − |
| Tiramina 5% | 45 min | + | + | + | − |
| Adrenalina all’1,25% | 60 minuti | − | − | + | ++ |
La tiramina provoca il rilascio di noradrenalina dalle terminazioni nervose. Nelle lesioni pregangliari, la noradrenalina rimane nelle terminazioni nervose, causando dilatazione pupillare. Nelle lesioni postgangliari, non rimane, quindi non si ha dilatazione.
Anche l’instillazione di idrossiamfetamina all’1% permette di distinguere tra lesioni pregangliari e postgangliari: nelle lesioni pregangliari si ha midriasi (+), in quelle postgangliari no (−)2).
Poiché l’ipersensibilità da denervazione non è sufficientemente acquisita prima di 3 giorni dall’esordio, nella fase acuta (entro 3 giorni) il test può essere falso negativo. Nella fase acuta si raccomanda il test con collirio alla cocaina, ma in Giappone può essere difficile ottenere il collirio alla cocaina.
Eseguire esami di imaging in base alla sede della lesione. Per ogni sede sono richiesti esami di imaging specifici, ma la priorità è data all’imaging toracico per escludere cancro al polmone e tumori mediastinici.
Nei nuovi casi di età ≥50 anni, misurare VES e PCR 1); in caso di sospetta GCA, eseguire una biopsia dell’arteria temporale 1).
Il trattamento della malattia di base è prioritario. Se non sono presenti altri reperti sistemici e la condizione è giudicata benigna, si procede con l’osservazione.
Se la malattia di base viene trattata, le possibilità di recupero variano a seconda della sede e della causa della lesione. I casi iatrogeni (post-operatori) e idiopatici hanno spesso un decorso benigno. La dissecazione carotidea può migliorare con il trattamento d’emergenza. Le cause tumorali dipendono dalla prognosi del tumore stesso. Nei casi di GCA, il prednisone ha migliorato i sintomi in alcuni rapporti, ma in alcuni casi la sindrome di Horner può persistere.
Poiché questa via è lunga, possono essere coinvolte diverse cause, dal tronco encefalico all’apice polmonare e al collo.
Il muscolo di Müller della palpebra superiore (responsabile di circa 2 mm di sollevamento palpebrale) e il muscolo di Müller della palpebra inferiore ricevono innervazione simpatica. La denervazione provoca ptosi della palpebra superiore (circa 2 mm) e sollevamento della palpebra inferiore (ptosi inversa), con conseguente restringimento della rima palpebrale e apparente enoftalmo.
Nelle lesioni post-gangliari, il rilascio di noradrenalina dalle terminazioni nervose viene interrotto. Ciò porta a un aumento compensatorio (up-regulation) dei recettori α1 del muscolo dilatatore della pupilla. Anche una lieve azione α1 (azione α1 dell’apraclonidina) provoca dilatazione pupillare, che è il principio della diagnosi farmacologica. L’acquisizione di questa ipersensibilità richiede almeno 3 giorni.
Si ipotizza che la vasculite della GCA si estenda ai rami perforanti dell’arteria vertebrale, riducendo il flusso sanguigno al tronco encefalico e causando una lesione del primo neurone 1). In alternativa, l’infiammazione granulomatosa della parete dell’arteria carotide interna può danneggiare direttamente il plesso simpatico, causando una lesione post-gangliare 1). Le revisioni della letteratura riportano sia lesioni centrali che post-gangliari, e la sede della lesione varia da caso a caso 1).
I casi riportati di sindrome di Horner associata a GCA sono rari, con meno di 10 casi in letteratura, e i dettagli del meccanismo patogenetico non sono ancora stati chiariti1). Tra gli 8 casi precedentemente riportati, i sintomi sistemici sono migliorati in tutti i casi con prednisone 60 mg/die (circa 1 mg/kg/die). Il recupero della sindrome di Horner variava da caso a caso; alcuni casi sono scomparsi completamente 3 giorni dopo l’inizio del trattamento, mentre altri sono persistiti1). Le lesioni centrali (primo neurone) sono probabilmente dovute a ischemia del tronco encefalico e sono spesso associate a paralisi del nervo trocleare o a skew deviation1). In molti casi non si riscontrano anomalie alla RMN/ARM, e la diagnosi si basa sui reperti clinici e sui marcatori infiammatori1).
Sverdlichenko I, Lam C, Donaldson L, Margolin E. Horner Syndrome in Giant Cell Arteritis: Case Series and Review of the Literature. J Neuroophthalmol.
Martin TJ. Horner syndrome: a clinical review. ACS Chem Neurosci. 2018;9:177-186.
