Paralisi del nervo oculomotore

Punti chiave in sintesi

Punti essenziali di questa malattia

• La paralisi del nervo oculomotore è una malattia causata da una lesione del terzo nervo cranico, che porta a ptosi palpebrale, disturbi della motilità oculare e anomalie pupillari¹.
• Negli adulti, l’ischemia microvascolare è la causa più frequente (circa il 42%), seguita da trauma (circa il 12%), compressione tumorale (circa l’11%), cause post-operatorie (circa il 10%) e aneurisma (circa il 6%)².
• In presenza di midriasi (dilatazione pupillare), ciò suggerisce fortemente un aneurisma dell’arteria comunicante posteriore, costituendo un’emergenza medica che richiede imaging diagnostico entro la giornata¹³.
• La paralisi del nervo oculomotore senza coinvolgimento pupillare è spesso di natura ischemica; circa il 95% dei casi guarisce completamente, la maggior parte spontaneamente entro tre mesi²⁴.
• È importante differenziare dalla miastenia grave, dall’oftalmopatia tiroidea e dall’oftalmoplegia internucleare³.
• Il trattamento prioritario è quello della causa sottostante; per l’aneurisma è necessario un intervento neurochirurgico o endovascolare d’urgenza⁶.

1. Cos’è la paralisi del nervo oculomotore?

La paralisi del nervo oculomotore (Oculomotor Nerve Palsy) è un disturbo della motilità oculare causato da una lesione del terzo nervo cranico (nervo oculomotore). Il nervo oculomotore innerva i seguenti muscoli:

• Muscoli extraoculari somatici: muscolo retto mediale, muscolo retto superiore, muscolo retto inferiore, muscolo obliquo inferiore, muscolo elevatore della palpebra superiore
• Sistema nervoso autonomo: muscolo sfintere della pupilla, muscolo ciliare (fibre parasimpatiche)

Questi disturbi causano una combinazione di ptosi, limitazione dei movimenti oculari, dilatazione pupillare e disturbi dell’accomodazione¹³. La paralisi è classificata in paralisi completa e paralisi parziale (paralisi del ramo superiore, paralisi del ramo inferiore). La paralisi del nervo oculomotore è la seconda più comune tra le paralisi dei nervi cranici.

In uno studio basato sulla popolazione della contea di Olmsted (Fang et al. 2017), l’incidenza annuale corretta per età e sesso era di 4,0 per 100.000 persone, salendo a 12,5 negli over 60. La frequenza delle cause è stata riportata come segue².

Causa	Adulti (Fang 2017)2	Bambini (stima)1
Ischemia microvascolare (diabete, ipertensione, ecc.)	Circa 42%	Raro
Trauma	Circa 12%	Circa 13-23%
Compressione tumorale	Circa 11%	Circa 10%
Post-operatorio	Circa 10%	—
Compressione da aneurisma	Circa il 6%	Circa il 7%
Congenito	—	Circa il 43-47%

Nella pratica clinica quotidiana, la causa più frequente è vascolare (ischemia dovuta a diabete, ipertensione, arteriosclerosi)¹². Lo strabismo paralitico negli adulti è spesso causato da disturbi circolatori o traumi e può risolversi spontaneamente, ma nei bambini, escluse le infezioni, la maggior parte dei casi è dovuta a tumori cerebrali, quindi deve essere trattato come un’emergenza. Nei bambini, la causa più comune è congenita, seguita da quella traumatica¹.

Q La paralisi del nervo oculomotore è una malattia rara?

A

È la seconda paralisi dei nervi cranici più comune e può essere incontrata nella pratica clinica quotidiana. Negli adulti, la causa ischemica è la più frequente, e particolare attenzione è necessaria negli anziani, nei diabetici e negli ipertesi.

2. Principali sintomi e segni clinici

Fotografia clinica di paralisi del nervo oculomotore. Si osservano ptosi palpebrale e midriasi unilaterali.

Cai Y, et al. Rare oculomotor nerve palsy after interventional treatment of anterior communicating artery aneurysm: A case report. Medicine (Baltimore). 2025. Figure 4. PMCID: PMC12599633. License: CC BY.

È presente ptosi palpebrale unilaterale; sollevando la palpebra si conferma la midriasi dal lato affetto. Questa fotografia mostra i tipici segni oculari esterni della paralisi del nervo oculomotore.

Sintomi soggettivi

• Diplopia (visione doppia) : uno dei sintomi oculari più comuni. Spesso si manifesta come diplopia improvvisa.
• Ptosi (abbassamento della palpebra) : rappresenta circa il 70% dei sintomi iniziali. In caso di paralisi completa del muscolo elevatore della palpebra superiore, la rima palpebrale si chiude completamente.
• Dolore oculare e cefalea: possono manifestarsi come sintomo di irritazione del primo ramo del nervo trigemino. In caso di aneurisma, può essere accompagnato da cefalea particolarmente intensa.
• Sintomi neurologici generali: a seconda della sede della lesione, possono verificarsi emiparesi, movimenti involontari o disturbi della coscienza.

Reperti clinici

I reperti differiscono tra paralisi completa e paralisi parziale.

Paralisi completa

Posizione oculare: in posizione primaria, exotropia con lieve ipotropia.

Movimenti oculari: limitazione dell’adduzione (non supera la linea mediana), limitazione dell’elevazione e della depressione. Se il nervo trocleare è normale, durante la depressione si osserva intorsione.

Palpebra: ptosi completa.

Pupilla: midriasi, riflesso fotomotore diretto e consensuale assente.

Paralisi parziale

Paralisi del ramo superiore: ptosi + paralisi del muscolo retto superiore (limitazione dell’elevazione). Negli aneurismi del seno cavernoso, la paralisi del ramo superiore è più frequente di quella del ramo inferiore.

Paralisi del ramo inferiore: combina lesioni delle fibre pupillari, del muscolo retto inferiore, del muscolo obliquo inferiore e del muscolo retto mediale.

Rigenerazione aberrante: frequente dopo trauma o lesione compressiva. Nella paralisi congenita del nervo oculomotore, si osserva nel 61-93% dei casi.

Posizione compensatoria del capo

Nella paralisi del nervo oculomotore, può essere adottata una posizione compensatoria del capo per evitare la diplopia. In caso di deviazione in abduzione dovuta a paralisi del muscolo retto mediale, il paziente ruota il viso verso il lato affetto per tentare di mantenere la fusione.

Urgenza dei segni pupillari

Una paralisi del nervo oculomotore con midriasi suggerisce fortemente un aneurisma dell’arteria comunicante posteriore (IC-PC). Le fibre pupillari decorrono nello strato più superficiale del nervo e sono vulnerabili alla compressione; pertanto, la compressione da parte di un aneurisma provoca una midriasi precoce ¹³. In uno studio di popolazione di Fang et al., la pupilla era coinvolta in circa il 64% delle paralisi oculomotorie da lesioni compressive, contro solo il 16% di quelle microvascolari, rendendo il coinvolgimento pupillare un importante indicatore clinico per la diagnosi differenziale ². Si tratta di un’emergenza che richiede imaging diagnostico (RMN/ARM, angio-TC) entro la giornata. Al contrario, l’assenza di midriasi è più spesso associata a cause ischemiche. Tuttavia, alcuni aneurismi possono non coinvolgere la pupilla e in alcuni casi la pupilla è normale all’esordio e si dilata dopo 3-5 giorni, pertanto è necessario un follow-up anche se la valutazione iniziale è normale ¹.

Q Perché una paralisi del nervo oculomotore con pupilla dilatata (midriasi) è un'emergenza?

A

Le fibre parasimpatiche del nervo oculomotore (che innervano lo sfintere pupillare) decorrono nello strato più superficiale e dorsomediale del nervo, rendendole vulnerabili alla compressione. La midriasi suggerisce una compressione esterna da parte di un aneurisma dell’arteria comunicante posteriore; se l’aneurisma si rompe, può portare a un’emorragia subaracnoidea fatale. Vedere anche la sezione «Cause e fattori di rischio».

3. Cause e fattori di rischio

• Vasculopatiche (le più frequenti nella pratica clinica): ischemia da diabete, ipertensione, arteriosclerosi. Insorgenza improvvisa, spesso notata come diplopia al risveglio. Più comune negli anziani. Di solito senza midriasi ¹²⁴.
• Aneurisma dell’arteria comunicante posteriore (IC-PC): la lesione compressiva più importante. La midriasi è spesso il primo sintomo. La rottura è fatale e costituisce un’emergenza pericolosa per la vita ¹⁶.
• Ernia uncale: compressione del nervo oculomotore da ernia attraverso l’incisura tentoriale per ipertensione endocranica. La causa più frequente è l’emorragia intracranica.
• Tumori: estensione laterale di adenoma ipofisario, meningioma, ecc. Circa l’11% negli adulti ².
• Trauma: circa il 12% negli adulti ². Spesso associato a grave trauma cranico. Dopo trauma è frequente la rigenerazione aberrante.
• Infiammatoria (sindrome di Tolosa-Hunt): oftalmoplegia dolorosa da infiammazione granulomatosa idiopatica. Risponde bene agli steroidi ⁷.
• Neuropatia diabetica: occlusione arteriosclerotica dei vasa nervorum nel seno cavernoso. L’ischemia microvascolare è principalmente dovuta a ialinosi delle arteriole e demielinizzazione per rottura della barriera emato-nervosa, reversibile con rimielinizzazione ⁴. Le fibre pupillari hanno un ricco circolo collaterale, quindi la midriasi è solitamente assente, ma non sempre. Prognosi buona con recupero in pochi mesi ²⁴.
• Altro: micosi del seno paranasale, herpes zoster, arterite a cellule giganti, meningite, encefalite, vasculite collagenopatica, leucemia, linfoma di Hodgkin, complicanze post-operatorie neurochirurgiche, ecc.

Principali fattori di rischio: diabete, ipertensione, vasculite, infezioni, traumi, tumori, aneurisma.

Prevenzione e cura quotidiana

Un adeguato controllo della pressione arteriosa e della glicemia può ridurre il rischio di paralisi del nervo oculomotore di origine vascolare. Continuare la gestione medica regolare.

Q Quali sono le caratteristiche della paralisi del nervo oculomotore diabetica?

A

La paralisi del nervo oculomotore da neuropatia diabetica è causata da un’occlusione aterosclerotica dei vasi nutritizi all’interno del seno cavernoso. L’ischemia si estende all’interno del nervo, ma le fibre pupillari hanno un ricco circolo collaterale, quindi di solito non si verifica midriasi. La prognosi è buona, con recupero spesso entro pochi mesi, e il trattamento del diabete è prioritario.

4. Diagnosi e metodi di esame

La diagnosi si basa sui reperti clinici, ma per identificare la causa sono indispensabili vari esami.

Anamnesi ed esame oftalmologico

• Anamnesi: modalità di insorgenza (improvvisa o graduale), presenza di dolore oculare o cefalea, storia di diabete/ipertensione, variazioni diurne dei sintomi (importante per la diagnosi differenziale con la miastenia gravis)
• Valutazione dei movimenti oculari: limitazione dei movimenti in ogni direzione, verifica dei movimenti coniugati
• Funzione del muscolo elevatore della palpebra superiore: valutare se la ptosi è completa o parziale
• Riflesso pupillare alla luce e riflesso di accomodazione: presenza o assenza di scomparsa del riflesso pupillare diretto e consensuale
• Esame con lampada a fessura: verificare la presenza o assenza di rotazione interna del bulbo oculare durante l’adduzione e l’abbassamento per differenziare una paralisi associata del nervo trocleare

Esami di imaging

Di seguito è riportato un confronto tra le principali metodiche di imaging.

Metodo di esame	Caratteristiche / Utilizzi
RM (sequenza SPGR)	Sezioni sottili (2-3 mm) ad alta risoluzione. Visualizzazione chiara della compressione da parte di un aneurisma IC-PC.
Angio-RM	Visualizzazione non invasiva delle arterie cerebrali. Il metodo più semplice e di maggior valore diagnostico per la scoperta di un aneurisma IC-PC.
Angio-TC (3D-CTA)	Sensibilità del 90% per aneurismi di diametro ≥ 3 mm. Può essere un esame di prima scelta insieme all’angio-RM.
DSA (angiografia digitale sottrattiva)	Gold standard. Invasivo ma il più accurato.

La RM (T1-pesata, T2-pesata, soppressione del grasso, diffusione, contrasto con gadolinio) è l’esame di base, più utile della TC ³.

Esami del sangue e altri

• Esami del sangue: emocromo, VES, PCR, pannello metabolico completo (CMP). Se necessario, aggiungere anticorpi antinucleo, C-ANCA, P-ANCA, ACE, β-D-glucano, ecc.
• Esame del liquido cefalorachidiano: Eseguito in caso di sospetta lesione del seno cavernoso o della base cranica.
• Diagnosi patologica (biopsia) : Può essere necessaria per una diagnosi definitiva.

Diagnosi differenziale

• Miastenia gravis : Test al Tensilon (edrofonio 10 mg ev in dosi da 2,5 mg), test del ghiaccio (applicare un impacco di ghiaccio sulla palpebra superiore per 2 minuti, positivo se miglioramento ≥2 mm, sensibilità 80-92%), verifica delle fluttuazioni diurne, anticorpi anti-AChR (nella forma oculare positività ≤50%).
• Oftalmopatia tiroidea : Confermare l’ipertrofia dei muscoli extraoculari con TC/RM.
• Altro : Pseudotumore orbitario, oftalmoplegia internucleare, oftalmoplegia esterna progressiva cronica (CPEO), arterite a cellule giganti.

Q Come differenziare la paralisi del nervo oculomotore dalla miastenia gravis?

A

La miastenia gravis è caratterizzata da fluttuazioni diurne (peggioramento serale); il test del ghiaccio (sensibilità 80-92%) e il test al Tensilon sono utili per la diagnosi differenziale. Gli anticorpi anti-AChR nella forma oculare sono positivi in ≤50% dei casi, quindi un risultato negativo non la esclude. È anche importante escludere lesioni organiche del nervo oculomotore e dell’orbita con RM/TC.

5. Trattamento standard

Il trattamento della causa sottostante è prioritario. Le strategie terapeutiche in base alla causa sono riportate di seguito.

Ischemico

Decorso naturale : Il miglioramento inizia solitamente entro 4 settimane dall’esordio e ci si aspetta un recupero completo entro 12 settimane¹². Il tasso di recupero completo a 12 mesi per le paralisi microvascolari è di circa il 91%, a causa della demielinizzazione reversibile delle arteriole ialinizzate mediante rimielinizzazione⁴.

Terapia farmacologica : Somministrazione orale di vitamine del gruppo B e farmaci che migliorano la circolazione per favorire il recupero. È importante anche la gestione dei fattori di rischio cardiovascolare⁴.

Aneurismatico

Gestione d’urgenza : Trattamento neurochirurgico d’urgenza (clipping, embolizzazione con spirali, ecc.). Secondo Birchall et al., dopo embolizzazione endovascolare con spirali di un aneurisma dell’arteria comunicante posteriore, tutti e 3 i pazienti hanno recuperato completamente la funzione del nervo oculomotore entro 1-18 giorni⁶.

Sono necessari imaging in giornata e invio urgente a uno specialista.

Infiammatorio (Tolosa-Hunt)

Terapia steroidea: prednisolone 50–60 mg/die per i primi 3 giorni. Il dolore orbitario migliora drasticamente in 24–72 ore, la paralisi dei nervi cranici recupera in 2–8 settimane⁷.

Attenzione: una riduzione precoce del dosaggio può causare una riacutizzazione; ridurre gradualmente. Le recidive si verificano fino al 40% dei casi⁷.

Traumatico

Osservazione: il recupero è relativamente difficile. Se dopo sei mesi non si osserva miglioramento, considerare il trattamento chirurgico⁵.

• Diabetico: dare priorità al trattamento del diabete. Prognosi buona, spesso recupero entro pochi mesi.
• Tumore/ernia uncale: trattamento chirurgico o medico della malattia di base.

Gestione dei deficit residui (terapia sintomatica)

• Occhiali prismatici: considerare dopo 6 mesi quando i sintomi sono stabili⁵.
• Tossina botulinica: iniezione nel muscolo antagonista per denervazione chimica temporanea che riduce la diplopia.
• Chirurgia dello strabismo: scopo principale è correggere l’allineamento in posizione primaria e in lettura. In caso di paralisi completa, combinazione di recessione massima del retto laterale, resezione e sutura al periostio orbitario laterale, trasposizione nasale dell’obliquo superiore verso l’inserzione del retto mediale, accorciamento massimo del retto mediale, ecc.⁵. In caso di rigenerazione aberrante, evitare la chirurgia sui muscoli con reinnervazione secondaria.
• Chirurgia della ptosi: se il fenomeno di Bell è significativamente compromesso, prestare attenzione al rischio di cheratopatia da esposizione.

Precauzioni nell’uso degli steroidi

Anche se si sospetta una sindrome di Tolosa-Hunt, se non si può escludere un rischio infettivo (in particolare micosi sinusale o linfoma maligno), non usare steroidi con leggerezza. La somministrazione di steroidi in caso di infezione fungina o linfoma maligno può portare a una sedazione temporanea ma a una riacutizzazione durante la riduzione della dose, peggiorando la prognosi.

Q Quanto tempo ci vuole per recuperare da una paralisi oculomotoria ischemica?

A

Nella maggior parte dei casi, il miglioramento inizia entro 4 settimane dall’esordio e ci si aspetta un recupero completo entro 12 settimane (circa 3 mesi). Per favorire il recupero vengono somministrate vitamine del gruppo B e farmaci che migliorano la circolazione. Se dopo sei mesi non si osserva alcun miglioramento, si prendono in considerazione altre cause come un trauma o la gestione del deficit residuo (chirurgia dello strabismo, occhiali prismatici).

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

Anatomia del nucleo del nervo oculomotore

Il nucleo del nervo oculomotore si trova nel tegmento del mesencefalo e ha una struttura nucleare complessa. Le relazioni di innervazione di ciascun sottonucleo sono le seguenti:

• Nuclei del retto mediale, retto inferiore e obliquo inferiore: innervazione ipsilaterale
• Nucleo del retto superiore: innervazione controlaterale (sito di decussazione sconosciuto)
• Nucleo del elevatore della palpebra superiore (nucleo centrale caudale): nucleo singolo con innervazione bilaterale
• Nucleo autonomo (incluso il nucleo di Edinger-Westphal): situato rostralmente rispetto al gruppo nucleare, innervazione ipsilaterale

La disposizione delle fibre all’interno del nucleo è rostro-caudale: più rostralmente si trovano le fibre parasimpatiche, poi il retto inferiore e l’obliquo inferiore, e più caudalmente l’elevatore della palpebra superiore e il retto superiore. Mediolateralmente, il retto superiore e l’obliquo inferiore sono laterali, mentre le fibre pupillari e il retto inferiore sono mediali.

In periferia, le fibre pupillari decorrono nello strato più superficiale del nervo oculomotore in posizione dorsomediale (supero-nasale) e sono vulnerabili alla compressione ma relativamente resistenti all’ischemia (grazie a una ricca circolazione collaterale). Questa caratteristica anatomica è alla base della regola clinica «lesione compressiva → midriasi, lesione ischemica → pupilla normale»¹³.

Il nervo oculomotore e l’arteria comunicante posteriore decorrono parallelamente nello spazio subaracnoideo, quindi sono suscettibili di compressione da parte di un aneurisma. In particolare, le fibre pupillari sono situate medialmente tra le fibre del nervo oculomotore e sono le più vicine all’arteria comunicante posteriore, per cui la dilatazione pupillare è spesso un sintomo precoce¹.

Sindromi in base al sito della lesione

Lesione nucleare

Caratteristiche: Di solito causa un danno bilaterale.

Una paralisi nucleare unilaterale si manifesta con paralisi ipsilaterale del nervo oculomotore + ptosi bilaterale moderata + paralisi controlaterale del retto superiore.

Lesione del fascio (sindrome mesencefalica)

Sindrome di Weber: lesione del peduncolo cerebrale. Paralisi omolaterale del nervo oculomotore + emiparesi controlaterale.

Sindrome di Benedikt: lesione del nucleo rosso. Paralisi omolaterale del nervo oculomotore + movimenti involontari controlaterali.

Sindrome di Claude: lesione del nucleo rosso + peduncolo cerebellare superiore. Paralisi omolaterale del nervo oculomotore + atassia e tremore controlaterali.

Sindrome di Nothnagel: lesione del peduncolo cerebellare superiore. Paralisi omolaterale del nervo oculomotore + atassia cerebellare.

Lesioni dello spazio subaracnoideo, del seno cavernoso e dell’orbita

• Spazio subaracnoideo: la compressione da parte di un aneurisma dell’arteria comunicante posteriore è la più importante. Può verificarsi anche compressione da ernia uncale. Poiché le fibre pupillari decorrono nello strato più superficiale, la dilatazione pupillare compare precocemente ¹.
• Seno cavernoso: è frequente una paralisi combinata con altri nervi cranici (IV, V1, VI) (sindrome del seno cavernoso). Dopo la divisione del nervo oculomotore in ramo superiore e inferiore, è più probabile una paralisi di ramo ³.
• Orbita: accompagnata da diminuzione dell’acuità visiva, paralisi dei muscoli oculari ed esoftalmo. È frequente una paralisi di ramo ³.

---

7. Riferimenti

1. Modi P, Singh J. Cranial Nerve III Palsy (Oculomotor Palsy). In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. PMID: 30252368. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526112/
2. Fang C, Leavitt JA, Hodge DO, Holmes JM, Mohney BG, Chen JJ. Incidence and Etiologies of Acquired Third Nerve Palsy Using a Population-Based Method. JAMA Ophthalmol. 2017;135(1):23-28. doi:10.1001/jamaophthalmol.2016.4456. PMID: 27893002. PMCID: PMC5462106.
3. Shree R, Mahesh KV, Balaini N, Goel A. Oculomotor Cranial Neuropathies: Diagnosis and Management. Ann Indian Acad Neurol. 2022;25(Suppl 2):S70-S82. doi:10.4103/aian.aian_167_22. PMID: 36589037. PMCID: PMC9795710.
4. Galtrey CM, Schon F, Nitkunan A. Microvascular Non-Arteritic Ocular Motor Nerve Palsies—What We Know and How Should We Treat? Neuroophthalmology. 2014;39(1):1-11. doi:10.3109/01658107.2014.963252. PMID: 27928323. PMCID: PMC5123092.
5. Singh A, Bahuguna C, Nagpal R, Kumar B. Surgical management of third nerve palsy. Oman J Ophthalmol. 2016;9(2):80-86. doi:10.4103/0974-620X.184509. PMID: 27433033. PMCID: PMC4932800.
6. Birchall D, Khangure MS, McAuliffe W. Resolution of third nerve paresis after endovascular management of aneurysms of the posterior communicating artery. AJNR Am J Neuroradiol. 1999;20(3):411-413. PMID: 10219405. PMCID: PMC7056059.
7. Dutta P, Anand K. Tolosa-Hunt Syndrome: A Review of Diagnostic Criteria and Unresolved Issues. J Curr Ophthalmol. 2021;33(2):104-111. doi:10.4103/joco.joco_134_20. PMID: 34409218. PMCID: PMC8365592.