Paralisi acquisita del nervo oculomotore

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• La paralisi oculomotoria acquisita è una malattia causata da un danno al terzo nervo cranico, che porta a ptosi palpebrale, disturbi dei movimenti oculari e anomalie pupillari.
• Le principali cause negli adulti sono ischemiche (diabete, ipertensione, arteriosclerosi) e aneurismatiche (aneurisma dell’arteria comunicante posteriore), ciascuna rappresentante circa il 20%.
• Una paralisi oculomotoria con dilatazione pupillare suggerisce fortemente un aneurisma dell’arteria comunicante posteriore ed è un’emergenza medica che richiede imaging diagnostico entro la giornata.
• La paralisi oculomotoria senza coinvolgimento pupillare è spesso ischemica e nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente entro pochi mesi.
• È importante differenziare dalla miastenia grave, dall’oftalmopatia tiroidea e dall’oftalmoplegia internucleare.
• Il trattamento prioritario è quello della causa sottostante; per un aneurisma è necessario un intervento neurochirurgico d’urgenza.

1. Cos’è la paralisi oculomotoria acquisita?

La paralisi oculomotoria acquisita è un disturbo dei movimenti oculari causato da un danno al terzo nervo cranico (nervo oculomotore). Il nervo oculomotore innerva i seguenti muscoli:

• Muscoli extraoculari somatici: retto superiore, retto inferiore, retto mediale, obliquo inferiore, elevatore della palpebra superiore
• Sistema nervoso autonomo: sfintere della pupilla, muscolo ciliare (fibre parasimpatiche)

Questi disturbi causano una combinazione di ptosi, limitazione dei movimenti oculari, dilatazione pupillare e disturbi dell’accomodazione. La paralisi è classificata in paralisi completa e paralisi parziale (paralisi del ramo superiore, paralisi del ramo inferiore). La paralisi del nervo oculomotore è la seconda più comune tra le paralisi dei nervi cranici.

La frequenza delle cause negli adulti è la seguente:

Causa	Adulti (stima)	Bambini (stima)
Ischemica (diabete, ipertensione, ecc.)	Circa il 20%	Raro
Aneurisma	Circa il 20%	Circa il 7%
Tumore	Circa il 15%	Circa il 10%
Trauma	Circa il 10%	Circa il 13–23%
Congenito	—	Circa 43-47%

Nella pratica clinica quotidiana, la causa vascolare (ischemia dovuta a diabete, ipertensione, arteriosclerosi) è la più frequente. Lo strabismo paralitico negli adulti è spesso causato da disturbi circolatori o traumi e può regredire spontaneamente, ma nei bambini, escluse le infezioni, i tumori cerebrali rappresentano la maggior parte dei casi, quindi deve essere trattato come un’emergenza. Nei bambini, la causa congenita è la più comune, seguita da quella traumatica.

Q La paralisi acquisita del nervo oculomotore è una malattia rara?

A

È la seconda paralisi dei nervi cranici più frequente e può essere incontrata nella pratica clinica quotidiana. Negli adulti, la causa ischemica è la più comune, e particolare attenzione è necessaria negli anziani, nei pazienti diabetici e ipertesi.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

• Diplopia : uno dei sintomi oculari più comuni. Spesso si manifesta come diplopia improvvisa.
• Ptosi : rappresenta circa il 70% dei sintomi iniziali. In caso di paralisi completa del muscolo elevatore della palpebra superiore, la rima palpebrale si chiude completamente.
• Dolore oculare e cefalea : può manifestarsi come sintomo di irritazione nel territorio del primo ramo del nervo trigemino. In caso di aneurisma, può verificarsi una cefalea particolarmente intensa.
• Sintomi neurologici generali : a seconda della sede della lesione, possono essere associati emiparesi, movimenti involontari o alterazione della coscienza.

Segni clinici

I segni differiscono tra paralisi completa e paralisi parziale.

Paralisi completa

Posizione degli occhi: Exotropia in posizione primaria con lieve ipotropia.

Movimenti oculari: Limitazione dell’adduzione (non supera la linea mediana), limitazione dell’elevazione e dell’abbassamento. Se il nervo trocleare è normale, durante l’abbassamento si osserva intorsione.

Palpebre: Ptosi completa.

Pupilla: Midriasi, riflessi fotomotori diretto e consensuale assenti.

Paralisi parziale

Paralisi del ramo superiore: Ptosi + paralisi del muscolo retto superiore (limitazione dell’elevazione). Negli aneurismi del seno cavernoso, la paralisi del ramo superiore è più frequente di quella del ramo inferiore.

Paralisi del ramo inferiore: Combinazione di lesioni delle fibre pupillari, del retto inferiore, dell’obliquo inferiore e del retto mediale.

Rigenerazione aberrante: Frequente dopo traumi o lesioni compressive. Nella paralisi congenita del nervo oculomotore, presente nel 61-93% dei casi.

Urgenza dei segni pupillari

Una paralisi del nervo oculomotore con midriasi suggerisce fortemente un aneurisma dell’arteria comunicante posteriore (aneurisma IC-PC). Le fibre pupillari decorrono nello strato più superficiale del nervo e sono vulnerabili alla compressione; pertanto, la compressione da parte di un aneurisma provoca midriasi precoce. Si tratta di un’emergenza che richiede imaging diagnostico (RMN/ARM, angio-TC) nello stesso giorno. Al contrario, l’assenza di midriasi è più spesso di origine ischemica (secondo un rapporto, il 64% dei casi compressivi e il 17% dei casi ischemici presentano anomalie pupillari: Fang 2017, PMID: 27893002). Tuttavia, la metà delle paralisi del III nervo cranico con pupilla relativamente risparmiata sono dovute a tumori o aneurismi compressivi, e i soli segni clinici non consentono di distinguere tra ischemia e compressione; pertanto, anche in caso di pupilla normale, si raccomanda un imaging rapido in tutti i pazienti (Jacobson 2001, PMID: 11274322).

Q Perché una paralisi del nervo oculomotore con pupilla dilatata (midriasi) è un'emergenza?

A

Le fibre parasimpatiche del nervo oculomotore (che innervano lo sfintere pupillare) decorrono nello strato più superficiale e dorsomediale del nervo e sono vulnerabili alla compressione. La midriasi suggerisce una compressione esterna da parte di un aneurisma dell’arteria comunicante posteriore, la cui rottura può portare a un’emorragia subaracnoidea fatale. Vedere anche la sezione «Cause e fattori di rischio».

3. Cause e fattori di rischio

• Vascolari (le più frequenti nella pratica clinica): Ischemia dovuta a diabete, ipertensione o arteriosclerosi. Insorgenza improvvisa, spesso notata come diplopia al risveglio. Più comune negli anziani. Di solito senza midriasi.
• Aneurisma dell’arteria comunicante posteriore (aneurisma IC-PC): La lesione compressiva più importante. La midriasi è spesso il primo sintomo. La rottura è fatale e costituisce un’emergenza pericolosa per la vita.
• Ernia uncale : compressione del nervo oculomotore in un’ernia transtentoriale dovuta a ipertensione endocranica. La causa più frequente è l’emorragia intracranica.
• Tumore : estensione laterale di un tumore ipofisario, meningioma, ecc. Circa il 15% negli adulti.
• Trauma : circa il 10% negli adulti. Spesso associato a grave trauma cranico. Dopo un trauma è frequente una rigenerazione ectopica.
• Infiammatorio (sindrome di Tolosa-Hunt) : oftalmoplegia dolorosa dovuta a infiammazione granulomatosa idiopatica. Risponde bene agli steroidi.
• Neuropatia diabetica : occlusione aterosclerotica dei vasi nutritizi nel seno cavernoso. Di solito senza midriasi, ma non sempre. Prognosi buona, recupero in pochi mesi.
• Altri : micosi dei seni paranasali, herpes zoster, arterite a cellule giganti, meningite, encefalite, vasculite del collageno, leucemia, linfoma di Hodgkin, complicanze post-operatorie neurochirurgiche, ecc.

Principali fattori di rischio: diabete, ipertensione, vasculite, infezioni, traumi, tumori, aneurismi.

Prevenzione e cura quotidiana

Un adeguato controllo della pressione arteriosa e della glicemia può ridurre il rischio di paralisi del nervo oculomotore di origine vascolare. Continuare la gestione medica regolare.

Q Quali sono le caratteristiche della paralisi del nervo oculomotore diabetica?

A

La paralisi del nervo oculomotore dovuta a neuropatia diabetica è causata da occlusione aterosclerotica dei vasi nutritizi nel seno cavernoso. L’ischemia si estende all’interno del nervo, ma le fibre pupillari hanno un ricco circolo collaterale, quindi di solito non c’è midriasi. La prognosi è buona, con recupero spesso entro pochi mesi, e il trattamento del diabete è prioritario.

4. Diagnosi e metodi di esame

La diagnosi si basa sui reperti clinici, ma per identificare la causa sono essenziali vari esami.

Anamnesi ed esame oftalmologico

• Anamnesi : modalità di insorgenza (improvvisa o graduale), presenza di dolore oculare o cefalea, storia di diabete o ipertensione, variazioni diurne dei sintomi (importante per la diagnosi differenziale con la miastenia gravis)
• Valutazione dei movimenti oculari : limitazione dei movimenti in ogni direzione, verifica dei movimenti coniugati
• Funzione del muscolo elevatore della palpebra superiore : valutazione di ptosi completa o parziale
• Riflesso pupillare alla luce e riflesso di accomodazione : presenza o assenza di scomparsa del riflesso pupillare diretto e indiretto
• Esame con lampada a fessura : verifica della presenza o assenza di rotazione interna del bulbo oculare durante l’adduzione e l’abbassamento per la diagnosi differenziale di paralisi del nervo trocleare

Esami di imaging

Un confronto dei principali metodi di imaging è mostrato di seguito.

Metodo di imaging	Caratteristiche / Utilizzi
RM (sequenza SPGR)	Sezioni sottili (2-3 mm) ad alta risoluzione. Visualizzazione chiara della compressione da parte di un aneurisma IC-PC.
Angio-RM	Visualizzazione non invasiva delle arterie cerebrali. Il metodo più semplice e di maggior valore diagnostico per la scoperta di un aneurisma IC-PC.
Angio-TC (angiografia TC 3D)	Sensibilità del 90% per aneurismi di diametro ≥ 3 mm. Può essere un esame di prima linea insieme all’angio-RM.
DSA (angiografia a sottrazione digitale)	Gold standard. Invasivo ma il più accurato.

La RMN (T1-pesata, T2-pesata, soppressione del grasso, diffusione, con gadolinio) è l’esame di base, più utile della TC.

Esami del sangue e altri

• Esami del sangue: emocromo, VES, PCR, pannello metabolico completo (CMP). Se necessario, aggiungere anticorpi antinucleo, C-ANCA, P-ANCA, ACE, β-D-glucano, ecc.
• Esame del liquido cefalorachidiano: Eseguito in caso di sospetta lesione del seno cavernoso o della base cranica.
• Diagnosi patologica (biopsia): Può essere necessaria per una diagnosi definitiva.

Diagnosi differenziale

• Miastenia gravis: Test al Tensilon (edrofonio 10 mg ev in dosi da 2,5 mg), test del ghiaccio (applicare un impacco freddo sulla palpebra superiore per 2 minuti, miglioramento ≥2 mm positivo, sensibilità 80-92%), verifica delle fluttuazioni diurne, anticorpi anti-AChR (forma oculare: positività ≤50%).
• Oftalmopatia tiroidea: Confermare l’ipertrofia dei muscoli extraoculari con TC/RMN.
• Altre: Pseudotumore orbitario, oftalmoplegia internucleare, oftalmoplegia esterna progressiva cronica (CPEO), arterite a cellule giganti.

Q Come differenziare la paralisi del nervo oculomotore dalla miastenia gravis?

A

La miastenia gravis è caratterizzata da fluttuazioni diurne (peggioramento serale). Il test del ghiaccio (sensibilità 80-92%) e il test al Tensilon sono utili per la diagnosi differenziale. Gli anticorpi anti-AChR nella forma oculare sono positivi solo nel ≤50% dei casi, quindi un risultato negativo non la esclude. È anche importante escludere lesioni organiche del nervo oculomotore o dell’orbita con RMN/TC.

5. Trattamento standard

Il trattamento della causa sottostante è prioritario. Di seguito sono riportati gli approcci terapeutici in base alla causa.

Ischemico

Decorso naturale: Nella maggior parte dei casi, il miglioramento inizia entro 4 settimane dall’esordio e ci si aspetta un recupero completo entro 12 settimane. Uno studio riporta che l’81,8% delle paralisi microvascolari del III nervo cranico guarisce completamente entro 3 mesi e il 90,9% entro 12 mesi (Galtrey 2014, PMID: 27928323).

Terapia farmacologica: Somministrazione orale di vitamine del gruppo B e farmaci che migliorano la circolazione per favorire il recupero.

Aneurisma

Trattamento d’urgenza: Trattamento neurochirurgico (clipping, embolizzazione con spirali, ecc.) eseguito in urgenza.

È necessaria una diagnostica per immagini e un invio urgente allo specialista entro la giornata.

Infiammatorio (Tolosa-Hunt)

Terapia steroidea: Prednisolone 50-60 mg/die per i primi 3 giorni. Il dolore orbitario spesso migliora drasticamente.

Attenzione: Una riduzione precoce del dosaggio può causare una ricaduta; ridurre gradualmente.

Traumatico

Osservazione: Il recupero è relativamente difficile. Se non si osserva miglioramento dopo sei mesi, prendere in considerazione un trattamento chirurgico.

• Diabetico: Dare priorità al trattamento del diabete. Prognosi buona, recupero spesso entro pochi mesi.
• Tumore / ernia uncale: Trattamento chirurgico o medico della causa sottostante.

Gestione dei deficit residui (terapia sintomatica)

• Occhiali prismatici: Valutare dopo 6 mesi quando i sintomi sono stabili.
• Tossina botulinica: Iniezione nel muscolo antagonista per una denervazione chimica temporanea che riduce la diplopia.
• Chirurgia dello strabismo: Obiettivo principale: correzione dell’allineamento oculare in posizione primaria e in lettura. In caso di paralisi completa, combinazione di recessione massima del retto laterale, resezione e fissaggio al periostio della parete orbitaria laterale, trasposizione nasale dell’obliquo superiore verso l’inserzione del retto mediale, accorciamento massimo del retto mediale, ecc. In caso di rigenerazione aberrante, evitare la chirurgia sui muscoli con reinnervazione secondaria.
• Chirurgia della ptosi palpebrale: Se il fenomeno di Bell è significativamente compromesso, è necessario prestare attenzione al rischio di cheratopatia da esposizione.

Precauzioni nell’uso degli steroidi

Anche se si sospetta una sindrome di Tolosa-Hunt, se non si può escludere un rischio infettivo (in particolare micosi dei seni paranasali o linfoma maligno), non si devono usare steroidi con leggerezza. La somministrazione di steroidi per un’infezione fungina o un linfoma maligno può portare a una sedazione temporanea, ma comporta il rischio di recidiva durante la riduzione della dose e un peggioramento della prognosi.

Q Quanto tempo ci vuole per recuperare da una paralisi oculomotoria ischemica?

A

Nella maggior parte dei casi, il miglioramento inizia entro 4 settimane dall’esordio e ci si aspetta un recupero completo entro 12 settimane (circa 3 mesi). Per favorire il recupero vengono somministrate vitamine del gruppo B e farmaci che migliorano la circolazione. Se non si osserva miglioramento dopo sei mesi, si devono considerare altre cause come un trauma o la gestione dei deficit residui (chirurgia dello strabismo, occhiali prismatici).

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

Anatomia del nucleo oculomotore

Il nucleo oculomotore si trova nel tegmento del mesencefalo e ha una struttura nucleare complessa. Le relazioni di controllo di ciascun sottonucleo sono le seguenti:

• Nuclei del retto mediale, retto inferiore e obliquo inferiore: controllo ipsilaterale
• Nucleo del retto superiore: controllo controlaterale (sito di decussazione sconosciuto)
• Nucleo del elevatore della palpebra superiore (nucleo centrale caudale): un singolo nucleo controlla bilateralmente
• Nucleo autonomo (incluso il nucleo di Edinger-Westphal): situato rostralmente rispetto al gruppo nucleare, controllo ipsilaterale

La disposizione delle fibre all’interno del nucleo è rostro-caudale: più rostralmente parasimpatico → retto inferiore e obliquo inferiore → più caudalmente elevatore della palpebra superiore e retto superiore. Mediolateralmente, il retto superiore e l’obliquo inferiore sono laterali, mentre le fibre pupillari e il retto inferiore sono mediali.

In periferia, le fibre pupillari decorrono nella parte dorsomediale (supero-nasale) più superficiale del nervo oculomotore, sono vulnerabili alla compressione e relativamente resistenti all’ischemia (a causa di abbondanti collaterali). Questa caratteristica anatomica è alla base della regola clinica: «lesione compressiva → midriasi, lesione ischemica → pupilla normale».

Sindromi in base al sito della lesione

Lesione nucleare

Caratteristiche: Di solito danno bilaterale.

Una paralisi nucleare unilaterale si presenta con paralisi omolaterale del nervo oculomotore + ptosi bilaterale moderata + paralisi del muscolo retto superiore controlaterale.

Lesione fascicolare (sindrome del mesencefalo)

Sindrome di Weber: Lesione del peduncolo cerebrale. Paralisi omolaterale del nervo oculomotore + emiplegia controlaterale.

Sindrome di Benedikt: Lesione del nucleo rosso. Paralisi omolaterale del nervo oculomotore + movimenti involontari controlaterali.

Sindrome di Claude: Lesione del nucleo rosso + peduncolo cerebellare superiore. Paralisi omolaterale del nervo oculomotore + atassia e tremore controlaterali.

Sindrome di Nothnagel: Lesione del peduncolo cerebellare superiore. Paralisi omolaterale del nervo oculomotore + atassia cerebellare.

Lesioni dello spazio subaracnoideo, del seno cavernoso e dell’orbita

• Spazio subaracnoideo: La compressione da parte di un aneurisma dell’arteria comunicante posteriore è la più importante. Può verificarsi anche compressione da ernia uncale. Poiché le fibre pupillari decorrono nello strato più superficiale, la midriasi compare precocemente.
• Seno cavernoso: Spesso si verifica una paralisi combinata con altri nervi cranici (IV, V1, VI) (sindrome del seno cavernoso). Dopo la divisione del nervo oculomotore in ramo superiore e inferiore, è frequente una paralisi di ramo.
• Orbita: Si accompagna a diminuzione dell’acuità visiva, paralisi dei muscoli oculari ed esoftalmo. È frequente una paralisi di ramo.

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8. Riferimenti

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• Yanovitch T, Buckley E. Diagnosis and management of third nerve palsy. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(5):373-378. PMID: 17700229.
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• Galtrey CM, Schon F, Nitkunan A. Microvascular Non-Arteritic Ocular Motor Nerve Palsies—What We Know and How Should We Treat? Neuroophthalmology. 2014;39(1):1-11. PMID: 27928323. PMCID: PMC5123092.
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• Modi P, Singh J. Cranial Nerve III Palsy (Oculomotor Palsy). In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. Bookshelf ID: NBK526112.
• Adult Strabismus Preferred Practice Pattern（American Academy of Ophthalmology）