Das Orbitaspitzensyndrom (OAS) ist ein Syndrom, das durch eine Läsion im hinteren Teil der Orbita verursacht wird und eine multiple Hirnnervenlähmung (CN III, IV, V1, VI) mit Beteiligung des Sehnervs (CN II) umfasst. Es wird auch als Jacod-Syndrom bezeichnet.
Die Orbitaspitze ist der kraniofaziale Übergang, an dem die vier Orbitawände zusammenlaufen, und enthält anatomisch zwei wichtige Durchgänge.
Der Sehnervenkanal führt den Sehnerv (von Hirnhäuten umhüllt) und die Augenarterie zur Schädelgrube. Die obere Augenhöhlenfissur ist etwa 22 mm lang und wird zwischen dem großen und kleinen Keilbeinflügel gebildet; sie wird durch den Anulus tendineus communis (Zinn-Ring) in einen oberen, mittleren und unteren Teil unterteilt. Der obere Teil enthält den Tränennerv (V1), den Stirnnerv (V1), den Nervus trochlearis (IV) und die Vena ophthalmica superior; der mittlere Teil enthält den Nervus nasociliaris (V1), den Nervus abducens (VI) sowie die oberen und unteren Äste des Nervus oculomotorius (III); der untere Teil enthält die Vena ophthalmica inferior. Aufgrund der Konzentration zahlreicher Nerven und Gefäße in diesem engen Raum verursachen Läsionen der Orbitaspitze ausgedehnte Hirnnervenstörungen. Die untere Augenhöhlenfissur enthält den zweiten Ast des Trigeminusnervs (V2: Nervus maxillaris) und die Vena ophthalmica inferior und kommuniziert mit der Fossa pterygopalatina.
Eine vollständige Augenbewegungsstörung mit sensorischer Lähmung des ersten Trigeminusasts wird als „Syndrom der oberen Augenhöhlenfissur/Sinus-cavernosus-Syndrom“ definiert; wenn zusätzlich eine Sehnervenstörung vorliegt, wird dies als „Orbitaspitzensyndrom“ unterschieden.
Obwohl es sich um ein seltenes Syndrom handelt, haben 58 % der Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) eine ophthalmologische Beteiligung3); eine Übersicht über pilzbedingte OAS (73 Fälle) ergab eine durchschnittliche Verzögerung von 7,4 Wochen bis zur Diagnose, was problematisch ist1).
Das wichtigste Unterscheidungsmerkmal ist das Vorhandensein oder Fehlen einer Sehnervenstörung. Das Syndrom der oberen Augenhöhlenfissur zeigt Lähmungen der Hirnnerven III, IV, V1 und VI, aber der Sehnerv ist nicht betroffen. Beim Orbitaspitzensyndrom kommt eine Sehnervenstörung hinzu, und es tritt eine relative afferente Pupillenstörung (RAPD) auf.
In einem repräsentativen Fall zeigte ein OAS aufgrund von Herpes Zoster ophthalmicus (HZO) Fingerzählsehschärfe, positiven APD, fixierte Mydriasis und vollständige Augenbewegungsstörung, während ein OAS aufgrund von GPA eine Sehschärfe von 20/250, RAPD 1+, vollständige Augenbewegungsstörung, Farbsehen 0/11 und Hornhautinfiltration aufwies2,3).
Die Ätiologie wird grob in 5 Kategorien eingeteilt.
Entzündlich
GPA (Granulomatose mit Polyangiitis) : C-ANCA und PR3-Antikörper positiv. Spricht gut auf Steroidpulstherapie an.
Andere entzündliche Erkrankungen : Sarkoidose, Tolosa-Hunt-Syndrom, orbitale entzündliche Pseudotumore, IgG4-assoziierte orbitale Myositis, endokrine Orbitopathie, Riesenzellarteriitis usw.
Idiopathische orbitale Entzündung : Behandlung mit Prednisolon 0,25–1,0 mg/kg/Tag beginnen.
Infektiös
Pilzbedingt : Aspergillus am häufigsten (78% der pilzbedingten OAS). Bei Diabetikern und immungeschwächten Patienten auf Mukormykose achten.
Bakteriell : Häufig direkte Ausbreitung von einer Sinusitis. Risiko bei Diabetikern erhöht.
Viral : Das Varizella-Zoster-Virus (VZV) ist die Hauptursache. Tritt etwa 10–14 Tage nach Beginn des HZO auf.
Neoplastisch und Sonstiges
Neoplastisch : Kopf-Hals-Tumoren, metastatische Läsionen, hämatologische Tumoren, direkte Infiltration von Nasennebenhöhlenkrebs. SMARCB1-deletiertes Nasennebenhöhlenkarzinom ist besonders aggressiv.
Vaskulär : Karotis-Kavernosus-Fistel (CCF), Sinus-cavernosus-Thrombose, Karotis-Kavernosus-Aneurysma.
Traumatisch/iatrogen : Komplikationen nach Nasennebenhöhlen- oder Orbitaoperationen. Strahlennekrose (nach kumulativer Hochdosisbestrahlung).
Aspergillose ist der häufigste Erreger der fungalen OAS (78% von 73 Fällen1)), und in warmen Klimazonen macht Aspergillus flavus 64% aus1). Traditionell als Erkrankung von Immunsupprimierten angesehen, nimmt die Inzidenz auch bei Immunkompetenten zu1). Eine durchschnittliche Verzögerung von 7,4 Wochen bis zur Diagnose ist problematisch1).
Mukormykose hat Diabetes (insbesondere DKA) als größten Risikofaktor. Sie ist stark gefäßinvasiv und verursacht Gewebenekrose, was oft zu einem tödlichen Verlauf führt. Die Mortalität liegt bei 25–60%5).
Diabetes, insbesondere im Zustand der Ketoazidose (DKA), ist der größte Risikofaktor für Mukormykose und bakterielle OAS. Das saure Milieu und die Hyperglykämie fördern das Wachstum von Mukor-Pilzen und verursachen durch Gefäßinvasion Gewebenekrose.
Die zugrunde liegenden Erkrankungen reichen von gutartigen bis hin zu lebensbedrohlichen, daher muss die Diagnose schnell und sorgfältig gestellt werden. Zunächst wird eine detaillierte Anamnese erhoben, das Vorhandensein von Augenschmerzen und die Geschwindigkeit der Symptomprogression beurteilt. Bei plötzlichem Beginn mit starken Augen- und Kopfschmerzen werden dringliche Erkrankungen wie Aneurysma oder Hypophysenapoplexie in die Differenzialdiagnose einbezogen.
Zur Beurteilung der Optikusneuropathie werden neben Sehschärfe- und Gesichtsfeldtests auch die zentrale Flimmerfrequenz (CFF) und das Vorhandensein eines relativen afferenten Pupillendefekts (RAPD) überprüft. Bei Mydriasis durch Okulomotoriusparese wird der indirekte Lichtreflex des Partnerauges zur Bestimmung des RAPD genutzt. Zur Beurteilung der Trigeminusneuropathie werden der Hornhautreflex und die Sensibilitätsunterschiede der Stirnseiten geprüft.
Sie wird durchgeführt, wenn Läsionen im Sinus cavernosus oder an der Schädelbasis festgestellt werden.
Die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale des Orbitaspitzensyndroms (OAS), des Syndroms der oberen Augenhöhlenfissur (SOFS) und des Sinus-cavernosus-Syndroms (CSS) werden dargestellt.
| Merkmal | OAS | SOFS | CSS |
|---|---|---|---|
| Optikusneuropathie | Vorhanden | Nicht vorhanden | Nicht vorhanden |
| V1/V2 | Nur V1 | Nur V1 | V1+V2 |
| Horner-Syndrom | Keine | Keine | Ja |
Zur Abgrenzung von einer Meningitis sind das Vorhandensein von Allgemeinsymptomen (Fieber, Nackensteifigkeit) sowie leptomeningeale Kontrastmittelaufnahme und bilaterale Befunde im MRT entscheidend4).
Zu den Differenzialdiagnosen im weiteren Sinne gehören auch Hirnstammerkrankungen (Wernicke-Enzephalopathie, Hirnstammgefäßstörungen, Hirnstammtumoren), demyelinisierende Erkrankungen (Multiple Sklerose, Neuromyelitis optica, ADEM), systemische Erkrankungen (Neuro-Behçet-Krankheit, Sarkoidose, Lymphom), neuromuskuläre Erkrankungen (Myasthenia gravis) und Stoffwechselerkrankungen (diabetische Neuropathie).
Systemische Steroidgabe ist die Grundlage der Behandlung.
Chirurgische Resektion, Strahlentherapie und Chemotherapie werden je nach Ätiologie ausgewählt. Bei SMARCB1-defizientem Nasennebenhöhlenkarzinom wurde über Langzeitüberleben nach Cisplatin + Strahlentherapie über 9 Wochen gefolgt von endoskopischer Tumorverkleinerung berichtet 9).
Das Mittel der ersten Wahl variiert je nach Erreger. Bei Aspergillose ist Voriconazol 200 mg zweimal täglich die erste Wahl, kombiniert mit einem Débridement mittels FESS. Bei Mukormykose sind Amphotericin B und ein notfallmäßiges chirurgisches Débridement erforderlich, ebenso wie die Korrektur von Grunderkrankungen wie der diabetischen Ketoazidose.
Eine Literaturübersicht (20 Fälle) ergab eine Erholungsrate der Augenbewegungen von 76,5 % (durchschnittlich 4,4 Monate), eine teilweise Verbesserung des Sehvermögens von 60 % und eine vollständige Erholung von nur 26,7 % 2). Ein verzögerter Behandlungsbeginn führt tendenziell zu einer schlechteren Prognose, und antivirale Medikamente sollten innerhalb von 72 Stunden nach Symptombeginn verabreicht werden.
Die Orbitaspitze ist der anatomische „Flaschenhals“ des hinteren Orbitabereichs, in dem zahlreiche Nerven und Gefäße, die durch den Canalis opticus und die Fissura orbitalis superior verlaufen, konzentriert sind. Die Orbita und der Schädelinnenraum kommunizieren über den Canalis opticus, die Fissura orbitalis superior und die Fissura orbitalis inferior, was eine direkte Ausbreitung von Infektionen und Tumoren aus den Nasennebenhöhlen (insbesondere Siebbein- und Keilbeinhöhle) anatomisch begünstigt.
Entzündlicher Mechanismus: Bei GPA kommt es zu einer neutrophilen Infiltration der Gefäßwand und Granulombildung, die lokale Nerven und Gefäße schädigen.
Infektiöser Mechanismus (Pilze): Bei der Mukormykose ist die Gefäßinvasion stark ausgeprägt, was von einer Gefäßendothelschädigung zu Gewebeinfarkt und -nekrose führt5). Ein saures Milieu (pH 7,3–6,8) und Eisenüberladung fördern das Wachstum von Mukorales5).
Infektiöser Mechanismus (Viren): VZV breitet sich über die interneralen Kommunikationsäste des ersten Trigeminusasts auf die Hirnnerven III, IV und VI aus7). Neben der direkten Nervenschädigung sind auch immunvermittelte Gewebeschädigung, Nervenkompression durch entzündliches Ödem und Ischämie komplex beteiligt2).
Tumoröser Mechanismus: Nasennebenhöhlentumoren infiltrieren direkt die Orbitaspitze mit Knochenzerstörung und komprimieren Nerven.
Strahlennekrose: Neben der lokalen Koagulationsnekrose durch Gefäßendothelschädigung kommt es zu einer Demyelinisierung durch Oligodendrozytenschädigung8). Der Sehnerv ist aufgrund seiner Myelinisierung durch Oligodendrozyten strahlenempfindlich und besonders verletzlich8).
Erregeridentifikation mittels Next-Generation Sequencing (NGS): Es gibt einen ersten Bericht über die Identifikation von Pseudomonas aeruginosa durch 16S-rRNA-PCR aus zellfreiem Serum und Paraffin-eingebettetem Gewebe in kulturnegativen Fällen6). NGS könnte die Diagnosegenauigkeit bei schwierigen Fällen, einschließlich idiopathischer kranialer Pachymeningitis (HCP), verbessern.
Prognose und Therapieoptimierung bei HZO-OAS: Eine Übersicht von 20 Fällen berichtete eine Erholungsrate der Augenbewegungen von 76,5 % und eine vollständige Seherholung von 26,7 %2). Ein verzögerter Behandlungsbeginn wird mit einer schlechten Prognose in Verbindung gebracht, und die quantitative Bewertung der Schutzwirkung des Impfstoffs ist eine zukünftige Herausforderung.
Invasive Pilzsinusinfektion bei Immunkompetenten: Traditionell als Erkrankung von Immunsupprimierten angesehen, nimmt die Inzidenz bei Immunkompetenten zu1). Eine Übersicht von Rupa et al. (147 Arbeiten) zeigte eine hohe Prävalenz in Afrika, Indien und Saudi-Arabien mit warmem Klima1), und die Aufklärung geografischer und klimatischer Faktoren ist erforderlich.
Diagnose und Behandlung der Strahlennekrose : MR-Perfusion und FDG-PET werden für eine nicht-invasive Differenzierung getestet, aber die Wirksamkeit von Bevacizumab plus Steroiden wird als begrenzt berichtet8).
SMARCB1-deletiertes Nasennebenhöhlenkarzinom : Seltener, aber aggressiver Tumor; in der Analyse von 39 Fällen durch Agaimy et al. starben 56% mit einem Median von 15 Monaten9). Langzeitüberlebensfälle durch multimodale Therapie (Chemoradiotherapie plus Operation) häufen sich.
