Orbital apeks sendromu (OAS), orbitalin arka kısmındaki apeks bölgesinde oluşan bir lezyon nedeniyle optik sinir (CN II) tutulumu ile birlikte multipl kraniyal sinir felci (CN III, IV, V1, VI) ile karakterize bir sendromdur. Ayrıca Jacod sendromu olarak da adlandırılır.
Orbital apeks, dört orbital duvarın birleştiği kraniyofasiyal bileşkedir ve anatomik olarak iki önemli geçit içerir.
Optik kanal, optik siniri (meninkslerle sarılı) ve oftalmik arteri kraniyal fossaya geçirir. Süperior orbital fissür yaklaşık 22 mm uzunluğunda olup sfenoid kemiğin büyük ve küçük kanatları arasında oluşur ve Zinn halkası (Annulus of Zinn) tarafından üst, orta ve alt bölümlere ayrılır. Üst bölümde lakrimal sinir (V1), frontal sinir (V1), troklear sinir (IV) ve süperior oftalmik ven bulunur; orta bölümde nazosiliyer sinir (V1), abdusens siniri (VI) ve okülomotor sinirin (III) üst ve alt dalları bulunur; alt bölümde ise inferior oftalmik ven bulunur. Bu dar alanda çok sayıda sinir ve damarın yoğunlaşması nedeniyle orbital apeks lezyonları yaygın kraniyal sinir bozukluklarına yol açar. İnferior orbital fissür, trigeminal sinirin ikinci dalını (V2: maksiller sinir) ve inferior oftalmik veni içerir ve pterigopalatin fossaya açılır.
Tüm göz hareketlerinde felç ile trigeminal sinirin birinci dalında duyusal kaybın birlikte görülmesi «süperior orbital fissür sendromu/kavernöz sinüs sendromu» olarak tanımlanır ve buna optik sinir bozukluğunun eklenmesi «orbital apeks sendromu» olarak ayrılır.
Nadir bir sendrom olmakla birlikte, granülomatoz polianjiit (GPA) hastalarının %58’inde oftalmik tutulum vardır3) ve fungal OAS incelemesinde (73 vaka) tanıda ortalama 7.4 haftalık gecikme sorun oluşturmaktadır1).
En önemli ayırt edici nokta optik sinir bozukluğunun varlığıdır. Süperior orbital fissür sendromu, CN III, IV, V1 ve VI felci ile ortaya çıkar ancak optik sinir etkilenmez. Orbital apeks sendromunda buna optik sinir bozukluğu eklenir ve rölatif afferent pupil defekti (RAPD) ortaya çıkar.
Tipik olgularda, herpes zoster oftalmikus (HZO) kaynaklı OAS’de parmak sayma düzeyinde görme, APD pozitifliği, fiks dilate pupil ve tam göz hareket kısıtlılığı; GPA kaynaklı OAS’de ise 20/250 görme keskinliği, RAPD 1+, tam göz hareket kısıtlılığı, renk görme 0/11 ve korneal infiltrasyon saptanmıştır2,3).
Etiyoloji beş ana kategoriye ayrılır.
Enflamatuvar
GPA (Granülomatoz Polianjiit): C-ANCA ve PR3 antikoru pozitif. Steroid pulse tedavisine belirgin yanıt verir.
Diğer inflamatuar hastalıklar: Sarkoidoz, Tolosa-Hunt sendromu, orbital inflamatuar psödotümör, IgG4 ilişkili orbital miyozit, tiroid göz hastalığı, dev hücreli arterit vb.
İdiyopatik orbital inflamasyon: Tedaviye prednizolon 0.25-1.0 mg/kg/gün ile başlanır.
Enfeksiyöz
Fungal: En sık Aspergillus (fungal OAS’ın %78’i). Diyabet ve immün yetmezlikli hastalarda mukormikoza dikkat edilmelidir.
Bakteriyel: Çoğunlukla sinüzitten doğrudan yayılım. Diyabetli hastalarda risk artar.
Viral: Herpes zoster virüsü (VZV) ana nedendir. HZO başlangıcından yaklaşık 10-14 gün sonra ortaya çıkar.
Neoplastik ve Diğer
Neoplastik: Baş-boyun tümörleri, metastatik lezyonlar, hematolojik tümörler, paranazal sinüs kanserinin direkt invazyonu. SMARCB1 delesyonlu paranazal sinüs kanseri özellikle agresiftir.
Vasküler: Karotid-kavernöz fistül (CCF), kavernöz sinüs trombozu, karotid-kavernöz anevrizma.
Travmatik/İyatrojenik: Nazal sinüs cerrahisi ve orbital cerrahi sonrası komplikasyonlar. Radyasyon nekrozu (kümülatif yüksek doz radyasyon sonrası).
Aspergilloz, fungal OAS’ın en sık patojenidir (73 vakada %781)) ve sıcak iklimlerde Aspergillus flavus %64’ünü oluşturur1). Geleneksel olarak immün yetmezlikli hastaların hastalığı olarak düşünülse de, immün sistemi normal olanlarda da görülme sıklığı artmaktadır1). Tanıya kadar ortalama 7.4 haftalık gecikme sorun teşkil etmektedir1).
Mukormikoz: Diyabet (özellikle DKA) en büyük risk faktörüdür. Vasküler invazyonu güçlüdür ve doku nekrozuna yol açarak sıklıkla ölümcül seyreder. Mortalite %25-60’a ulaşır5).
Diyabet, özellikle ketoasidoz (DKA) durumu, mukormikoz ve bakteriyel OAS için en büyük risk faktörüdür. Asidik ortam ve yüksek kan şekeri, mukor küfünün çoğalmasını teşvik eder ve damar invazyonu yoluyla doku nekrozuna neden olur.
Altta yatan hastalıklar prognozu iyi olanlardan yaşamı tehdit edenlere kadar geniş bir yelpazede olduğundan tanı hızlı ve dikkatli bir şekilde konulmalıdır. Önce ayrıntılı öykü alınır, göz ağrısı varlığı ve semptomların ilerleme hızı değerlendirilir. Ani başlangıçlı şiddetli göz ağrısı ve baş ağrısı varsa anevrizma veya hipofiz apopleksisi gibi acil hastalıklar ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Optik nöropati değerlendirmesinde görme keskinliği ve görme alanı testlerine ek olarak santral fliker frekansı (CFF) ve rölatif afferent pupil defekti (RAPD) varlığı kontrol edilir. Okülomotor sinir felcine bağlı midriyazis durumunda, diğer gözün indirekt ışık refleksi kullanılarak RAPD belirlenir. Trigeminal nöropati değerlendirmesinde kornea duyusu ve alın bölgesinde duyu farkı kontrol edilir.
Kavernöz sinüs veya kafa tabanında lezyon görülürse uygulanır.
OAS, SOFS ve CSS’nin başlıca ayırıcı noktaları gösterilmiştir.
| Özellik | OAS | SOFS | CSS |
|---|---|---|---|
| Optik nöropati | Var | Yok | Yok |
| V1/V2 | Sadece V1 | Sadece V1 | V1+V2 |
| Horner sendromu | Yok | Yok | Var |
Menenjitten ayırıcı tanıda, sistemik semptomların (ateş, ense sertliği) varlığı ve MRG’de leptomeningeal kontrastlanma ve bilateral bulgular ayırt edici noktalardır 4).
Geniş anlamda ayırıcı tanıda beyin sapı hastalıkları (Wernicke ensefalopatisi, beyin sapı vasküler lezyonları, beyin sapı tümörleri), demiyelinizan hastalıklar (multipl skleroz, nöromiyelit optika, ADEM), sistemik hastalıklar (nöro-Behçet hastalığı, sarkoidoz, lenfoma), nöromüsküler kavşak hastalıkları (myastenia gravis) ve metabolik hastalıklar (diyabetik nöropati) de dikkate alınır.
Sistemik steroid uygulaması temeldir.
Cerrahi rezeksiyon, radyoterapi ve kemoterapi etiyolojiye göre seçilir. SMARCB1 eksikliği olan paranazal sinüs kanserinde, sisplatin + radyoterapi 9 hafta → endoskopik tümör debulking ile uzun süreli sağkalım bildirilmiştir9).
Birinci basamak ilaç patojene göre değişir. Aspergillozda vorikonazol 200 mg günde iki kez birinci basamaktır ve FESS ile debridman eklenir. Mukormikozda amfoterisin B ve acil cerrahi debridman zorunludur ve diyabetik ketoasidoz gibi altta yatan hastalığın düzeltilmesi de eş zamanlı yapılır.
Literatür taramasında (20 vaka) göz hareketlerinde iyileşme oranı %76.5 (ortalama 4.4 ay), görmede kısmi iyileşme %60 ve tam iyileşme sadece %26.7 idi2). Tedaviye geç başlanması prognozun kötüleşmesiyle ilişkilidir ve antiviral ilaçların semptom başlangıcından itibaren 72 saat içinde başlanması önerilir.
Orbital apeks, orbitanın arka kısmında anatomik bir “darboğaz” olup, optik kanal ve üst orbital fissürden geçen çok sayıda sinir ve damarın yoğunlaştığı bölgedir. Orbita ve kafa içi, optik kanal, üst orbital fissür ve alt orbital fissür aracılığıyla birbirine bağlandığından, paranazal sinüslerden (özellikle etmoid ve sfenoid sinüsler) kaynaklanan enfeksiyon ve tümörlerin doğrudan yayılımı anatomik olarak kolaydır.
İnflamatuar mekanizma: GPA’da damar duvarına nötrofil infiltrasyonu ve granülom oluşumu meydana gelir, bu da lokal sinir ve damarlara zarar verir.
Enfeksiyöz mekanizma (mantar): Mukormikozda damar invazyonu güçlüdür ve vasküler endotel hasarı doku enfarktüsü ve nekrozuna yol açar5). Asidik ortam (pH 7.3-6.8) ve demir fazlalığı, mukor küfünün çoğalmasını teşvik eder5).
Enfeksiyöz mekanizma (viral): VZV, trigeminal sinirin birinci dalının sinirler arası iletişim dalları yoluyla CN III, IV ve VI’ya yayılır7). Doğrudan sinir hasarına ek olarak, immün aracılı doku hasarı, inflamatuar ödem nedeniyle sinir basısı ve iskemi de karmaşık bir şekilde rol oynar2).
Tümöral mekanizma: Paranazal sinüs tümörleri, kemik yıkımı eşliğinde doğrudan orbital apeks bölgesine invaze olur ve sinirlere bası yapar.
Radyasyon nekrozu: Vasküler endotel hasarına bağlı lokal koagülasyon nekrozunun yanı sıra, oligodendrosit hasarına bağlı demiyelinizasyon meydana gelir8). Optik sinir, oligodendrositler tarafından miyelinize edildiği için radyasyona duyarlılığı yüksektir ve özellikle kırılgandır8).
Yeni nesil dizileme (NGS) ile patojen tanımlaması: Kültür negatif vakalarda, hücresiz serum ve parafine gömülü dokuda 16S rRNA PCR ile Pseudomonas aeruginosa’nın tanımlandığı ilk rapor bulunmaktadır6). NGS, idiyopatik kraniyal pachymeningit (HCP) dahil olmak üzere tanısı zor vakalarda doğruluğu artırmaya katkıda bulunabilir.
HZO-OAS prognozu ve tedavi optimizasyonu: 20 vakanın incelenmesi, göz hareketi iyileşme oranı %76.5 ve tam görme iyileşmesi %26.7 sonuçlarını bildirmiştir2). Tedaviye başlamadaki gecikme kötü prognozla ilişkilidir ve aşının koruyucu etkisinin kantitatif değerlendirmesi gelecekteki bir zorluktur.
Bağışıklığı normal olan bireylerde invaziv fungal sinüs enfeksiyonu: Daha önce bağışıklığı baskılanmış bireylerin hastalığı olarak kabul edilirken, bağışıklığı normal bireylerde görülme sıklığı artmaktadır1). Rupa ve arkadaşlarının incelemesi (147 makale), sıcak iklimlerde Afrika, Hindistan ve Suudi Arabistan’da daha sık görüldüğünü göstermektedir1) ve coğrafi ve iklimsel faktörlerin aydınlatılması gerekmektedir.
Radyasyon nekrozunun tanı ve tedavisi: MR perfüzyon ve FDG-PET ile noninvaziv ayırıcı tanı denenmektedir, ancak bevacizumab ve steroid kombinasyonunun etkinliğinin sınırlı olduğu bildirilmiştir8).
SMARCB1 delesyonlu paranazal sinüs karsinomu: Nadir ancak agresif bir tümördür. Agaimy ve arkadaşlarının 39 vakalık analizinde %56’sı ortanca 15 ayda ölmüştür9). Multimodal tedavi (kemoradyoterapi + cerrahi) ile uzun dönem sağkalım vakaları birikmektedir.
