Kavernöz sinüs sendromu (KSS), kavernöz sinüsteki patolojik değişiklikler sonucu göz kaslarında felç (III, IV, VI. kranial sinirler), otonomik disfonksiyon (Horner sendromu) ve trigeminal sinirin birinci (V1) veya ikinci (V2) dalı alanında duyu kaybının bir arada görüldüğü bir durumdur.
(1) Tam göz hareket kısıtlılığı + (2) Trigeminal sinir birinci dal alanında duyu kaybı/irritasyon bulguları “superior orbital fissür sendromu/kavernöz sinüs sendromu” olarak adlandırılır; buna (3) optik sinir tutulumu eklenirse “orbital apeks sendromu” olarak ayrılır. Altıncı sinir felcine aynı tarafta Horner sendromu eşlik etmesi, lezyonun kavernöz sinüs içinde olduğunu kuvvetle düşündürür.
Bhatkar ve ark. (2017) tarafından 73 hastada yapılan prospektif çalışmada, KSS’nin klinik bulgularının sıklığı çift görme %90.4, tek taraflı baş ağrısı %70.4, pitoz %68.4, yüz uyuşukluğu %56.2 ve proptoz %31.5 olarak bildirilmiştir2). Tutulan kranial sinirlerin sıklığı VI. sinir %82.1, III. sinir %78.1, IV. sinir %68.4 ve V. sinir %46.5 olup, abdusens siniri en sık etkilenendir2).
Fernández ve ark. (2007) tarafından 126 olgunun analizinde, KSS nedenleri %63 tümör, %20 vasküler, %13 granülomatöz inflamasyon olarak bildirilmiştir2). Kavernöz sinüs trombozu (KST), tüm serebral venöz ve sinüs trombozlarının %1-4’ünü oluşturur ve yıllık insidansı yaklaşık 1/100.000 olarak tahmin edilmektedir4).
| Sendrom | Lezyon yeri | Ana özellikler |
|---|---|---|
| Kavernöz sinüs sendromu | Kavernöz sinüs | Tam göz hareket kısıtlılığı + V1/V2 duyu kaybı, konjesyon ve proptozis |
| Superior orbital fissür sendromu | Superior orbital fissür | Tam göz hareket kısıtlılığı + V1 duyu kaybı, optik sinir korunmuş |
| Orbital apeks sendromu | Orbital apeks | Yukarıdakiler + optik sinir hasarı (RAPD pozitif) |
KSS, tam göz hareket kısıtlılığı ve trigeminal sinirin V1 alanında duyu kaybı ile karakterizedir. Orbital apeks sendromu ise buna optik sinir hasarının eklenmesidir ve rölatif afferent pupil defekti (RAPD) varlığı ayırıcı tanıda anahtardır.
Kraniyal sinir felçlerine göre bulgular
Lezyon bölgesine göre bulgu farklılıkları
Ön ve üst orbital fissür lezyonu
CN V1 alanında ağrı ve duyu bozukluğu: Alın ve kornea çevresinde belirtiler baskındır.
Göz kaslarında felç (CN III, IV, VI): Üst orbital fissürden geçen tüm sinirler etkilenir.
Horner sendromu: Postganglionik sempatik sinirlerin hasarı sonucu miyozis ve pitozis görülür.
Orta ve arka kavernöz sinüs lezyonu
CN V1 ± V2 alanında duyu bozukluğu: Lezyon arkaya doğru yayıldıkça V2 (yanak, üst dudak) alanı da etkilenir.
Arka lezyonlarda V1, V2, V3’ün tümü etkilenir: Kiazma optikum, traktus optikus ve beyin sapı lezyonları da eşlik edebilir.
CST’ye özgü bulgu: Belirtilerin hızla karşı tarafa yayılması (genellikle 24-48 saat içinde) 10).
Hastalığa özgü bulgular
Göz kası felci, pitozis ve proptozise ek olarak ateş, taşikardi, titreme, ense sertliği ve mental durum değişikliği gibi sistemik enfeksiyon bulguları varsa CST acilen düşünülmelidir. Semptomların hızlı bir şekilde karşı tarafa yayılması (24-48 saat içinde) da önemli bir ipucudur10).
CSS’nin nedenleri çeşitlidir. Temsili bir sınıflandırma aşağıda verilmiştir.
| Neden Sınıflandırması | Ana Hastalıklar/Durumlar | Sıklık (Fernández ve ark., 2007) |
|---|---|---|
| Neoplastik | Hipofiz adenomu, menenjiyom, kordoma, schwannom, metastaz, lenfoma, nazofarenks karsinomu | %632) |
| Vasküler | Karotid-kavernöz fistül (direkt/dural), ICA anevrizması, kavernöz sinüs trombozu | %202) |
| Granülomatöz inflamasyon | Tolosa-Hunt sendromu, sarkoidoz, Wegener granülomatozu, hipertrofik pakimenenjit | %132) |
| Enfeksiyöz | Sinüs mantar enfeksiyonu (mukor, aspergillus), zona, septik kavernöz sinüs trombozu | — |
| Travmatik | Kafa tabanı kırığı, cerrahi sonrası | — |
Neoplastik (%63, en sık)
Hipofiz adenomu ve menenjiyom tipiktir. Lenfoma, CSS nedenlerinin yaklaşık %2.3’ünü oluşturur2). Hipofiz adenomu, inme benzeri başlangıç (hipofiz apopleksisi) ile akut CSS’ye neden olabilir. Hipofiz apopleksisi prevalansı 100.000’de 6.2 vaka olarak bildirilmiştir1).
Vasküler (%20)
Enfeksiyöz/septik kavernöz sinüs trombozu
Ana mekanizma, yüz ve sinüs enfeksiyonlarından retrograd enfeksiyon yoludur. Kapakçığı olmayan yüz venleri yoluyla trombüs yayılır. Enfeksiyon sıklıkla «yüzün tehlikeli üçgeni» (ağız köşesinden burun köküne kadar olan alan) kaynaklıdır4). Etken bakteri yaklaşık %67 ile Staphylococcus aureus’tur4).
COVID-19 enfeksiyonunda, hiperkoagülabilite durumu (ACE2 reseptörü aracılı endotelit, IL-6 yükselmesi, protein S eksikliği vb.) yoluyla CST’ye neden olduğu birçok kez bildirilmiştir6)9)10).
Fungal KSS için risk faktörleri
Tümörler %63 ile en sık olup, hipofiz adenomu ve menenjiyom başlıca hastalıklardır. Ardından vasküler nedenler (KKF ve anevrizma) %20, granülomatöz inflamasyon (Tolosa-Hunt sendromu gibi) %13 oranında görülür2).
Ayrıntılı öykü alımı tanının başlangıç noktasıdır. Aşağıdaki noktalar özellikle sorgulanmalıdır.
| Görüntüleme yöntemi | Ana endikasyonlar/özellikler |
|---|---|
| Kontrastlı MRG | Tümör, inflamasyon ve CST değerlendirmesi için en uygun. T1/T2, yağ baskılama ve gadolinyum kontrastı birleştirilir |
| MRV (Manyetik rezonans venografi) | CST’nin doğrulanması ve yayılımının değerlendirilmesinde yararlı |
| BT/BTV | Travma, kemik duvar yıkımı ve vasküler lezyonların değerlendirilmesi. CST’nin doğrulanması |
| MRA (SPGR yöntemi) | IC-PC anevrizmasının saptanmasında en yararlı |
| DSA (Serebral anjiyografi) | Karotid-kavernöz fistülün kesin tanısı için zorunludur. Bilateral ICA ve ECA olmak üzere 4 damar anjiyografisi yapılır |
| BTA | Enfektif anevrizmanın seri takibinde yararlı 5) |
CSS tedavisi nedene göre büyük ölçüde değişir. Nedenin belirlenmesi tedavi seçiminde en önemli adımdır.
Neoplastik
Cerrahi + Radyoterapi: Tedavi planı histopatolojik tipe göre değişir.
Meningiom ve Kordoma: Tümör çıkarılması ve ardından postoperatif radyoterapi standarttır.
Hipofiz Adenomu: Transsfenoidal rezeksiyon. Adrenal korteks yetmezliği için eş zamanlı hormon replasman tedavisi uygulanır1).
Vasküler (CCF)
Nöroşirürjiye yönlendirme esastır.
Düşük şant miktarı: İzlem (yaklaşık %50’si kendiliğinden kapanır).
Yüksek şant miktarı veya semptom varlığı: Endovasküler cerrahi (balon/koil embolizasyonu ile fistül kapatılması). Direkt karotid-kavernöz fistülde 3 haftayı geçerse kendiliğinden kapanma nadirdir. Yüksek göz içi basıncı gibi oküler komplikasyonlarda antihipertansiflerle semptomatik tedavi uygulanır.
Enfeksiyöz (CST)
Geniş spektrumlu antibiyotiklerin intravenöz uygulamasına hemen başlanır.
Antibiyotik seçimi: MRSA’ya etkili ilaç + 3. kuşak sefalosporin + metronidazol. İmmün yetmezlikli hastalarda antifungal ilaçlar da düşünülür4).
Antibiyotik süresi: 3-4 hafta veya daha uzun, ya da klinik düzelmeden sonra en az 2 hafta devam edilir4).
Antikoagülan tedavi: Fraksiyone olmayan heparin (UFH) eklenmesi mortaliteyi %40’tan %14’e, morbiditeyi %61’den %31’e düşürür4). Avrupa Nöroloji Dernekleri Federasyonu 3 ay antikoagülasyon önermektedir4).
KBB konsültasyonu: Primer enfeksiyon kaynağının (sinüs/diş) drenajını değerlendirmek için yapılır.
Sistemik glukokortikoid tedavisi etkilidir. Ağrı, tedavinin 1-2 günü içinde belirgin şekilde düzelir, ardından göz hareket bozukluğu da düzelir. Ancak, steroid başlamadan önce enfeksiyöz nedenler (özellikle mantar ve tüberküloz) ve malign lenfoma yeterince dışlanmalıdır. Mantar enfeksiyonu ve malign lenfoma steroidle geçici olarak baskılanabilir, ancak doz azaltılırken ani alevlenme ve prognozun kötüleşmesi riski vardır.
4-6 hafta antibiyotik tedavisine ek olarak, koil embolizasyonu, akım yönlendirici stent ve balon oklüzyonu gibi endovasküler tedaviler kombine edilir. Shen ve ark. (2024) tarafından yapılan 22 vakalık literatür incelemesinde, endovasküler tedavi grubunda klinik remisyon oranı %93 (13/14 vaka) idi5).
Yeni oral antikoagülanlar (NOAC) olan dabigatran ve rivaroksabanın serebral ven trombozunda warfarin ile benzer etkinlik ve güvenlik profili bildirilmiştir7) ve uzun süreli ayaktan yönetim için faydalı bir seçenek olabilir.
Nedensel tedaviden sonra abdusens sinir felci devam ederse, hafif-orta derecede lateral rektus kısaltması ve medial rektus geriletmesi, şiddetli felçte ise süperior ve inferior rektus transpozisyonu seçilir.
Fraksiyone olmayan heparin ile antikoagülan tedavi eklenmesi, mortaliteyi %40’tan %14’e ve morbiditeyi %61’den %31’e anlamlı şekilde düşürmüştür4). Güçlü kontrendikasyonlar (aktif kanama gibi) yoksa antikoagülan tedavi önerilir. Avrupa Nöroloji Dernekleri Federasyonu 3 ay süreyle devam edilmesini önermektedir.
Kavernöz sinüs, sfenoid kemiğin Türk eyerinin her iki yanında yer alan bir dural venöz sinüstür ve sağ-sol taraflar birbiriyle bağlantılıdır. Dış tarafta temporal kemik, alt tarafta sfenoid kemik (sfenoid sinüse yakın) bulunur. Hipofiz Türk eyeri içinde, optik kiazma ise orta hatta üstte yer alır.
Venöz Drenaj
Sinüs İçindeki Sinir-Damar Düzeni
Bası mekanizması (tümör, hematom)
Kavernöz sinüs kemikle çevrili sabit bir boşluk olduğundan, sinüs içinde yer kaplayan lezyonlar iç yapıları sıkıştırarak göz kaslarında felç ve yüzde duyu değişikliklerine neden olur. CN VI diğer kraniyal sinirlere göre daha serbest konumda olduğundan, hafif basınç değişikliklerinden bile ilk etkilenen sinirdir.
Enfeksiyöz CST oluşum mekanizması
Yüz veninde kapakçık bulunmaması → şiddetli enfeksiyonda venöz sinüs içinde kan akımının durması → trombüs oluşumu. Oluşan trombüs hem lokal inflamasyona yol açar hem de beyne emboli (inme, ensefalit, menenjit) nedeni olabilir.
Enfeksiyöz anevrizma (ICIA) oluşum mekanizması
Komşu dokulardan gelen enfeksiyon, kavernöz sinüsün enfeksiyöz tromboflerbitine ve ardından internal karotid arter duvarına inflamatuar hücre infiltrasyonuna (adventisyadan mediaya ve intimaya) neden olur. Arter duvarının zayıflaması anevrizma oluşumuna yol açar5).
COVID-19 ilişkili koagülopati
SARS-CoV-2’nin ACE2 reseptörü aracılığıyla endotelit → inflamatuar yanıt (IL-6 ve VEGF aktivasyonu), vazokonstriksiyon ve hiperkoagülasyon zincirleme reaksiyonu CST’yi tetikler6)9). Protein S ve C eksikliği trombüs oluşumunda rol oynayabilir9).
Okülomotor sinirin intraoküler dalları ve parsiyel felç
Okülomotor sinir kavernöz sinüs → süperior orbital fissür yoluyla orbitaya girer ve superior dal (superior rektus ve levator palpebra superioris) ile inferior dal (inferior rektus, inferior oblik, medial rektus + intrinsik göz kasları) olarak ayrılır. Yalnızca superior veya inferior dalın parsiyel felci, orbitanın arka kısmında bir lezyonu düşündürür.
COVID-19 enfeksiyonu sonrası ve aşılama sonrası birden fazla CST vakası rapor edilmiş ve yeni bir tetikleyici olarak tanınmaya başlanmıştır.
Raj ve ark. (2021), şiddetli COVID-19 pnömonisi sonrası CST → santral retinal arter tıkanıklığı → optik atrofi (sol gözde ışık hissi yok) gelişen 37 yaşında bir erkek hasta bildirdi6). D-dimer >10.000 ng/mL, IL-6 560 pg/mL ile koagülasyon ve inflamasyon belirteçleri belirgin şekilde yüksekti.
Nusanti ve ark. (2022), CoronaVac aşısından 16 gün sonra bilateral CST gelişen 50 yaşında bir kadın hasta bildirdi9). Altta yatan koagülasyon düzenleyici faktör eksikliği vardı (protein S %37, protein C %61.9) ve metilprednizolon + antikoagülan tedavi ile sol göz 20/20’ye düzeldi, ancak sağ gözde ışık hissi kaybı devam etti.
Enfeksiyon veya aşı sonrası CST için optimal yönetim kılavuzu henüz oluşturulmamıştır.
Dabigatran ve rivaroksaban, varfarin ile benzer etkinlik ve güvenlik göstermiştir7) ve uzun süreli ayaktan yönetimdeki kolaylık nedeniyle gelecekte kullanımlarının artması beklenmektedir. Ancak henüz büyük ölçekli randomize kontrollü çalışmalar yapılmamıştır.
Akım yönlendirici kullanılarak yapılan endovasküler tedavinin, kavernöz sinüs içi ICA anevrizmaları ve karotid-kavernöz fistüller için faydalı olduğu bildirilmiştir.
Reid ve ark. (2024), karotid-kavernöz fistül ve multipl anevrizması olan 65 yaşında bir kadına akım yönlendirici + koil embolizasyonu uygulanan ve stabil taburcu edilen bir vaka bildirdi3). Sistematik derlemede tüm hastalarda teknik başarı elde edildi, ancak komplikasyon oranı %17.0 (nörolojik morbidite %4.5) olarak bildirilmiştir3).
Enfeksiyöz kavernöz sinüs içi ICA anevrizması (ICIA) için endovasküler tedavinin etkinliği giderek artan şekilde raporlanmaktadır.
Shen ve ark. (2024)‘nın 22 vakalık literatür derlemesinde, endovasküler tedavi grubunda klinik remisyon oranı %93 (13/14 vaka) iken, konservatif tedavi grubunda sadece bir vakada tam gerileme görülmüştür5). Enfeksiyöz anevrizmalarda genel mortalite %18.7-46.0 gibi yüksek seyretmekte olup, erken tanı ve multidisipliner tedavi zorunludur.
Lemierre sendromuna (Fusobacterium necrophorum bakteriyemisine bağlı internal juguler venin enfektif tromboflebiti) eşlik eden CST nadirdir, ancak COVID-19 sonrası raporlar artmaktadır.
Dai ve ark. (2022), COVID-19 sonrası Lemierre sendromu → sol CST + sol ICIA → CSS gelişen 18 yaşında bir erkek hasta bildirdi 8). Sol ICA embolizasyonu + fedakarlık cerrahisi ile iyi sonuç (20/20 görme geri dönüşü, 3 ayda çift görme kaybolması) elde edildi.
Jamal Y, Camacho Y, Hanft S, et al. A Case of Pituitary Apoplexy and Cavernous Sinus Syndrome during Hemodialysis. Case Reports in Endocrinology. 2023;2023:3183088.
Kim TR, Bae KN, Son JH, et al. A Case of Cavernous Sinus Syndrome Due to Extranodal Diffuse Large B-Cell Lymphoma. Ann Dermatol. 2023;35(Suppl 2):S300-303.
Reid DM, Chalasani N, Khadka M, et al. Cavernous Sinus Syndrome in a Polio-Afflicted Patient With Multiple Aneurysms. Cureus. 2024;16(5):e60673.
Spalitto D. An Atypical Presentation of Bilateral Cavernous Sinus Thrombosis. Cureus. 2024;16(7):e64647.
Shen Y, Hu F, Wu L, Nie H. Concomitant rapidly growing aneurysm of intracavernous carotid artery and cavernous sinus thrombosis: Case report and review of the literature. Medicine. 2024;103(30):e39022.
Raj A, Kaur N, Kaur N. Cavernous sinus thrombosis with central retinal artery occlusion in COVID-19: A case report and review of literature. Indian J Ophthalmol. 2021;69:1327-1329.
Ng EMC, Othman O, Chan LY, Bahari NA. Cavernous Sinus Thrombosis and Blindness Complicating Dental Infection. Cureus. 2022;14(1):e21318.
Dai YL, Chen VM, Hedges TR III, Malek A. Lemierre syndrome associated mycotic cavernous sinus thrombosis and carotid aneurysm after COVID-19. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101642.
Nusanti S, Putera I, Sidik M, et al. A case of aseptic bilateral cavernous sinus thrombosis following a recent inactivated SARS-CoV-2 vaccination. Taiwan J Ophthalmol. 2022;12:334-338.
LoBue SA, Park R, Giovane R, DeLury J, Hodgson N. Bilateral Cavernous Sinus Thrombosis in Presumed COVID-19 Infection. Cureus. 2022;14(11):e31986.
