سندرم سینوس کاورنوس (CSS) وضعیتی است که در اثر تغییرات پاتولوژیک در سینوس کاورنوس ایجاد میشود و با ترکیبی از فلج عضلات چشم (اعصاب III، IV، VI)، نارسایی اتونوم (سندرم هورنر) و از دست دادن حس در نواحی شاخه اول (V1) یا دوم (V2) عصب سهقلو مشخص میگردد.
(1) اختلال کامل حرکات چشم + (2) بیحسی یا علائم تحریکی در ناحیه شاخه اول عصب سهقلو «سندرم شکاف فوقانی کاسه چشم/سندرم سینوس کاورنوس» نامیده میشود و اگر (3) درگیری عصب بینایی نیز اضافه شود، «سندرم راس کاسه چشم» نام دارد. فلج عصب ششم همراه با سندرم هورنر همطرف به شدت نشاندهنده وجود ضایعه در داخل سینوس کاورنوس است.
در مطالعه آیندهنگر Bhatkar و همکاران (2017) بر روی 73 بیمار، فراوانی تظاهرات بالینی CSS شامل دوبینی 90.4%، سردرد یکطرفه 70.4%، افتادگی پلک 68.4%، بیحسی صورت 56.2% و برونافتادگی چشم 31.5% گزارش شده است2). فراوانی درگیری اعصاب مغزی به ترتیب عصب ششم 82.1%، عصب سوم 78.1%، عصب چهارم 68.4% و عصب پنجم 46.5% بود که نشان میدهد عصب ششم بیشترین آسیبپذیری را دارد2).
در تحلیل Fernández و همکاران (2007) بر روی 126 مورد، علل CSS شامل تومور 63%، عروقی 20% و التهابی گرانولوماتوز 13% گزارش شده است2). ترومبوز سینوس کاورنوس (CST) 1 تا 4% از کل ترومبوزهای وریدی مغزی و سینوسهای وریدی را تشکیل میدهد و بروز سالانه آن حدود 1 در 100,000 تخمین زده میشود4).
| سندرم | محل ضایعه | ویژگیهای اصلی |
|---|---|---|
| سندرم سینوس کاورنو | سینوس کاورنو | محدودیت کامل حرکات چشم + اختلال حسی V1/V2، پرخونی و پروپتوز |
| سندرم شقاق فوقانی کاسه چشم | شقاق فوقانی کاسه چشم | محدودیت کامل حرکات چشم + اختلال حسی V1، عصب بینایی سالم |
| سندرم راس کاسه چشم | راس کاسه چشم | موارد فوق + اختلال عصب بینایی (RAPD مثبت) |
CSS عمدتاً با محدودیت کامل حرکات چشم و اختلال حسی در ناحیه V1 عصب سهقلو مشخص میشود. سندرم راس کاسه چشم حالتی است که در آن اختلال عصب بینایی نیز به این موارد اضافه میشود و وجود یا عدم وجود نقص نسبی آوران مردمک (RAPD) کلید تشخیص افتراقی است.
یافتههای مربوط به فلج اعصاب مغزی
تفاوتهای یافتهها بر اساس محل ضایعه
ضایعه قدامی و شکاف فوقانی کاسه چشم
درد و اختلال حسی در ناحیه CN V1: علائم عمدتاً در ناحیه پیشانی و اطراف قرنیه.
فلج عضلات چشم (CN III, IV, VI): تمام اعصابی که از شکاف فوقانی کاسه چشم عبور میکنند، آسیب میبینند.
سندرم هورنر: آسیب به اعصاب سمپاتیک پسعقدهای باعث تنگی مردمک و افتادگی پلک میشود.
ضایعه میانی تا خلفی سینوس کاورنو
اختلال حسی در ناحیه CN V1 ± V2: هرچه ضایعه به سمت عقب گسترش یابد، ناحیه V2 (گونه و لب بالا) نیز درگیر میشود.
در ضایعات خلفی، هر سه شاخه V1, V2, V3 آسیب میبینند: ممکن است ضایعات کیاسم بینایی، مجرای بینایی و ساقه مغز نیز همراه باشند.
یافته اختصاصی CST: گسترش سریع علائم به سمت مقابل (معمولاً ظرف ۲۴ تا ۴۸ ساعت) 10).
یافتههای اختصاصی بیماری
در صورت وجود علائم عفونت سیستمیک مانند تب، تاکیکاردی، لرز، سفتی گردن و تغییر وضعیت روانی همراه با فلج عضلات چشم، افتادگی پلک و برجستگی چشم، باید به فوریت به CST مشکوک شد. گسترش سریع علائم به طرف مقابل (طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت) نیز یک سرنخ مهم است10).
علل CSS متنوع هستند. طبقهبندی نماینده در زیر آورده شده است.
| طبقهبندی علت | بیماریها/شرایط اصلی | فراوانی (Fernández و همکاران، ۲۰۰۷) |
|---|---|---|
| نئوپلاستیک | آدنوم هیپوفیز، مننژیوم، کوردوما، شوانوما، متاستاز، لنفوم، کارسینوم نازوفارنکس | ۶۳%2) |
| عروقی | فیستول کاروتید-کاورنوس (مستقیم/دورال)، آنوریسم ICA، ترومبوز سینوس کاورنوس | ۲۰%2) |
| التهاب گرانولوماتوز | سندرم تولوزا-هانت، سارکوئیدوز، گرانولوماتوز وگنر، پانمننژیت هیپرتروفیک | ۱۳%2) |
| عفونی | قارچ سینوس (موکور، آسپرژیلوس)، زونا، ترومبوز سپتیک سینوس کاورنوس | — |
| تروماتیک | شکستگی قاعده جمجمه، پس از جراحی | — |
نئوپلاستیک (63٪، شایعترین)
آدنوم هیپوفیز و مننژیوم نمونههایی هستند. لنفوم حدود 2.3٪ از علل CSS را تشکیل میدهد2). آدنوم هیپوفیز میتواند با شروع ناگهانی (آپوپلکسی هیپوفیز) باعث CSS حاد شود. شیوع آپوپلکسی هیپوفیز 6.2 مورد در 100,000 نفر گزارش شده است1).
عروقی (20%)
ترومبوز عفونی/سپتیک سینوس کاورنوس
مسیر اصلی عفونت رتروگراد از عفونتهای صورت و سینوس است. ترومبوز از طریق وریدهای صورت که دریچه ندارند منتشر میشود. عفونت از «مثلث خطر صورت» (ناحیه بین گوشه دهان و ریشه بینی) شایع است4). شایعترین عامل، استافیلوکوکوس اورئوس با حدود 67٪ موارد است4).
در عفونت COVID-19، موارد متعددی از CST ناشی از حالت انعقادپذیری (اندوتلییت از طریق گیرنده ACE2، افزایش IL-6، کمبود پروتئین S و غیره) گزارش شده است6)9)10).
عوامل خطر سندرم کاورنوس قارچی
تومورها با 63% شایعترین هستند که آدنوم هیپوفیز و مننژیوم از نمونههای بارز آنهاست. پس از آن، علل عروقی (فیستول کاروتید-کاورنوس و آنوریسم) با 20% و التهاب گرانولوماتوز (مانند سندرم تولوزا-هانت) با 13% قرار دارند2).
گرفتن شرح حال دقیق نقطه شروع تشخیص است. موارد زیر را بهطور ویژه بررسی کنید.
| روش تصویربرداری | موارد کاربرد و ویژگیهای اصلی |
|---|---|
| MRI با کنتراست | بهترین روش برای ارزیابی تومور، التهاب و CST. ترکیب T1/T2، سرکوب چربی و کنتراست گادولینیوم |
| MRV (ونوگرافی تشدید مغناطیسی) | مفید برای تأیید و ارزیابی وسعت CST |
| CT/CTV | ارزیابی تروما، تخریب دیواره استخوانی و ضایعات عروقی. تأیید CST |
| MRA (روش SPGR) | مفیدترین روش برای تشخیص آنوریسم IC-PC |
| DSA (آنژیوگرافی مغزی) | برای تشخیص قطعی فیستول کاروتید-کاورنوس ضروری است. آنژیوگرافی چهار عروقی دوطرفه ICA و ECA انجام میشود |
| CTA | مفید برای پیگیری سریالی آنوریسم عفونی 5) |
درمان CSS بسته به علت بسیار متفاوت است. شناسایی علت مهمترین گام در انتخاب درمان است.
نئوپلاستیک
جراحی + پرتودرمانی: برنامه درمانی بر اساس نوع بافتشناسی تومور متفاوت است.
مننژیوم و کوردوما: برداشتن تومور به همراه پرتودرمانی پس از جراحی، درمان استاندارد است.
آدنوم هیپوفیز: برداشتن از طریق سینوس اسفنوئید. همزمان، درمان جایگزینی هورمونی برای نارسایی قشر آدرنال انجام میشود1).
عروقی (CCF)
ارجاع به جراح مغز و اعصاب الزامی است.
در صورت شنت کم: پیگیری (حدود ۵۰٪ موارد خودبهخود بسته میشوند).
در صورت شنت زیاد یا وجود علائم: جراحی اندوواسکولار (بستن فیستول با بالون یا کویل). در فیستول مستقیم کاروتید-کاورنوس، پس از ۳ هفته بسته شدن خودبهخود نادر است. برای عوارض چشمی مانند فشار بالای چشم، درمان علامتی با داروهای کاهنده فشار انجام میشود.
عفونی (CST)
بلافاصله آنتیبیوتیک وسیعالطیف وریدی شروع شود.
انتخاب آنتیبیوتیک: داروی ضد MRSA + سفالوسپورین نسل سوم + مترونیدازول. در بیماران دچار نقص ایمنی، داروهای ضد قارچ نیز در نظر گرفته میشود4).
مدت درمان آنتیبیوتیکی: ۳ تا ۴ هفته یا بیشتر، یا حداقل ۲ هفته پس از بهبود بالینی ادامه یابد4).
ضد انعقاد درمانی: افزودن هپارین تجزیهنشده (UFH) مرگومیر را از ۴۰٪ به ۱۴٪ و عوارض را از ۶۱٪ به ۳۱٪ کاهش میدهد4). فدراسیون اروپایی انجمنهای نورولوژی ۳ ماه ضد انعقاد را توصیه میکند4).
مشاوره گوش و حلق و بینی: برای ارزیابی تخلیه منبع اولیه عفونت (سینوسها یا دندانها).
درمان با گلوکوکورتیکوئید سیستمیک مؤثر است. درد طی ۱ تا ۲ روز پس از شروع درمان به طور قابل توجهی بهبود مییابد و سپس اختلال حرکات چشم نیز بهبود مییابد. با این حال، قبل از شروع استروئید، باید علل عفونی (به ویژه قارچ و سل) و لنفوم بدخیم را به طور کامل رد کرد. عفونت قارچی و لنفوم بدخیم ممکن است با استروئید به طور موقت فروکش کنند، اما در حین کاهش دوز، عود ناگهانی و وخامت پیشآگهی خطرناک است.
علاوه بر تجویز آنتیبیوتیک به مدت ۴ تا ۶ هفته، درمانهای اندوواسکولار مانند آمبولیزاسیون با کویل، استنت جریانگردان و انسداد با بالون ترکیب میشود. در مرور ۲۲ مورد توسط Shen و همکاران (۲۰۲۴)، میزان بهبودی بالینی در گروه درمان اندوواسکولار ۹۳٪ (۱۳ از ۱۴ مورد) بود5).
داروهای ضد انعقاد خوراکی جدید (NOAC) مانند دابیگاتران و ریواروکسابان برای ترومبوز وریدهای مغزی اثربخشی و ایمنی مشابه وارفارین گزارش شدهاند7) و میتوانند گزینهای مفید برای مدیریت طولانیمدت سرپایی باشند.
اگر فلج عصب ابدوسنس پس از درمان علت زمینهای باقی بماند، در موارد خفیف تا متوسط کوتاهسازی عضله راست خارجی و عقببردن عضله راست داخلی، و در فلج شدید جابهجایی عضلات راست فوقانی و تحتانی انتخاب میشود.
افزودن درمان ضد انعقاد با هپارین تیترهنشده، مرگومیر را از ۴۰٪ به ۱۴٪ و عوارض را از ۶۱٪ به ۳۱٪ به طور معنیداری کاهش داد4). در صورت عدم وجود موارد منع شدید (مانند خونریزی فعال)، درمان ضد انعقاد توصیه میشود. فدراسیون اروپایی انجمنهای نورولوژی ادامه درمان به مدت ۳ ماه را توصیه میکند.
سینوس کاورنوس یک سینوس وریدی دورال است که در دو طرف زین ترکی استخوان اسفنوئید قرار دارد و طرفین با یکدیگر ارتباط دارند. در طرف خارج، استخوان تمپورال و در پایین، استخوان اسفنوئید (نزدیک به سینوس اسفنوئید) قرار دارد. هیپوفیز در داخل زین ترکی و کیاسمای بینایی در وسط و بالا قرار دارد.
تخلیه وریدی
آرایش عصبی-عروقی در داخل سینوس
مکانیسم فشاری (تومور، هماتوم)
سینوس کاورنوس یک فضای ثابت و محصور توسط استخوان است، بنابراین ضایعات اشغالکننده فضا در داخل آن باعث فشرده شدن ساختارهای داخلی و بروز فلج عضلات چشم و تغییرات حسی صورت میشوند. از آنجایی که CN VI نسبت به سایر اعصاب جمجمهای آزادتر قرار دارد، حتی تغییرات جزئی فشار نیز ابتدا آن را تحت تأثیر قرار میدهد.
مکانیسم تشکیل ترومبوز عفونی سینوس کاورنوس (CST)
عدم وجود دریچه در ورید صورت → رکود جریان خون در سینوس وریدی در عفونت شدید → تشکیل ترومبوز. ترومبوز تشکیلشده علاوه بر ایجاد التهاب موضعی، میتواند باعث آمبولی به مغز (سکته مغزی، آنسفالیت، مننژیت) شود.
مکانیسم تشکیل آنوریسم عفونی (ICIA)
عفونت از بافت مجاور باعث ترومبوفلبیت عفونی سینوس کاورنوس و سپس نفوذ سلولهای التهابی به دیواره شریان کاروتید داخلی (از لایه خارجی به میانی و داخلی) میشود. ضعیف شدن دیواره شریان منجر به تشکیل آنوریسم میشود5).
اختلال انعقادی مرتبط با COVID-19
اندوتلیت ناشی از SARS-CoV-2 از طریق گیرنده ACE2 → واکنش التهابی (فعالسازی IL-6 و VEGF)، انقباض عروق و افزایش انعقاد، یک واکنش زنجیرهای است که منجر به CST میشود6)9). کمبود پروتئین S و C ممکن است در تشکیل ترومبوز نقش داشته باشد9).
شاخههای داخل چشمی عصب حرکتی چشم و فلج جزئی
عصب حرکتی چشم از سینوس کاورنوس → شکاف فوقانی کاسه چشم عبور کرده و در داخل کاسه چشم به شاخه فوقانی (عضله راست فوقانی و بالابرنده پلک فوقانی) و شاخه تحتانی (عضله راست تحتانی، مایل تحتانی، راست داخلی + عضلات داخلی چشم) تقسیم میشود. فلج جزئی تنها در شاخه فوقانی یا تحتانی نشاندهنده ضایعه در بخش خلفی کاسه چشم است.
چندین مورد CST پس از عفونت کووید-۱۹ و پس از واکسیناسیون گزارش شده است و به عنوان یک عامل محرک جدید شناخته میشود.
راج و همکاران (2021) یک مرد ۳۷ ساله را گزارش کردند که پس از پنومونی شدید کووید-۱۹ دچار CST → انسداد شریان مرکزی شبکیه → آتروفی عصب بینایی (بدون درک نور در چشم چپ) شد6). دیدایمر > ۱۰۰۰۰ نانوگرم/میلیلیتر و IL-6 560 پیکوگرم/میلیلیتر، نشانگرهای انعقادی و التهابی به طور قابل توجهی بالا بودند.
نوسانتی و همکاران (2022) یک زن ۵۰ ساله را گزارش کردند که ۱۶ روز پس از واکسن کروناواک دچار CST دوطرفه شد9). او کمبود فاکتورهای تنظیمکننده انعقاد زمینهای داشت (پروتئین S 37%، پروتئین C 61.9%) و با متیلپردنیزولون + درمان ضد انعقاد، چشم چپ به 20/20 بهبود یافت، اما چشم راست بدون درک نور باقی ماند.
هنوز دستورالعمل مدیریت بهینه برای CST پس از عفونت یا واکسن ایجاد نشده است.
داپیگاتران و ریواروکسابان اثربخشی و ایمنی مشابه وارفارین را نشان دادهاند7) و به دلیل راحتی در مدیریت سرپایی طولانیمدت، انتظار میرود استفاده از آنها افزایش یابد. با این حال، هنوز کارآزماییهای تصادفیسازی شده در مقیاس بزرگ انجام نشده است.
درمان اندوواسکولار با استفاده از دیورتر جریان برای آنوریسم ICA داخل کاورنوس و فیستول کاروتید-کاورنوس مفید گزارش شده است.
رید و همکاران (2024) یک زن ۶۵ ساله با فیستول کاروتید-کاورنوس و آنوریسمهای متعدد را گزارش کردند که با دیورتر جریان + آمبولیزاسیون کویل درمان شد و با وضعیت پایدار ترخیص شد3). در مرور سیستماتیک، موفقیت فنی در همه بیماران حاصل شد، اما میزان عوارض 17.0% (میزان عوارض عصبی 4.5%) نیز گزارش شده است3).
اثربخشی درمان اندوواسکولار برای آنوریسم عفونی ICA داخل کاورنوس (ICIA) در حال انباشته شدن است.
در مرور ۲۲ موردی شن و همکاران (2024)، میزان بهبودی بالینی در گروه درمان اندوواسکولار 93% (13 از 14 مورد) بود، در حالی که در گروه درمان محافظهکارانه تنها یک مورد پسرفت کامل داشت5). مرگ و میر کلی آنوریسم عفونی هنوز 18.7 تا 46.0% بالا است و تشخیص زودهنگام و درمان چندتخصصی ضروری است.
CST همراه با سندرم لمیر (ترومبوفلبیت عفونی ورید ژوگولار داخلی ناشی از باکتریمی Fusobacterium necrophorum) نادر است، اما گزارشهای پس از COVID-19 در حال افزایش است.
Dai و همکاران (2022) یک مرد 18 ساله را گزارش کردند که پس از COVID-19 دچار سندرم لمیر → CST چپ + ICIA چپ → CSS شد 8). آمبولیزاسیون شریان کاروتید داخلی چپ + جراحی قربانی منجر به نتیجه مطلوب (بازیابی بینایی 20/20، ناپدید شدن دوبینی در 3 ماه) شد.
Jamal Y, Camacho Y, Hanft S, et al. A Case of Pituitary Apoplexy and Cavernous Sinus Syndrome during Hemodialysis. Case Reports in Endocrinology. 2023;2023:3183088.
Kim TR, Bae KN, Son JH, et al. A Case of Cavernous Sinus Syndrome Due to Extranodal Diffuse Large B-Cell Lymphoma. Ann Dermatol. 2023;35(Suppl 2):S300-303.
Reid DM, Chalasani N, Khadka M, et al. Cavernous Sinus Syndrome in a Polio-Afflicted Patient With Multiple Aneurysms. Cureus. 2024;16(5):e60673.
Spalitto D. An Atypical Presentation of Bilateral Cavernous Sinus Thrombosis. Cureus. 2024;16(7):e64647.
Shen Y, Hu F, Wu L, Nie H. Concomitant rapidly growing aneurysm of intracavernous carotid artery and cavernous sinus thrombosis: Case report and review of the literature. Medicine. 2024;103(30):e39022.
Raj A, Kaur N, Kaur N. Cavernous sinus thrombosis with central retinal artery occlusion in COVID-19: A case report and review of literature. Indian J Ophthalmol. 2021;69:1327-1329.
Ng EMC, Othman O, Chan LY, Bahari NA. Cavernous Sinus Thrombosis and Blindness Complicating Dental Infection. Cureus. 2022;14(1):e21318.
Dai YL, Chen VM, Hedges TR III, Malek A. Lemierre syndrome associated mycotic cavernous sinus thrombosis and carotid aneurysm after COVID-19. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101642.
Nusanti S, Putera I, Sidik M, et al. A case of aseptic bilateral cavernous sinus thrombosis following a recent inactivated SARS-CoV-2 vaccination. Taiwan J Ophthalmol. 2022;12:334-338.
LoBue SA, Park R, Giovane R, DeLury J, Hodgson N. Bilateral Cavernous Sinus Thrombosis in Presumed COVID-19 Infection. Cureus. 2022;14(11):e31986.
