ترومبوز ورید چشمی فوقانی (Superior Ophthalmic Vein Thrombosis; SOVT) یک بیماری نادر است که در آن لخته خون در ورید چشمی فوقانی (SOV)، مسیر اصلی تخلیه وریدی کاسه چشم، تشکیل میشود. این بیماری به عنوان یک عارضه تهدیدکننده بینایی و زندگی شناخته میشود و ناشی از بسیاری از بیماریهای زمینهای است.
ورید چشمی فوقانی از زاویه داخلی فوقانی کاسه چشم شروع شده و از تلاقی ورید زاویهای و ورید فوقچشمخانگی تشکیل میشود. این ورید چندین سیستم وریدی از جمله ورید مرکزی شبکیه و وریدهای گردابی مشیمیه را تخلیه کرده و از طریق شکاف فوقانی کاسه چشم به سینوس کاورنوس میریزد 1). این ساختار بخش عمده تخلیه وریدی کاسه چشم را بر عهده دارد.
سینوس کاورنوس در بالای سینوس اسفنوئید و در طرفین زین ترکی قرار دارد و اعصاب حرکتی چشمی، تروکلئر، ابدوسنس، عصب سهقلو و شریان کاروتید داخلی از آن عبور میکنند. اگر SOVT به ترومبوز سینوس کاورنوس (CST) گسترش یابد، این اعصاب مغزی درگیر شده و عوارض داخل جمجمهای ایجاد میشود.
بروز SOVT ناشناخته است و یک بیماری بسیار نادر محسوب میشود. van der Poel و همکاران در مرور مقالات از ۱۹۷۵ تا ۲۰۱۹ تنها ۶۹ مورد را گزارش کردند که ۷۷.۸٪ از آنها آسپتیک بودند. Sotoudeh و همکاران (۲۰۱۹) ۲۴ مورد دیگر را گزارش کردند که ۵۰٪ از آنها سپتیک بودند.
SOVT با حداقل یکی از مکانیسمهای آسیب عروقی، رکود جریان خون یا افزایش انعقادپذیری (سهگانه ویرخوف) ایجاد میشود و به دو نوع سپتیک و آسپتیک تقسیم میگردد.
Qترومبوز ورید چشمی فوقانی چقدر نادر است؟
A
حتی در مقالات منتشر شده بین سالهای 1975 تا 2019، تنها 69 مورد گزارش شده است و این بیماری بسیار نادر است. دادههای دقیقی در مورد میزان بروز وجود ندارد و تشخیص پس از افتراق از سلولیت اربیتال و ترومبوز سینوس کاورنوس که علائم مشابهی دارند، داده میشود.
علائم SOVT معمولاً یکطرفه ظاهر میشوند، اما در صورت پیشرفت به ترومبوز سینوس کاورنوس (CST) یا ناشی از بیماری سیستمیک، میتوانند دوطرفه شوند.
درد: درد عمق چشم مشخصه است. ممکن است با احساس فشار ناشی از احتقان اربیتال همراه باشد.
تورم پلک: ناشی از ادم احتقانی به دلیل اختلال در بازگشت وریدی اربیتال.
اختلال بینایی: در صورت فشار بر عصب بینایی یا اختلال ورید شبکیه ظاهر میشود.
تب و علائم سیستمیک: در SOVT سپتیک با علائم عفونت همراه است.
در مورد Shen (2024) (زن 93 ساله)، بیمار با تورم اطراف چشم چپ به مدت 2 هفته مراجعه کرد و دید چشم چپ 20/70 (چشم تنبل) و چشم راست 20/25 بود1). در مورد کودک Swiatek (2022) (پسر 13 ساله)، قرمزی و تورم چشم چپ در یک روز به سرعت پیشرفت کرد و علائم سپسیس مانند تب، تاکیکاردی و تاکیپنه ظاهر شد2).
پروپتوز (برجستگی چشم): اغلب با درد همراه است. در مورد Swiatek، در اولین ویزیت وجود نداشت و در روز هشتم برجستگی چشم چپ بدتر شد2).
محدودیت حرکات چشم: در مورد Shen، محدودیت شدید حرکات چشم در همه جهات مشاهده شد، رفلکس نوری مردمک طبیعی و فشار چشم در هر دو چشم طبیعی بود1).
اتساع عروق اپیاسکلرا: در مورد Shen تأیید شد1).
در صورت پیشرفت به ترومبوز سینوس کاورنوس، علائم به ترتیب شامل درد عمق چشم، تب، علائم احتقان مداری (ادم ملتحمه، تورم پلک، پتوز، پروپتوز) و اختلال حرکات چشم ظاهر میشوند. در موارد ناشی از سینوزیت اسفنوئید یا فارنژیت، فلج عصب ابدوسنس به عنوان اولین علامت شایع است. در موارد شدید، رتینوپاتی احتقانی وریدی و ترومبوز ورید مرکزی شبکیه ممکن است رخ دهد.
مرتبط با هورمون: قرصهای ضدبارداری خوراکی، تاموکسیفن.
تروما و التهاب: تروما صورت، سندرم تولوزا-هانت، بیماری التهابی ایدیوپاتیک مدار.
علل سپتیک
سینوزیت: سینوزیت اسفنوئید، سینوزیت اتموئید، پانسینوزیت شایعترین منبع عفونت هستند.
عفونتهای مداری: سلولیت مداری، سلولیت مداری ناشی از داکریوسیستیت.
عفونتهای صورت و دندانی: سلولیت صورت، آبسه فضای ماستر، عفونت دندانی.
سایر: ماستوئیدیت، سندرم لمیر.
باکتریهای عامل: استافیلوکوکوس اورئوس و استرپتوکوک شایعترین هستند.
COVID-19: موارد مرتبط با عفونت و واکسیناسیون گزارش شده است.
در مورد Swiatek، علت سینوزیت اسفنوئید بود و کشت خون Streptococcus constellatus و کشت سینوس MSSA را نشان داد2). گروه استرپتوکوک میلیری (SMG: S. intermedius، S. constellatus، S. anginosus) درگیری بالایی در ضایعات سینوسی دارند و در شرایط بیهوازی تکثیر مییابند و حتی با مصرف آنتیبیوتیک تمایل به تشکیل آبسههای متعدد دارند2).
موارد ایدیوپاتیک نیز وجود دارند که در آنها اختلال انعقادی یا بیماری سیستمیک یافت نمیشود.
Qارتباط بین COVID-19 و ترومبوز ورید فوقانی چشم چیست؟
A
مواردی از SOVT پس از عفونت COVID-19 و واکسیناسیون COVID-19 گزارش شده است. مشخص شده است که COVID-19 حالت انعقادپذیری بالا را القا میکند و با رویدادهای ترومبوز وریدی در سراسر بدن از جمله مدار چشم مرتبط است.
علائم SOVT با سلولیت اربیتال و ترومبوز سینوس کاورنووس همپوشانی دارد، بنابراین تصویربرداری ضروری است. تصویربرداری توصیه شده سیتی اسکن با کنتراست (آنژیوگرافی سیتی) یا امآرآی با کنتراست (آنژیوگرافی امآر) است.
بزرگ شدن SOV: به دلیل ادم اطراف عروق، حاشیه خارجی نامشخص میشود.
نقص پرشدگی (filling defect) در لومن: ناحیه بدون کنتراست مطابق با محل ترومبوز مشخص است.
تقویت دیواره عروق: گاهی اوقات یک اثر تقویت لایهای نازک بین دیواره عروق و ترومبوس دیده میشود.
در مورد Shen، آنژیوگرافی CT اتساع قابل توجه و عدم کنتراستگیری SOV چپ را نشان داد (مطابق با ترومبوز حاد) و همچنین ضخامت جزئی ماکولار فووئال مشکوک بود 1).
Qکدام یک بهتر است: سیتی اسکن با کنتراست یا امآرآی؟
A
هر دو روش توصیه میشوند و مکمل یکدیگرند. سیتی اسکن دسترسی آسانتری دارد و در ارزیابی ضایعات استخوانی برتر است. امآرآی در تصویربرداری دقیق بافت نرم و ارزیابی اعصاب مغزی برتر است و در موارد منع مصرف ماده حاجب، DWI به عنوان جایگزین استفاده میشود.
بهترین درمان برای SOVT به وضوح تعریف نشده است و مطالعات بزرگ یا کارآزماییهای تصادفی کنترلشده انجام نشده است. در صورت مشخص شدن علت، مداخله بر اساس آن علت، اصل درمان است.
در صورت مشکوک بودن به SOVT سپتیک، سلولیت اربیتال، یا ترومبوز ورید مرکزی شبکیه، درمان تجربی با آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف بلافاصله آغاز میشود. از داروهایی مانند وانکومایسین و سفتازیدیم استفاده میشود.
در ترومبوز عفونی سینوس کاورنوس، تجویز وریدی دوز بالای آنتیبیوتیکها بلافاصله شروع میشود و تا زمان دریافت نتایج کشت، از آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف استفاده میگردد. بسته به منبع عفونت، همکاری با متخصص گوش و حلق و بینی و جراح مغز و اعصاب ضروری است و ممکن است نیاز به تخلیه جراحی فوری چرک باشد.
در مورد Swiatek، درمان با سفارولین + مترونیدازول وریدی آغاز شد و سپس به سفتریاکسون وریدی + مترونیدازول خوراکی (که بعداً به وریدی تغییر یافت) تغییر داده شد2). از آنجایی که پاتوژنها اغلب در داخل ترومبوس محصور میشوند، برخی منابع ادامه آنتیبیوتیک را برای بیش از دو هفته پس از روشن شدن بالینی عفونت توصیه میکنند، اما اجماعی در مورد مدت درمان وجود ندارد.
در موارد ناشی از SMG، کنترل آبسه با آنتیبیوتیک به تنهایی دشوار است و ممکن است نیاز به مداخلات جراحی مکرر باشد2).
مفید بودن آن در SOVT ایزوله در کارآزماییهای تصادفیسازی شده اثبات نشده است، اما برای جلوگیری از گسترش ترومبوز به ورید مرکزی شبکیه یا در صورت پیشرفت ترومبوز ورید مرکزی شبکیه، اندیکاسیون آن بررسی میشود. دیدگاه عمومی این است که در صورت عدم وجود موارد منع مطلق، میتوان درمان ضد انعقاد سیستمیک را آغاز کرد. مطالعه Weerasinghe و همکاران بر روی ترومبوز ورید مرکزی شبکیه نشان داد که درمان ضد انعقاد با کاهش مرگومیر مرتبط است. دوز و مدت بهینه مشخص نشده است.
در مورد Swiatek، ضد انعقاد درمانی با انوکساپارین انجام شد، اما خطر تشکیل آبسه همراه با خونریزی SOV تحت درمان ضد انعقاد نیز مطرح شد2). برای ترومبوز سینوس وریدی مغزی، گاهی از درمان با وارفارین استفاده میشود.
در موارد غیرعفونی که با سندرم التهابی اربیتال مطابقت دارد، بررسی میشود. ممکن است به کاهش احتقان اربیتال و کاهش پروپتوز کمک کند، اما شواهد یکپارچهای وجود ندارد.
در صورت وجود آبسه اربیتال یا بیماری سینوس، تخلیه منبع اولیه عفونت انجام میشود. در موارد فشار بر عصب بینایی ناشی از افتالموپاتی تیروئیدی و غیره، جراحی رفع فشار اربیتال بررسی میشود. در موارد شدید، گزارشهایی از ترومبکتومی از طریق شریان فمورال وجود دارد.
در مورد Shen، جراحی آندوسکوپیک سینوس برای رفع فشار اربیتال چپ و تخلیه سینوس انجام شد و یک ماه پس از جراحی، حرکات چشم نرمال و سایر علائم بهبود یافت1).
در مورد Swiatek، پس از جراحی باز کردن دوطرفه سینوس، آبسه اربیتال تشکیل شد و نیاز به تخلیه چرک از طریق برشهای متعدد فرونتواوربیتال بود2).
Qآیا درمان ضد انعقادی همیشه ضروری است؟
A
مفید بودن درمان ضد انعقادی برای SOVT ایزوله در کارآزماییهای تصادفیشده ثابت نشده است. با این حال، از نظر جلوگیری از گسترش ترومبوز به ضخامت فووئال، دیدگاه عمومی این است که در صورت عدم وجود منع مصرف مطلق، میتوان آن را شروع کرد. هیچ دستورالعمل استانداردی برای دوز و مدت زمان بهینه وجود ندارد و تصمیمگیری بر اساس هر مورد جداگانه ضروری است.
هنگامی که SOV مسدود میشود، بازگشت وریدی اربیت مختل شده و فشار داخل اربیت افزایش مییابد. این امر منجر به پروپتوز، ادم ملتحمه و محدودیت حرکات چشم میشود. از آنجایی که SOV از طریق شکاف اربیتال فوقانی به سینوس کاورنوس متصل است، گسترش ترومبوز میتواند اعصاب مغزی داخل سینوس کاورنوس (III، IV، V1، VI) را درگیر کرده و سندرم سینوس کاورنوس ایجاد کند.
در سیستم وریدی بدون دریچه، عفونت از سینوسها، صورت و اربیت به سینوس کاورنوس به صورت رتروگراد گسترش مییابد و از طریق ترومبوفلبیت و آمبولی سپتیک، انتشار عفونت رخ میدهد2). با پیشرفت ترومبوفلبیت عفونی، گسترش عفونت به اطراف ورید منجر به تشکیل آبسه اطراف وریدی میشود2).
SOV از طریق وریدهای گردابی، مشیمیه را تخلیه میکند (ورید گردابی فوقانی → SOV → سینوس کاورنوس، ورید گردابی تحتانی → ورید چشمی تحتانی → سینوس کاورنوس)1). در هنگام انسداد SOV، جریان خون از ناحیه تخلیه وریدی فوقانی از طریق عروق جانبی به عروق مشیمیه تحتانی توزیع مجدد میشود. بنابراین، در ناحیه تحتانی-گیجگاهی دور از محل انسداد، افزایش ضخامت مشیمیه و گشاد شدن عروق بارزتر است1). پس از رفع انسداد، ضخامت مشیمیه و CVI (شاخص عروقی مشیمیه) کاهش مییابد (در ناحیه تحتانی-گیجگاهی 40.0 میکرومتر و در ناحیه فوقانی-گیجگاهی 29.9 میکرومتر کاهش)1).
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)
Shen و همکاران (2024) اولین گزارش از مشاهده طولی تغییرات مشیمیه پس از SOVT با SS-OCT را ارائه دادند1). یافته مبنی بر اینکه افزایش ضخامت مشیمیه و گشاد شدن عروق در جهت مخالف انسداد (تحتانی-گیجگاهی) بارزتر است، نشاندهنده بازسازی مسیر تخلیه ورید گردابی است و میتواند برای درک اضافه بار وریدی در سایر بیماریهای مشیمیه مانند کوریورتینوپاتی سروز مرکزی نیز کاربرد داشته باشد.
Swiatek و همکاران (2022) دشواری مدیریت مواردی را که SMG درگیر است، در یک مورد ضخامت شبکیه دوطرفه فووئال و SOVT ناشی از سینوزیت اسفنوئیدال در یک کودک گزارش کردند2). حتی با درمان آنتیبیوتیکی و انوکساپارین، آبسه تشکیل و عود کرد و نیاز به جراحیهای متعدد داشت. تصویربرداری مجدد سریع در هنگام تغییر علائم و مداخله جراحی تهاجمی برای کاهش عوارض طولانیمدت مؤثر است.
Shen M, Iyer PG, Zhou H, et al. Longitudinal SS-OCT choroidal imaging following thrombosis of the superior ophthalmic vein. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102130.
Swiatek K, Peterson E, Gupta L, Timoney P. Pediatric cavernous sinus and superior ophthalmic vein thrombophlebitis complicated by peri-venous orbital abscesses. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101640.
Yi R, Gabbard R, Pratt J, Chang K, Patel RM, Robinson M. Isolated Superior Ophthalmic Vein Thrombosis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2024;40(5):e166-e168. PMID: 38771897.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
