Тромбоз верхней глазной вены (Superior Ophthalmic Vein Thrombosis; SOVT) — редкое заболевание, при котором образуется тромб в верхней глазной вене (SOV), основном пути венозного оттока из орбиты. Это осложнение может угрожать зрению и жизни и возникает на фоне многих основных заболеваний.
Верхняя глазная вена берет начало в верхнемедиальном углу глазницы, образуясь из слияния угловой и надглазничной вен. Она дренирует несколько венозных систем, включая центральную вену сетчатки и вортикозные вены сосудистой оболочки, и впадает в кавернозный синус через верхнюю глазничную щель 1). Это важная структура, обеспечивающая большую часть венозного оттока из орбиты.
Кавернозный синус расположен над клиновидной пазухой и латеральнее турецкого седла; через него проходят глазодвигательный, блоковый, отводящий, тройничный нервы и внутренняя сонная артерия. Распространение SOVT на тромбоз кавернозного синуса (CST) может привести к вовлечению этих черепных нервов и внутричерепным осложнениям.
Заболеваемость SOVT неизвестна, так как это крайне редкое заболевание. Van der Poel и соавт. насчитали всего 69 случаев в литературе с 1975 по 2019 год, из которых 77,8% были асептическими. Sotoudeh и соавт. (2019) сообщили о дополнительных 24 случаях, из которых 50% были септическими.
SOVT возникает по крайней мере по одному из механизмов триады Вирхова (повреждение сосуда, застой крови, гиперкоагуляция) и подразделяется на септический и асептический.
QНасколько редок тромбоз верхней глазной вены?
A
Даже в литературе с 1975 по 2019 год сообщается только о 69 случаях, что делает это заболевание крайне редким. Точных данных о заболеваемости нет, диагноз ставится после дифференциации с похожими состояниями, такими как орбитальный целлюлит и тромбоз кавернозного синуса.
Симптомы SOVT обычно появляются с одной стороны, но могут стать двусторонними при распространении на тромбоз кавернозного синуса (CST) или при системных заболеваниях.
Боль : Характерна глубокая боль в глазу. Может сопровождаться чувством давления из-за орбитального застоя.
Отек век : Вызван застойным отеком из-за нарушения венозного оттока из орбиты.
Нарушение зрения : Возникает при сдавлении зрительного нерва или поражении вен сетчатки.
Лихорадка и общие симптомы : При септической SOVT наблюдаются инфекционные симптомы.
В случае Shen (2024) (93-летняя женщина) пациентка обратилась через 2 недели с отеком вокруг левого глаза, острота зрения левого глаза 20/70 (амблиопичный глаз), правого 20/251). В педиатрическом случае Swiatek (2022) (13-летний мальчик) покраснение и отек левого глаза быстро прогрессировали в течение 1 дня, с признаками сепсиса: лихорадка, тахикардия, тахипноэ2).
Хемоз (отек конъюнктивы) : Характерный признак застоя из-за нарушения венозного оттока из орбиты.
Отек век и птоз (опущение века) : Возникают при орбитальном застое.
Экзофтальм (проптоз) : Часто болезненный. В случае Swiatek отсутствовал при первом осмотре, но усилился на 8-й день2).
Ограничение подвижности глаз : В случае Shen наблюдалось выраженное ограничение подвижности во всех направлениях, зрачковый рефлекс был нормальным, внутриглазное давление в обоих глазах нормальным1).
Расширение эписклеральных сосудов : Подтверждено в случае Shen1).
При прогрессировании до тромбоза кавернозного синуса симптомы появляются в следующем порядке: глубокая боль в глазу, лихорадка, признаки орбитального застоя (отек конъюнктивы, отек век, птоз, экзофтальм), а затем нарушения подвижности глаз. Если причиной является сфеноидит или фарингит, паралич отводящего нерва часто является первым симптомом. В тяжелых случаях может возникнуть венозная стаз-ретинопатия или тромбоз центральной вены сетчатки.
Возбудители : Наиболее часто встречаются золотистый стафилококк и стрептококки.
COVID-19 : Имеются сообщения о случаях, связанных с инфекцией и вакцинацией.
В случае Swiatek причиной был сфеноидит, в посеве крови обнаружен Streptococcus constellatus, в посеве из пазухи — MSSA 2). Группа Streptococcus milleri (SMG: S. intermedius, S. constellatus, S. anginosus) часто вовлечена в поражения пазух, размножается в анаэробных условиях и склонна к образованию множественных абсцессов даже на фоне антибиотикотерапии 2).
Существуют также идиопатические случаи без нарушений свертываемости или системных заболеваний.
QКакова связь между COVID-19 и тромбозом верхней глазной вены?
A
Сообщалось о случаях SOVT после инфекции COVID-19 и после вакцинации от COVID-19. Известно, что COVID-19 индуцирует гиперкоагуляционное состояние, и его связь с венозными тромботическими событиями, включая орбитальные, привлекает внимание.
Симптомы SOVT перекрываются с симптомами орбитального целлюлита и тромбоза кавернозного синуса, поэтому визуализация необходима. Рекомендуемые методы: КТ с контрастированием (КТ-ангиография) или МРТ с контрастированием (МР-ангиография).
Расширение ВГВ : наружные контуры становятся нечеткими из-за периваскулярного отека.
Дефект наполнения (filling defect) : характерна зона отсутствия контрастирования, соответствующая месту тромба.
Усиление стенки сосуда: Между стенкой сосуда и тромбом может наблюдаться тонкий слоистый эффект усиления.
В случае Shen при КТ-ангиографии было обнаружено выраженное расширение и отсутствие контрастирования левой ВГВ (что соответствует острому тромбу), также предполагалось частичное утолщение фовеальной сетчатки 1).
При низкой вероятности инфекции проводится обследование на системные заболевания и гиперкоагуляционные нарушения. В случае Shen системное обследование не выявило отклонений 1).
Сравнение следующих данных визуализации помогает в диагностике и дифференциальной диагностике.
Оба исследования рекомендуются и взаимодополняют друг друга. КТ легкодоступна и отлично подходит для оценки костных поражений. МРТ превосходит в детальной визуализации мягких тканей и оценке черепных нервов; при противопоказаниях к контрастному веществу в качестве альтернативы используется DWI.
Оптимальное лечение SOVT четко не определено, и крупных исследований или РКИ не проводилось. Если причина установлена, принципом является вмешательство, основанное на этиологии.
При подозрении на септический SOVT, орбитальный целлюлит или утолщение фовеа немедленно начинают эмпирическую терапию антибиотиками широкого спектра действия. Используются ванкомицин и цефтазидим.
При инфекционном тромбозе кавернозного синуса немедленно начинают внутривенное введение высоких доз антибиотиков, до получения результатов посева используют антибиотики широкого спектра. В зависимости от источника инфекции проводят координацию с ЛОР-врачом и нейрохирургом, может потребоваться экстренное хирургическое дренирование.
В случае Swiatek лечение начинали с цефтаролина + метронидазола внутривенно, затем перешли на цефтриаксон внутривенно + метронидазол перорально (позже внутривенно) 2). Поскольку патогены часто заключены в тромбе, некоторые источники рекомендуют продолжать антибиотики не менее 2 недель после клинического разрешения инфекции, но консенсус по длительности лечения отсутствует.
Если причиной является SMG, контроль абсцесса только антибиотиками затруднен, и могут потребоваться повторные хирургические вмешательства 2).
Польза при изолированном SOVT не установлена РКИ, но ее рассматривают для предотвращения распространения тромба на фовеа или при уже имеющемся утолщении фовеа. Общее мнение заключается в том, что системную антикоагулянтную терапию можно начинать при отсутствии абсолютных противопоказаний. Исследование Weerasinghe et al. по утолщению фовеа показало связь антикоагулянтной терапии со снижением смертности. Оптимальная доза и продолжительность не установлены.
В случае Swiatek проводилась лечебная антикоагуляция эноксапарином, но также был отмечен риск образования геморрагического абсцесса SOV на фоне антикоагуляции 2). При тромбозе церебральных венозных синусов может применяться терапия варфарином.
Рассматривается при неинфекционном орбитальном воспалительном синдроме. Может способствовать уменьшению орбитального застоя и экзофтальма, но единых доказательств нет.
При орбитальном абсцессе или заболевании околоносовых пазух проводят дренирование первичного источника инфекции. При компрессии зрительного нерва вследствие эндокринной офтальмопатии и т.п. рассматривают орбитальную декомпрессию. При фульминантных случаях есть сообщения об успешной трансфеморальной тромбэктомии.
В случае Shen была выполнена левосторонняя орбитальная декомпрессия и дренирование пазух с помощью эндоскопической хирургии околоносовых пазух, через 1 месяц после операции движения глаз нормализовались, а другие симптомы улучшились 1).
В случае Swiatek после двустороннего вскрытия пазух сформировался орбитальный абсцесс, потребовавший многократного дренирования через лобно-орбитальный разрез 2).
QОбязательна ли антикоагулянтная терапия?
A
Польза антикоагулянтной терапии при изолированном СОВТ не установлена в РКИ. Однако с точки зрения предотвращения распространения тромба на фовеолярную толщину сетчатки, при отсутствии абсолютных противопоказаний ее можно начинать, что является общепринятым мнением. Стандартизированных рекомендаций по оптимальной дозе и продолжительности нет, требуется индивидуальное решение.
При закупорке ВГН нарушается венозный отток из орбиты, что приводит к повышению внутриглазничного давления. Это вызывает экзофтальм, отек конъюнктивы и ограничение подвижности глаза. Поскольку ВГН напрямую соединяется с пещеристым синусом через верхнюю глазничную щель, распространение тромба может затронуть черепные нервы (III, IV, V1, VI) в пещеристом синусе, вызывая синдром пещеристого синуса.
В безклапанной венозной системе инфекция может ретроградно распространяться из пазух, лица и орбиты в пещеристый синус, вызывая тромбофлебит и септические эмболы 2). При прогрессировании инфекционного тромбофлебита распространение инфекции вокруг вены может привести к образованию перивенозного абсцесса 2).
ВГН дренирует хориоидею через вортикозные вены (верхняя вортикозная вена → ВГН → пещеристый синус, нижняя вортикозная вена → нижняя глазная вена → пещеристый синус) 1). При закупорке ВГН кровь из верхней зоны венозного дренажа перераспределяется через коллатерали в нижние хориоидальные сосуды. Поэтому утолщение хориоидеи и расширение сосудов более выражены в нижневисочной области, удаленной от места закупорки 1). После устранения закупорки толщина хориоидеи и хориоидальный сосудистый индекс (CVI) уменьшаются (уменьшение на 40,0 мкм в нижневисочной области и на 29,9 мкм в верхневисочной области) 1).
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)
Shen et al. (2024) опубликовали первый отчет о продольном наблюдении изменений хориоидеи после СОВТ с помощью SS-OCT1). Вывод о том, что утолщение хориоидеи и расширение сосудов наиболее выражены на противоположной стороне (нижневисочной), отражает реконструкцию пути дренажа вортикозных вен и может быть применен для понимания венозной перегрузки при других хориоидальных заболеваниях, таких как центральная серозная хориоретинопатия.
Ведение орбитальных абсцессов, связанных с СМГ (Swiatek 2022)
Swiatek и соавт. (2022) сообщили о сложности ведения при вовлечении СМГ в случае двусторонней центральной фовеолярной толщины сетчатки и СОВТ вследствие сфеноидита у ребенка 2). Несмотря на лечение антибиотиками и эноксапарином, абсцесс формировался и рецидивировал, потребовав нескольких операций. Быстрая повторная визуализация при изменении симптомов и агрессивное хирургическое вмешательство считаются эффективными для уменьшения долгосрочных последствий.
Shen M, Iyer PG, Zhou H, et al. Longitudinal SS-OCT choroidal imaging following thrombosis of the superior ophthalmic vein. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102130.
Swiatek K, Peterson E, Gupta L, Timoney P. Pediatric cavernous sinus and superior ophthalmic vein thrombophlebitis complicated by peri-venous orbital abscesses. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101640.
Yi R, Gabbard R, Pratt J, Chang K, Patel RM, Robinson M. Isolated Superior Ophthalmic Vein Thrombosis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2024;40(5):e166-e168. PMID: 38771897.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
