无菌性病因
上眼静脉血栓症
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是上眼静脉血栓形成？
Section titled “1. 什么是上眼静脉血栓形成？”上眼静脉血栓形成（SOVT）是一种在眼眶主要静脉回流通道——上眼静脉（SOV）中形成血栓的罕见疾病。它被认为是一种可威胁视力和生命的并发症，由许多基础疾病引起。
上眼静脉起始于眼眶腔的上内角，由内眦静脉和眶上静脉汇合形成。它引流包括视网膜中央静脉和来自脉络膜的涡静脉在内的多个静脉系统，并通过眶上裂流入海绵窦1)。它是负责大部分眼眶静脉回流的重要结构。
海绵窦位于蝶窦上方和蝶鞍外侧，动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经和颈内动脉穿过其中。当SOVT进展为海绵窦血栓形成（CST）时，可累及这些脑神经并引起颅内并发症。
SOVT的发病率未知，是一种极其罕见的疾病。van der Poel等人收集了1975年至2019年间文献中仅有的69例报告，其中77.8%为无菌性。Sotoudeh等人（2019年）又报告了24例，其中50%为败血性。
SOVT通过至少一种Virchow三联征机制（血管损伤、血流淤滞、血液高凝状态）发生，并主要分为败血性和无菌性两种类型。
Q
上眼静脉血栓形成有多罕见？
A
1975年至2019年的文献中仅报告了69例，是一种极为罕见的疾病。没有准确的发病率数据，需与症状相似的眶蜂窝织炎和海绵窦血栓形成鉴别后诊断。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”SOVT的症状通常单侧出现，但如果进展为海绵窦血栓形成（CST）或由全身性疾病引起，则可能变为双侧。
- 疼痛：特征性眼深部疼痛。可能伴有因眶内充血引起的压迫感。
- 眼睑肿胀：由眶静脉回流障碍引起的充血性水肿所致。
- 视力障碍：当视神经受压或视网膜静脉阻塞时出现。
- 发热及全身症状：败血症性SOVT伴有感染症状。
Shen（2024）的病例（93岁女性）因左眼周围水肿2周就诊，左眼视力20/70（弱视眼），右眼20/251)。Swiatek（2022）的儿童病例（13岁男孩）左眼红肿在1天内迅速进展，伴有发热、心动过速、呼吸急促等败血症征象2)。
- 结膜水肿（chemosis）：眶静脉回流障碍导致充血的代表性表现。
- 眼睑水肿和上睑下垂（ptosis）：伴随眶内充血出现。
- 眼球突出（proptosis）：常伴有疼痛。Swiatek病例初诊时无眼球突出，第8天左眼突出加重2)。
- 眼球运动受限：Shen病例中所有方向均有严重眼球运动受限，对光反射正常，双眼眼压正常1)。
- 上巩膜血管扩张：在Shen病例中得到确认1)。
当进展为海绵窦血栓形成时，症状按以下顺序出现：眼深部疼痛、发热、眼眶充血症状（结膜水肿、眼睑肿胀、上睑下垂、眼球突出）、眼球运动障碍。当由蝶窦炎或咽炎引起时，外展神经麻痹常为首发症状。重症病例可能出现静脉淤滞性视网膜病变或视网膜中央静脉血栓形成。
3. 病因与风险因素
Section titled “3. 病因与风险因素”SOVT的病因分为无菌性和败血症性两大类。
败血症性病因
Swiatek病例中，蝶窦炎是病因，血培养检出Streptococcus constellatus，鼻窦培养检出MSSA 2)。米勒链球菌群（SMG：S. intermedius、S. constellatus、S. anginosus）与鼻窦病变高度相关，在厌氧条件下繁殖，即使在抗生素治疗下也易形成多发性脓肿 2)。
也存在未发现凝血异常或全身性疾病的特发性病例。
Q
COVID-19与眼上静脉血栓有何关联？
A
已有在COVID-19感染和COVID-19疫苗接种后发生SOVT的病例报告。已知COVID-19会诱发高凝状态，其与包括眼眶在内的全身静脉血栓事件的相关性备受关注。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”由于SOVT的症状与眼眶蜂窝织炎和海绵窦血栓重叠，影像学检查必不可少。推荐的影像学检查是增强CT（CT血管造影）或增强MRI（MR血管造影）。
增强CT表现
Section titled “增强CT表现”- SOV扩张：由于血管周围水肿，外缘变得模糊。
- 管腔内充盈缺损：与血栓部位一致的无强化区域具有特征性。
- 血管壁增强：血管壁与血栓之间可见薄层增强效应。
Shen病例中，CT血管造影显示左侧SOV明显扩张及不显影（符合急性血栓），并怀疑伴有部分中心凹视网膜增厚1)。
增强MRI表现
Section titled “增强MRI表现”- 眶内脂肪水肿伴增强：静脉淤血所致。
- 眼外肌增强：反映炎症蔓延。
- SOV内血管内充盈缺损：血栓直接显示。
- 继发征象：眼球突出、眼外肌增厚。
- 弥散加权成像（DWI）：用于造影剂禁忌患者的替代检查。
Swiatek病例中，增强MRI（T1增强）证实左侧SOV血栓形成，可见充盈缺损及强化不全2)。
若感染可能性低，应进行全身性疾病及高凝状态检查。Shen病例中全身性疾病检查未见异常1)。
比较以下影像学表现有助于诊断和鉴别诊断。
| 检查方法 | 主要发现 | 特点 |
|---|---|---|
| 增强CT | SOV扩大、充盈缺损 | 易于获取 |
| 增强MRI | 软组织及脑神经的详细评估 | 可加做DWI |
- 眼眶蜂窝织炎
- 海绵窦血栓形成（CST）
- 甲状腺眼病
- 海绵窦综合征的鉴别：Tolosa-Hunt综合征、眼眶炎性假瘤、鼻窦炎/鼻窦真菌病、肿瘤（鼻窦肿瘤、眼眶肿瘤、转移性肿瘤）、颈内动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘
Q
增强CT和MRI哪个更好？
A
两者均推荐，且互为补充。CT易于获取，在评估骨病变方面具有优势。MRI在软组织详细显示和脑神经评估方面更优，对于造影剂禁忌者，DWI可作为替代。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”SOVT的最佳治疗方法尚未明确，也缺乏大规模研究或随机对照试验。当病因明确时，原则上应针对病因进行干预。
抗菌药物治疗
Section titled “抗菌药物治疗”如果怀疑脓毒性SOVT、眼眶蜂窝织炎或海绵窦血栓形成，应立即开始使用广谱抗生素进行经验性治疗。常用药物包括万古霉素和头孢他啶。
对于感染性海绵窦血栓形成，应立即开始静脉注射大剂量抗生素，并在培养结果出来前使用广谱抗生素。根据感染源，可能需要与耳鼻喉科和神经外科医生协作，并可能需要紧急手术引流。
在Swiatek病例中，初始治疗为静脉注射头孢洛林加甲硝唑，后改为静脉注射头孢曲松加口服甲硝唑（后改为静脉注射）2)。由于病原体常被封闭在血栓内，一些文献建议在感染临床消退后继续使用抗生素至少两周，但治疗持续时间尚未达成共识。
如果病因为SMG，仅使用抗生素可能难以控制脓肿，可能需要反复手术干预2)。
抗凝治疗在孤立性SOVT中的有效性尚未通过随机对照试验证实，但可考虑用于预防血栓向海绵窦进展或已存在海绵窦血栓形成的情况。普遍观点认为，如无绝对禁忌证，可开始全身抗凝治疗。Weerasinghe等人针对海绵窦血栓形成的研究报告称，抗凝治疗与死亡率降低相关。最佳剂量和持续时间尚未确定。
在Swiatek病例中，使用了依诺肝素进行治疗性抗凝，但也提示了抗凝治疗下SOV出血性脓肿形成的风险2)。对于脑静脉窦血栓形成，有时会使用华法林治疗。
当病情为非感染性且符合眼眶炎症综合征时，可考虑使用类固醇。类固醇可能有助于减轻眼眶充血和眼球突出，但缺乏综合证据。
如果存在眼眶脓肿或鼻窦疾病，应对原发感染源进行引流。如果存在视神经压迫（如甲状腺眼病），可考虑眼眶减压术。在暴发性病例中，已有成功经动脉血栓切除术的报道。
在Shen病例中，进行了内镜下鼻窦手术，包括左眼眶减压和鼻窦引流，术后一个月眼球运动恢复正常，其他症状也有所改善1)。
在Swiatek病例中，双侧鼻窦手术后形成眼眶脓肿，需要多次额眶切开引流2)。
Q
抗凝治疗是否总是必要的？
A
孤立性SOVT的抗凝治疗有效性尚未在随机对照试验中得到证实。然而，从防止血栓向中心凹视网膜厚度进展的角度来看，普遍观点认为如果没有绝对禁忌症，可以开始抗凝治疗。目前没有标准化的最佳剂量和疗程指南，需要根据具体病例进行判断。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”当SOV闭塞时，眼眶静脉回流受阻，导致眶内压升高。这会引起眼球突出、结膜水肿和眼球运动受限。由于SOV通过眶上裂直接与海绵窦相连，血栓扩展可影响海绵窦内的脑神经（III、IV、V1、VI），引起海绵窦综合征。
在无瓣膜的静脉系统中，感染容易从鼻窦、面部和眼眶逆行传播到海绵窦，通过血栓性静脉炎和败血性栓子促进感染扩散2)。随着感染性血栓性静脉炎的进展，静脉周围感染扩散可形成静脉周围脓肿2)。
SOV通过涡静脉引流脉络膜（上涡静脉→SOV→海绵窦，下涡静脉→下眼静脉→海绵窦）1)。当SOV闭塞时，来自上方静脉引流区域的血流通过侧支循环重新分布到下方脉络膜血管。因此，在远离闭塞部位的下颞侧，脉络膜增厚和血管扩张更为显著1)。再通后，脉络膜厚度和CVI（脉络膜血管指数）下降（下颞侧减少40.0 μm，上颞侧减少29.9 μm）1)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”扫频源光学相干断层扫描（SS-OCT）的脉络膜成像（Shen 2024）
Section titled “扫频源光学相干断层扫描（SS-OCT）的脉络膜成像（Shen 2024）”Shen等人（2024）首次使用SS-OCT纵向观察了SOVT后的脉络膜变化1)。在闭塞对侧（下颞侧）脉络膜厚度和血管扩张最显著的发现反映了涡静脉引流途径的重塑，并可能应用于理解其他脉络膜疾病（如中心性浆液性脉络膜视网膜病变）中的静脉负荷过重。
SMG相关眼眶脓肿的管理（Swiatek 2022）
Section titled “SMG相关眼眶脓肿的管理（Swiatek 2022）”Swiatek等人（2022）报告了儿童蝶窦炎引起的双侧中心凹视网膜厚度及SOVT病例中，涉及SMG时的管理困难2)。即使在抗生素和依诺肝素治疗下，脓肿仍形成并复发，需要多次手术。症状变化时迅速重复影像学检查和积极的外科干预被认为有助于减少长期后遗症。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Shen M, Iyer PG, Zhou H, et al. Longitudinal SS-OCT choroidal imaging following thrombosis of the superior ophthalmic vein. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102130.
- Swiatek K, Peterson E, Gupta L, Timoney P. Pediatric cavernous sinus and superior ophthalmic vein thrombophlebitis complicated by peri-venous orbital abscesses. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101640.
- Yi R, Gabbard R, Pratt J, Chang K, Patel RM, Robinson M. Isolated Superior Ophthalmic Vein Thrombosis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2024;40(5):e166-e168. PMID: 38771897.