鼻窦期（早期）
鼻眼脑型毛霉菌病
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是鼻眶脑型毛霉菌病
Section titled “1. 什么是鼻眶脑型毛霉菌病”鼻眶脑型毛霉菌病（rhino-orbital-cerebral mucormycosis; ROCM）是由毛霉目（Mucorales）真菌，特别是米根霉（Rhizopus oryzae）引起的侵袭性真菌感染。这是一种从鼻窦开始迅速向眼眶和大脑进展的致命性疾病，以前也称为眼眶接合菌病。1943年由J.E. Gregory首次描述1)。
根霉属占鼻脑型病例的约85–90%。估计年发病率为1.7/百万人8)，印度报告的发病率是发达国家的80倍9)。欧洲报告为0.2–3/百万人4)。总死亡率超过50%，未经治疗时达79%，治疗后约40.5%。血糖控制不佳的糖尿病患者中枢神经系统受累率为33–49%8)。
虽然罕见，但死亡率高，鼻窦真菌病侵袭型死亡率报告为94%。COVID-19大流行以来，病例急剧增加，尤其在印度6)。
Q
鼻眶脑型毛霉菌病的发病频率如何？
A
估计年发病率为1.7/百万人8)。印度报告的发病率是发达国家的80倍，地区差异很大。患有糖尿病、血液恶性肿瘤或免疫缺陷的患者群体发病风险显著升高。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Spectral Domain Optical Coherence Tomography Findings in Vision-Threatening Rhino-Orbital Cerebral Mucor Mycosis—A Prospective Analysis. Diagnostics (Basel). 2022 Dec 8; 12(12):3098. Figure 1. PMCID: PMC9777225. License: CC BY.
代表性病例（病例5）的系列眼底照片和SD-OCT图像，基线时（A）眼底照片显示弥漫性视网膜变白，伴有视盘黄斑皱襞、血管节段性箱车征、无樱桃红点（B）相应的SD-OCT线扫描显示弥漫性视网膜增厚、内层视网膜高反射增强（白星），对外层视网膜产生遮蔽效应（白星号）。同时可见视网膜皱襞、内界膜（ILM）脱离（空箭头）、玻璃体混浊和玻璃体细胞（箭头）。三周时（C）眼底照片显示弥漫性视网膜变白区域减少，伴有少量棉絮斑和少量出血。（D）SD-OCT显示所有视网膜层破坏（白星），同时伴有光学空腔
- 鼻窦炎症状：鼻塞、流涕、鼻出血
- 头痛（面部疼痛、前额部头痛）
- 视力下降至视力丧失
- 复视
- 鼻炎、单侧眼睑下垂、眼睑水肿（初期症状）
- 倦怠感、发热
可能在1～2天内迅速恶化。
临床所见（医生检查确认的所见）
Section titled “临床所见（医生检查确认的所见）”随着病程进展，会出现特征性的眼科和全身表现。
眼眶扩展期
脑扩展期
所有COVID-19相关ROCM病例均出现CRAO、眼球突出和完全眼肌麻痹，预后极差（全部死亡）3)。
3. 病因与危险因素
Section titled “3. 病因与危险因素”毛霉目（Mucorales）真菌，尤其是米根霉（Rhizopus oryzae）是主要致病菌。这是一种生长迅速的无分隔丝状真菌，广泛分布于热带和亚热带地区。通过吸入孢子进入体内。
- 糖尿病（尤其是糖尿病酮症酸中毒）：最大的风险因素（58.9%～86.7%）
- 血液恶性肿瘤（如急性髓系白血病）和中性粒细胞减少症
- 肾移植史和免疫抑制治疗
- HIV感染、慢性肾病和营养不良
- 血色病和去铁胺治疗
- COVID-19感染：尤其在使用类固醇和合并糖尿病时风险增加6)7)
- 长期ICU住院和静脉药物使用
- 伏立康唑预防性用药（可能诱导毛霉菌过度生长）4)
Q
感染COVID-19后是否更容易患毛霉菌病？
A
COVID-19感染后的ROCM病例在全球范围内急剧增加，尤其是印度在2021年报告了2,826例6)。COVID-19引起的细胞因子风暴、免疫异常、类固醇使用和高血糖被认为协同促进真菌生长。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”- CT：有助于评估鼻窦壁的骨侵蚀和窦腔混浊。最常受累的部位是上颌窦和筛窦。首选增强CT。早期许多病例无异常，因此重复影像学检查很重要。
- MRI：
- T1加权成像：等信号病变
- T2加权成像：低信号（反映坏死）
- 黑鼻甲征：增强T1上鼻甲无强化。反映坏死，具有特征性5)
- 海绵窦受累：无强化
- 检测好发于额叶和基底节的脑梗死灶5)
组织诊断（金标准）
Section titled “组织诊断（金标准）”活检和培养是确诊的金标准。组织病理学采用H&E染色、PAS染色和GMS染色，特征性表现为宽大、丝带状、无分隔、呈直角（90度）分支的菌丝、血管侵犯、血栓形成和坏死2)。培养进行菌种鉴定对选择治疗药物也很重要，但培养阳性率较低。确诊需通过病理组织检查或培养证明菌体存在。
mNGS（宏基因组二代测序）5)
Section titled “mNGS（宏基因组二代测序）5)”可在脑脊液中检测到根霉属的DNA序列。据报道，全部7例均为阳性（培养均为阴性），在传统方法阴性时尤其有用。
诊断方法的特点如下。
| 检查方法 | 特点 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 活检+培养 | 确诊的金标准 | 培养阳性率低 |
| mNGS（脑脊液） | 培养阴性病例也可检出 | 需要专业机构 |
| β-D-葡聚糖和GM | 常规真菌标志物 | 对毛霉菌目敏感性低，不适合诊断 |
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”基本治疗是抗真菌药物与外科清创术联合使用，最好在能够进行全身管理的内科进行治疗。由于抗真菌药物对坏死组织的渗透性差，因此必须与外科治疗联合使用。
抗真菌药物治疗
Section titled “抗真菌药物治疗”-
首选：脂质体两性霉素B（L-AMB）2)
- 常规剂量：5～7.5 mg/kg/日
- 中枢神经系统受累：10 mg/kg/日1)
- 给药时间：3～36个月（根据临床和影像学改善情况）
- 两性霉素B脱氧胆酸盐肾毒性显著较高，优先使用脂质体制剂
-
泊沙康唑：降阶梯治疗或挽救治疗。有效率60～70%2)。
-
艾沙康唑：作为替代疗法有效，耐受性良好7)。200 mg负荷剂量后，200 mg/日（可口服）。
-
联合治疗：有报道称两性霉素联合卡泊芬净比单药治疗结局更好，但棘白菌素类对毛霉目的体外活性低，缺乏强证据2)。
坏死组织的外科清创术是必不可少的。应切除至正常出血为止，强烈建议对切除边缘进行病理确认。功能性内窥镜鼻窦手术（FESS）是标准术式，可能需要多次手术4)。对于广泛眼眶受累的病例，可能需要行骨切除的眼内容物剜除术。
抗真菌药物联合手术的死亡率为18.5%，而单独使用抗真菌药物的死亡率高达60%2)。
- 球后及玻璃体内注射两性霉素B（玻璃体内剂量：10 mcg/0.1 mL）1)
- 高压氧治疗：抗真菌作用及促进缺血区域血管新生1)
基础疾病的纠正
Section titled “基础疾病的纠正”- 糖尿病的血糖控制和糖尿病酮症酸中毒的纠正7)
- 免疫抑制状态的纠正（尽可能减少免疫抑制药物）
Q
治疗需要多长时间？
A
脂质体两性霉素B的给药时间范围很广，为3至36个月，根据临床和影像学改善情况个体化调整2)。重症或脑部受累的病例通常需要更长的给药时间。可能需要多次手术清创。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”感染途径与扩散机制
Section titled “感染途径与扩散机制”吸入孢子后，孢子在鼻窦内增殖，通过直接浸润或经鼻泪管到达眼眶。从眼眶通过眶尖、海绵窦、筛板和血管侵入大脑。
主要的扩散机制是血管侵袭，穿透血管壁的内皮细胞和细胞外基质蛋白。GRP78（葡萄糖调节蛋白）参与这一穿透过程。通过血管侵袭→血栓形成→缺血→缺血性坏死的途径进展，形成无充血的坏死。
酮症酸中毒与铁代谢的参与
Section titled “酮症酸中毒与铁代谢的参与”在酸性条件下，铁从转铁蛋白中释放，毛霉菌利用游离铁快速增殖。铁过载状态（血色病、频繁输血、去铁胺治疗）也会发生同样的机制。
与COVID-19相关的机制6)
Section titled “与COVID-19相关的机制6)”细胞因子风暴（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α等升高）、CD4+ T细胞IFN-γ表达降低、使用类固醇和免疫调节药物，以及低氧环境+高血糖+酸性环境+高铁水平的重叠，为真菌孢子萌发提供了理想环境7)。
眼科并发症的机制
Section titled “眼科并发症的机制”- 视网膜中央动脉阻塞：真菌血管侵袭导致的直接血管阻塞或栓塞3)
- 视神经梗死：眶尖部血管阻塞
- 海绵窦血栓形成：静脉回流障碍
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”利用mNGS进行早期诊断的可能性
Section titled “利用mNGS进行早期诊断的可能性”Yang等人（2026年）报告了7例以脑梗死为首发症状的ROCM病例5)。所有病例的脑脊液mNGS均检测到根霉属，但培养均为阴性。诊断中位时间为5天，唯一存活者在2天内确诊（死亡率85.7%）。mNGS作为ROCM的早期诊断工具具有前景，在传统培养和血清标志物阴性时尤其有价值。
Q
mNGS检测在哪些情况下有用？
A
mNGS（宏基因组二代测序）在β-D葡聚糖和半乳甘露聚糖敏感性差、培养无法鉴定病原菌时有用。特别是以脑梗死为首发症状的非典型ROCM，脑脊液mNGS可能是唯一的诊断手段5)。
COVID-19相关ROCM的激增与对策
Section titled “COVID-19相关ROCM的激增与对策”随着COVID-19相关ROCM在全球范围内急剧增加，Ostovan等人（2021）报告称，有机械通气史的患者全部死亡6)。在印度，Sen等人（2021）报告了2,826例COVID-19相关ROCM，该病被视为大流行中一种新的严重并发症。
儿童ROCM的治疗策略
Section titled “儿童ROCM的治疗策略”Al Reesi等人（2023）报告了一例患有急性慢性肾病和营养不良的儿童病例，通过积极治疗，包括脂质体两性霉素B（5→9 mg/kg/天）加泊沙康唑加多次手术，实现了治愈2)。24小时内早期诊断和积极治疗被认为是良好预后的关键。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Benlamkaddem S, Zdaik G, Doughmi D, et al. Rhino-Orbital Cerebral Mucormycosis: A Fatal Evolution. Cureus. 2023.
- Al Reesi M, Al Muqbali T, Al Ajmi A, et al. Successful Management of Rhino-Orbital-Cerebral Mucormycosis in a Child with Acute-on-Chronic Kidney Disease and Malnutrition. Sultan Qaboos Univ Med J. 2023.
- Kamath GM, Jeganathan S, Salim S, et al. Case series of central retinal artery occlusion in COVID-19-associated rhino-orbital-cerebral mucormycosis. Indian J Ophthalmol. 2023.
- Siriwardena P, Wariyapperuma U, Nanayakkara P, et al. Rhino-orbital-cerebral mucormycosis in acute myeloid leukemia patients: a case series from Sri Lanka. BMC Infect Dis. 2024.
- Yang F, Yang C, Li H, et al. Metagenomic next-generation sequencing in diagnosing rhino-orbital-cerebral mucormycosis presenting as cerebral infarction: a case series and diagnostic analysis of seven patients. Front Fungal Biol. 2026.
- Ostovan VR, Rezapanah S, Behzadi Z, et al. Coronavirus disease (COVID-19) complicated by rhino-orbital-cerebral mucormycosis presenting with neurovascular thrombosis: a case report and review of literature. J Neurovirol. 2021.
- Ponce-Rosas L, Gonzales-Zamora J, Diaz-Reyes N, et al. Rhino-Orbital-Cerebral Mucormycosis in a Post-COVID-19 Patient from Peru. Case Rep Infect Dis. 2022.
- Alanazi RF, Almalki A, Alkhaibary A, et al. Rhino-Orbital-Cerebral Mucormycosis: A Rare Complication of Uncontrolled Diabetes. Case Rep Surg. 2022.
- Mokhtar EA, Fatima Q, Akbar S, et al. Rhino-Orbital Cerebral Mucormycosis Causing Temporomandibular Joint Ankylosis: A Case Series of Two Patients. Cureus. 2023.