La mucormicosis rino-órbito-cerebral (ROCM) es una infección fúngica invasiva causada por hongos del orden Mucorales, particularmente Rhizopus oryzae. Es una enfermedad mortal que progresa rápidamente desde los senos paranasales hacia la órbita y el cerebro, y anteriormente se llamaba cigomicosis orbitaria. Fue descrita por primera vez por J.E. Gregory en 19431).
Las especies de Rhizopus representan aproximadamente el 85–90% de los casos rino-cerebrales. La incidencia anual estimada es de 1.7 por millón de personas8), y en la India se reporta una incidencia 80 veces mayor que en los países desarrollados9). En Europa, se reporta una incidencia de 0.2 a 3 por millón4). La tasa de mortalidad general supera el 50%, alcanzando el 79% sin tratamiento y aproximadamente el 40.5% con tratamiento. La afectación del sistema nervioso central ocurre en el 33–49% de los pacientes diabéticos con mal control glucémico8).
Aunque es rara, la tasa de mortalidad es alta, con un reporte de mortalidad del 94% para la forma invasiva de sinusitis fúngica. Desde la pandemia de COVID-19, los casos han aumentado rápidamente, especialmente en la India6).
La incidencia anual estimada es de 1.7 por millón de personas8). En la India, se reporta una incidencia 80 veces mayor que en los países desarrollados, mostrando una variación regional significativa. El riesgo de desarrollar la enfermedad aumenta notablemente en poblaciones de pacientes con diabetes, neoplasias hematológicas o inmunodeficiencia.
Puede empeorar rápidamente en 1 a 2 días.
Aparecen hallazgos oculares y sistémicos característicos a medida que la enfermedad progresa.
Etapa Sinusal (Temprana)
Escara negra (black eschar): Un hallazgo característico observado en la mucosa sinusal, cornetes y mucosa palatina.
Afectación de los senos maxilar y etmoidal: Son los sitios más frecuentemente afectados.
La necrosis sin hiperemia es característica, diferente de las infecciones típicas.
Etapa de Extensión Orbitaria
Proptosis: Reportada en el 64–83% de los casos.
Parálisis de los músculos extraoculares a globo congelado: El signo ocular más frecuentemente reportado.
Ptosis, edema palpebral, gangrena palpebral: Reflejan la progresión de la inflamación y necrosis.
Etapa de extensión cerebral
Síndrome del vértice orbitario (SVO): Acompañado de globo congelado, sugiere afectación extensa de nervios craneales. Alta mortalidad.
Trombosis del seno cavernoso: Debido a alteración del drenaje venoso.
Oclusión de la arteria central de la retina (CRAO): Mancha rojo cereza (cherry-red spot) en el fondo de ojo.
En todos los casos de ROCM asociada a COVID-19 se observaron CRAO, proptosis y oftalmoplejía completa, y el pronóstico fue extremadamente malo (todos los casos fallecieron) 3).
Los hongos del orden Mucorales, especialmente Rhizopus oryzae, son los principales organismos causales. Son hongos filamentosos aseptados de crecimiento rápido, ampliamente distribuidos en regiones tropicales y subtropicales. Ingresan al cuerpo mediante la inhalación de esporas.
Los casos de ROCM después de la infección por COVID-19 han aumentado rápidamente en todo el mundo, con 2,826 casos reportados en India en 2021 6). Se cree que la tormenta de citoquinas, las anomalías inmunitarias, el uso de esteroides y la hiperglucemia causados por el COVID-19 promueven sinérgicamente el crecimiento de hongos.
La biopsia y el cultivo son el estándar de oro para el diagnóstico definitivo. La histopatología utiliza tinciones de H&E, PAS y GMS, y los hallazgos característicos incluyen hifas anchas, en forma de cinta, no septadas, que se ramifican en ángulo recto (90 grados), invasión vascular, trombosis y necrosis 2). La identificación de la especie mediante cultivo también es importante para seleccionar el tratamiento, pero la tasa de positividad del cultivo es baja. El diagnóstico definitivo se realiza mediante la demostración del organismo a través del examen histopatológico o del cultivo.
Se pueden detectar secuencias de ADN de especies de Rhizopus en el líquido cefalorraquídeo. Se ha informado positividad en los 7 casos (todos los cultivos fueron negativos), y es particularmente útil cuando los métodos convencionales son negativos.
Las características de los métodos diagnósticos se muestran a continuación.
| Método de prueba | Características | Precauciones |
|---|---|---|
| Biopsia + cultivo | Estándar de oro para el diagnóstico definitivo | Baja tasa de positividad del cultivo |
| mNGS (líquido cefalorraquídeo) | Detectable incluso en casos con cultivo negativo | Requiere instalación especializada |
| β-D-glucano y GM | Marcadores fúngicos de rutina | Baja sensibilidad a Mucorales, no apto para diagnóstico |
El enfoque básico es la combinación de antifúngicos y desbridamiento quirúrgico, y es deseable el tratamiento en un servicio de medicina interna capaz de realizar un manejo sistémico. Dado que la penetración de los antifúngicos en el tejido necrótico es deficiente, la combinación con el tratamiento quirúrgico es esencial.
Primera línea: anfotericina B liposomal (L-AMB)2)
Posaconazol: Terapia de reducción gradual o de rescate. Tasa de respuesta del 60–70%2).
Isavuconazol: Eficaz como terapia alternativa con buena tolerabilidad7). Dosis de carga de 200 mg, luego 200 mg/día (vía oral disponible).
Terapia combinada: Se ha informado que la combinación de anfotericina más caspofungina tiene mejores resultados que la monoterapia, pero las equinocandinas tienen baja actividad in vitro contra Mucorales y no hay evidencia sólida2).
El desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico es esencial. Se debe resecar hasta obtener sangrado normal, y se recomienda encarecidamente la confirmación patológica del margen de resección. La cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS) es el procedimiento estándar, y pueden ser necesarias múltiples cirugías 4). En casos con afectación orbitaria extensa, puede ser necesaria la exenteración orbitaria con eliminación ósea.
La tasa de mortalidad de la terapia antifúngica combinada con cirugía es del 18.5%, mientras que con la terapia antifúngica sola es significativamente mayor, del 60% 2).
La duración de la administración de anfotericina B liposomal varía ampliamente de 3 a 36 meses y se ajusta individualmente según la mejoría clínica y de imagen 2). Los casos graves o con afectación cerebral a menudo requieren una administración más prolongada. Puede ser necesario realizar desbridamiento quirúrgico varias veces.
La inhalación de esporas conduce a la proliferación en los senos paranasales, alcanzando la órbita por invasión directa o a través del conducto nasolagrimal. Desde la órbita, la invasión al cerebro ocurre a través del vértice orbitario, seno cavernoso, lámina cribosa y vasos sanguíneos.
El principal mecanismo de diseminación es la angioinvasión, penetrando las células endoteliales de la pared vascular y las proteínas de la matriz extracelular. GRP78 (proteína regulada por glucosa) participa en este proceso de penetración. Progresa a través de la vía angioinvasión → trombosis → isquemia → necrosis avascular, resultando en necrosis sin congestión.
En condiciones ácidas, el hierro se libera de la transferrina, y los hongos Mucorales utilizan el hierro libre para proliferar rápidamente. El mismo mecanismo ocurre en estados de sobrecarga de hierro (hemocromatosis, transfusiones frecuentes, terapia con deferoxamina).
La tormenta de citoquinas (elevación de IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, etc.), la disminución de la expresión de IFN-γ en células T CD4+, el uso de esteroides e inmunomoduladores, y la superposición de ambiente hipóxico + hiperglucemia + ambiente ácido + niveles altos de hierro proporcionan un entorno ideal para la germinación de esporas fúngicas7).
Yang et al. (2026) reportaron 7 casos de ROCM con infarto cerebral como síntoma inicial5). En todos los casos, se detectó Rhizopus spp. mediante mNGS de líquido cefalorraquídeo, pero los cultivos fueron negativos en todos. La mediana de tiempo hasta el diagnóstico fue de 5 días, y el único superviviente fue diagnosticado en 2 días (tasa de mortalidad 85.7%). La mNGS es una herramienta prometedora para el diagnóstico temprano de ROCM, especialmente valiosa cuando los cultivos convencionales y los marcadores séricos son negativos.
La mNGS (secuenciación metagenómica de próxima generación) es útil cuando el β-D-glucano y el galactomanano tienen baja sensibilidad y los cultivos no logran identificar el organismo causal. En la ROCM atípica que se presenta con infarto cerebral como síntoma inicial, la mNGS del líquido cefalorraquídeo puede ser el único método diagnóstico5).
Ante el aumento mundial de ROCM asociado a COVID-19, Ostovan et al. (2021) informaron que todos los pacientes con antecedentes de ventilación mecánica fallecieron 6). En India, Sen et al. (2021) reportaron 2,826 casos de ROCM asociado a COVID-19, destacándolo como una nueva complicación grave de la pandemia.
Al Reesi et al. (2023) reportaron un caso de un niño con enfermedad renal crónica aguda y desnutrición que logró curación con tratamiento agresivo que incluyó anfotericina B liposomal (5→9 mg/kg/día) más posaconazol más múltiples cirugías 2). El diagnóstico temprano dentro de las 24 horas y el tratamiento agresivo se consideran clave para un resultado favorable.
