داء الموكور المخاطي الأنفي الحجاجي الدماغي (rhino-orbital-cerebral mucormycosis; ROCM) هو عدوى فطرية غازية تسببها فطريات رتبة الموكوراليس (Mucorales)، وخاصةً الرايزوبس أوريزاي (Rhizopus oryzae). وهو مرض مميت يتقدم بسرعة من الجيوب الأنفية إلى الحجاج والدماغ، وكان يُسمى سابقًا داء الزيجوميكوز الحجاجي (orbital zygomycosis). وصفه ج. إ. غريغوري لأول مرة في عام 19431).
جنس Rhizopus يمثل حوالي 85-90% من حالات الأنف الدماغي. معدل الإصابة السنوي المقدر هو 1.7 لكل مليون شخص 8)، وفي الهند تم الإبلاغ عن معدل إصابة أعلى بـ 80 مرة من الدول المتقدمة 9). في أوروبا، تم الإبلاغ عن 0.2-3 لكل مليون شخص 4). يتجاوز معدل الوفيات الإجمالي 50%، ويصل إلى 79% بدون علاج وحوالي 40.5% مع العلاج. تصل نسبة إصابة الجهاز العصبي المركزي لدى مرضى السكري ذوي التحكم السيئ في سكر الدم إلى 33-49% 8).
على الرغم من ندرته، إلا أن معدل الوفيات مرتفع، وقد تم الإبلاغ عن معدل وفيات 94% في النوع الارتشاحي من فطريات الجيوب الأنفية. منذ جائحة كوفيد-19، زادت الحالات بشكل حاد، خاصة في الهند 6).
معدل الإصابة السنوي المقدر هو 1.7 لكل مليون شخص 8). في الهند، تم الإبلاغ عن معدل إصابة أعلى بـ 80 مرة من الدول المتقدمة، مما يشير إلى تباين جغرافي كبير. يزداد خطر الإصابة بشكل ملحوظ لدى المرضى الذين يعانون من السكري أو الأورام الدموية الخبيثة أو نقص المناعة.
قد تتفاقم الحالة بسرعة خلال يوم إلى يومين.
تظهر نتائج عينية وجهازية مميزة مع تقدم مرحلة المرض.
مرحلة الجيوب الأنفية (المرحلة المبكرة)
النخر الأسود والجرب الأسود (black eschar): علامة مميزة تظهر على الغشاء المخاطي للجيوب الأنفية والمحارات والحنك.
إصابة الجيب الفكي والجيب الغربالي: أكثر المواقع إصابة بشكل متكرر.
يتميز النخر بغياب الاحتقان، وهو يختلف عن العدوى النمطية.
مرحلة الامتداد المداري
جحوظ العين: يُبلغ عنه في 64-83% من الحالات.
شلل العضلات خارج العين - تثبيت مقلة العين (frozen globe): أكثر العلامات العينية شيوعًا.
تدلي الجفن، وذمة الجفن، غنغرينا الجفن: تعكس تقدم الالتهاب والنخر.
مرحلة الانتشار الدماغي
متلازمة قمة الحجاج (OAS): مع تثبيت مقلة العين، تشير إلى إصابة واسعة للأعصاب القحفية. معدل وفيات مرتفع.
تخثر الجيب الكهفي: بسبب ضعف التصريف الوريدي.
انسداد الشريان الشبكي المركزي (CRAO): بقعة حمراء كرزية في قاع العين.
في حالات ROCM المرتبطة بكوفيد-19، لوحظ وجود CRAO وجحوظ العين وشلل كامل في عضلات العين في جميع الحالات، وكان التشخيص سيئًا للغاية (جميع الحالات توفيت)3).
فطريات رتبة العفنينيات (Mucorales)، وخاصة Rhizopus oryzae، هي المسبب الرئيسي. وهي فطريات خيطية سريعة النمو غير مقسمة (aseptate)، تنتشر بكثرة في المناطق الاستوائية وشبه الاستوائية. تدخل الجسم عن طريق استنشاق الجراثيم.
شهدت حالات داء الرشاشيات المخاطي المداري (ROCM) بعد الإصابة بكوفيد-19 زيادة حادة عالميًا، حيث تم الإبلاغ عن 2,826 حالة في الهند عام 2021 6). يُعتقد أن عاصفة السيتوكينات الناتجة عن كوفيد-19، واضطراب المناعة، واستخدام الستيرويدات، وارتفاع سكر الدم تعزز بشكل تآزري نمو الفطريات.
الخزعة والزرع هما المعيار الذهبي للتشخيص النهائي. في علم الأمراض النسيجي، تُستخدم صبغة H&E، صبغة التصاق القزحية الأمامية المحيطية، وصبغة GMS. وتشمل النتائج المميزة خيوطًا فطرية عريضة شبيهة بالأشرطة غير محجوبة تتفرع بزاوية قائمة (90 درجة)، وغزو الأوعية الدموية، والتخثر، والنخر2). تحديد نوع الفطر عن طريق الزرع مهم أيضًا لاختيار العلاج، لكن معدل إيجابية الزرع منخفض. يعتمد التشخيص النهائي على إثبات وجود الفطر عن طريق الفحص النسيجي المرضي أو الزرع.
يمكن اكتشاف تسلسل الحمض النووي لجنس Rhizopus من السائل النخاعي. تم الإبلاغ عن نتائج إيجابية في جميع الحالات السبع (جميعها سلبية في الزراعة)، وهي مفيدة بشكل خاص عندما تكون الطرق التقليدية سلبية.
خصائص طريقة التشخيص موضحة أدناه.
| طريقة الفحص | الخصائص | ملاحظات |
|---|---|---|
| خزعة + زراعة | المعيار الذهبي للتشخيص النهائي | معدل إيجابية الزراعة منخفض |
| mNGS (السائل النخاعي) | يمكن الكشف حتى في الحالات السلبية للزراعة | يتطلب مرافق متخصصة |
| β-D-جلوكان وGM | علامات فطرية روتينية | حساسية منخفضة تجاه الرشاشيات، غير مناسبة للتشخيص |
العلاج الأساسي هو الجمع بين مضادات الفطريات والتنظير الجراحي، ويُفضل العلاج في قسم الباطنة حيث يمكن الإدارة الشاملة. نظرًا لضعف اختراق مضادات الفطريات للأنسجة الميتة، فإن الجمع مع العلاج الجراحي ضروري.
الخيار الأول: أمفوتيريسين ب الليبوزومي (L-AMB)2)
بوساكونازول: علاج تخفيضي أو إنقاذي. نسبة الاستجابة 60–70%2).
إيزافوكونازول: فعال كعلاج بديل، مع تحمل جيد7). جرعة تحميل 200 ملغ ثم 200 ملغ/يوم (عن طريق الفم).
العلاج المركب: تشير بعض التقارير إلى أن الجمع بين الأمفوتريسين والكاسبوفانجين يؤدي إلى نتائج أفضل من العلاج الأحادي، لكن النشاط المختبري للإكينوكاندينات ضد الفطريات المخاطية منخفض، ولا توجد أدلة قوية2).
يعد الاستئصال الجراحي للأنسجة الميتة أمرًا ضروريًا. يُوصى بشدة باستئصال الأنسجة حتى الحصول على نزيف طبيعي، وتأكيد حواف الاستئصال بالفحص المرضي. الجراحة بالمنظار الوظيفي للجيوب الأنفية (FESS) هي الطريقة الجراحية القياسية، وقد تتطلب عمليات متعددة4). في حالات إصابة الحجاج الواسعة، قد يكون من الضروري إجراء استئصال محتويات الحجاج مع إزالة العظام.
معدل الوفيات عند استخدام مضادات الفطريات مع الجراحة هو 18.5%، بينما يصل إلى 60% عند استخدام مضادات الفطريات وحدها، وهو أعلى بكثير2).
تتراوح مدة إعطاء الأمفوتيريسين ب الليبوزومي من 3 إلى 36 شهرًا، ويتم تعديلها بشكل فردي وفقًا للتحسن السريري والتصويري2). في الحالات الشديدة أو حالات انتشار المرض إلى الدماغ، غالبًا ما تكون هناك حاجة إلى مدة علاج أطول. قد يتطلب الأمر أيضًا إجراء التنظير الجراحي المتكرر.
يؤدي استنشاق الجراثيم إلى تكاثرها داخل الجيوب الأنفية، ثم تصل إلى الحجاج إما عن طريق الارتشاح المباشر أو عبر القناة الأنفية الدمعية. ومن الحجاج، تغزو الجراثيم الدماغ عبر قمة الحجاج والجيب الكهفي والصفيحة المصفوية والأوعية الدموية.
آلية الانتشار الرئيسية هي غزو الأوعية الدموية (angioinvasion)، حيث تخترق الخلايا البطانية لجدار الوعاء الدموي والبروتينات خارج الخلوية. يشارك بروتين GRP78 (البروتين المنظم للجلوكوز) في عملية الاختراق هذه. يتطور المرض عبر مسار: غزو الأوعية الدموية → تخثر الدم → نقص التروية → نخر نقص التروية، مما يؤدي إلى تكوين نخر يخلو من الاحتقان.
تحت الظروف الحمضية، ينفصل الحديد عن الترانسفيرين، وتستفيد فطريات الموكوراليس من الحديد الحر للتكاثر بسرعة. كما تعمل آلية مماثلة في حالات فرط الحديد (داء ترسب الأصبغة الدموية، نقل الدم المتكرر، العلاج بديسفيريوكسامين).
عاصفة السيتوكينات (ارتفاع IL-1 وIL-2 وIL-6 وTNF-α)، وانخفاض تعبير IFN-γ في خلايا CD4+ T، واستخدام الستيرويدات والأدوية المعدلة للمناعة، وتداخل نقص الأكسجين وارتفاع السكر والبيئة الحمضية وارتفاع الحديد يخلق بيئة مثالية لإنبات الجراثيم الفطرية 7).
أبلغ يانغ وآخرون (2026) عن 7 حالات من داء الغشاء المخاطي المداري الجيبي (ROCM) ظهرت أعراضها الأولية كاحتشاء دماغي 5). تم اكتشاف جنس الرايزوبس في السائل النخاعي بواسطة mNGS في جميع الحالات، بينما كانت المزارع سلبية في جميعها. كان متوسط الوقت حتى التشخيص 5 أيام، والمريض الوحيد الذي نجا تم تشخيصه في يومين (معدل الوفيات 85.7%). يُعتبر mNGS أداة واعدة للتشخيص المبكر لـ ROCM، وله قيمة خاصة عندما تكون المزارع التقليدية والعلامات المصلية سلبية.
تسلسل الجيل التالي للميتاجينوم (mNGS) مفيد عندما يكون β-D-glucan و galactomannan ضعيفي الحساسية ولا يمكن التعرف على العامل المسبب عن طريق الزراعة. خاصة في حالات داء الرشاشيات الغازي المداري (ROCM) غير النمطي الذي يظهر لأول مرة مع احتشاء دماغي، قد يكون تسلسل mNGS للسائل النخاعي الوسيلة التشخيصية الوحيدة 5).
بعد الزيادة العالمية الحادة في حالات داء الغشاء المخاطي المداري المرتبط بـCOVID-19، أبلغ Ostovan et al. (2021) عن وفاة جميع المرضى الذين لديهم تاريخ من التهوية الميكانيكية الاصطناعية6). في الهند، أبلغ Sen et al. (2021) عن 2,826 حالة من داء الغشاء المخاطي المداري المرتبط بـCOVID-19، مما يجعله من المضاعفات الخطيرة الجديدة في الجائحة.
أبلغ Al Reesi et al. (2023) عن حالة طفل مصاب بمرض الكلى المزمن الحاد وسوء التغذية تم شفاؤه بالعلاج المكثف باستخدام الأمفوتريسين B الليبوزومي (5→9 مغ/كغ/يوم) مع بوساكونازول وعمليات جراحية متعددة 2). يُعتبر التشخيص المبكر خلال 24 ساعة والعلاج المكثف مفتاح النتائج الجيدة.
