موکورمایکوز بینی-چشمی-مغزی (ROCM) یک عفونت قارچی تهاجمی ناشی از قارچهای راسته موکورالها، به ویژه ریزوپوس اوریزه (Rhizopus oryzae) است. این بیماری از سینوسها شروع شده و به سرعت به حدقه چشم و مغز گسترش مییابد و کشنده است. پیشتر به آن زیگومایکوز چشمی نیز گفته میشد. اولین بار در سال ۱۹۴۳ توسط جی.ای. گریگوری توصیف شد1).
جنس ریزوپوس حدود 85 تا 90 درصد موارد رینوسربرال را تشکیل میدهد. برآورد میزان بروز سالانه 1.7 در هر میلیون نفر است8) و در هند، میزان بروز 80 برابر کشورهای توسعهیافته گزارش شده است9). در اروپا، میزان بروز 0.2 تا 3 در هر میلیون نفر گزارش شده است4). میزان مرگومیر کلی بیش از 50٪ است و بدون درمان به 79٪ و با درمان به حدود 40.5٪ میرسد. درگیری سیستم عصبی مرکزی در بیماران دیابتی با کنترل ضعیف قند خون 33 تا 49٪ است8).
اگرچه نادر است، اما میزان مرگومیر بالایی دارد و در نوع تهاجمی سینوزیت قارچی، مرگومیر 94٪ گزارش شده است. از زمان همهگیری کووید-۱۹، موارد به ویژه در هند به شدت افزایش یافته است6).
برآورد میزان بروز سالانه 1.7 در هر میلیون نفر است8). در هند، میزان بروز 80 برابر کشورهای توسعهیافته گزارش شده است که نشاندهنده تفاوتهای منطقهای زیاد است. در جمعیتهای مبتلا به دیابت، بدخیمیهای خونی و نقص ایمنی، خطر ابتلا به طور قابل توجهی افزایش مییابد.
ممکن است در عرض ۱ تا ۲ روز به سرعت بدتر شود.
با پیشرفت مرحله بیماری، یافتههای چشمی و سیستمیک مشخصی ظاهر میشوند.
مرحله سینوسی (مرحله اولیه)
نکروز سیاه و دلمه سیاه (black eschar): یافته مشخصی که در مخاط سینوس، شاخک بینی و مخاط کام مشاهده میشود.
درگیری سینوس فک بالا و سینوس اتموئید: شایعترین محل درگیری.
نکروز بدون پرخونی مشخصه آن است که با عفونتهای معمولی متفاوت است.
مرحله پیشرفت به مدار چشم
برجستگی چشم: در ۶۴ تا ۸۳٪ موارد گزارش شده است.
فلج عضلات خارج چشمی تا ثابت شدن کره چشم (frozen globe): شایعترین علامت چشمی گزارششده.
پتوز (افتادگی پلک)، ادم پلک و گانگرن پلک: نشاندهنده پیشرفت التهاب و نکروز.
مرحله پیشرفت مغزی
سندرم راس اربیت (OAS): همراه با ثابت شدن کره چشم و نشاندهنده درگیری گسترده اعصاب مغزی. میزان مرگومیر بالا.
ترومبوز سینوس کاورنوس: ناشی از اختلال در بازگشت وریدی.
انسداد شریان مرکزی شبکیه (CRAO): لکه قرمز گیلاسی در فوندوس.
در ROCM مرتبط با COVID-19، در همه موارد CRAO، پروپتوز و فلج کامل عضلات چشم مشاهده شد و پیشآگهی بسیار بد بود (همه موارد فوت شدند)3).
قارچهای راستهی موکورال (Mucorales)، به ویژه ریزوپوس اوریزه (Rhizopus oryzae)، عامل اصلی بیماری هستند. این قارچهای رشتهای بدون دیواره (aseptate) با سرعت رشد بالا، در مناطق گرمسیری و نیمهگرمسیری پراکندهاند. استنشاق هاگها باعث ورود آنها به بدن میشود.
موارد ROCM پس از عفونت COVID-19 در سراسر جهان به سرعت در حال افزایش است و به ویژه در هند در سال 2021، 2826 مورد گزارش شده است 6). تصور میشود که طوفان سیتوکینی ناشی از COVID-19، ناهنجاری ایمنی، استفاده از استروئیدها و هیپرگلیسمی به طور همافزایی رشد قارچ را تسریع میکنند.
بیوپسی و کشت استاندارد طلایی تشخیص قطعی هستند. در آسیبشناسی بافتی از رنگآمیزی H&E، رنگآمیزی PAS و رنگآمیزی GMS استفاده میشود و یافتههای مشخصه شامل هیفهای عریض و روبانمانند بدون سپتوم با انشعاب زاویه قائمه (90 درجه)، تهاجم عروقی، ترومبوز و نکروز است 2). شناسایی گونه قارچی از طریق کشت برای انتخاب درمان دارویی نیز مهم است، اما میزان کشت مثبت پایین است. تشخیص قطعی با اثبات ارگانیسم از طریق بررسی آسیبشناسی بافتی یا کشت انجام میشود.
mNGS میتواند توالی DNA از جنس Rhizopus را در مایع مغزی-نخاعی تشخیص دهد. در هر ۷ مورد مثبت گزارش شده است (کشت در همه موارد منفی بود) و به ویژه زمانی که روشهای معمول منفی هستند، مفید است.
ویژگیهای روش تشخیصی در زیر آورده شده است:
| روش آزمایش | ویژگی | نکات احتیاطی |
|---|---|---|
| بیوپسی + کشت | استاندارد طلایی تشخیص قطعی | میزان مثبت شدن کشت پایین است |
| mNGS (مایع مغزی-نخاعی) | قابل تشخیص حتی در موارد کشت منفی | نیاز به مرکز تخصصی دارد |
| β-D گلوکان و GM | نشانگرهای قارچی روزمره | حساسیت کم به موکورالس و نامناسب برای تشخیص |
ترکیب داروهای ضد قارچ و دبریدمان جراحی اساس درمان است و درمان در بخش داخلی که بتواند مدیریت سیستمیک را انجام دهد ترجیح داده میشود. از آنجایی که نفوذ داروهای ضد قارچ به بافت نکروزه ضعیف است، ترکیب با درمان جراحی ضروری است.
خط اول: آمفوتریسین B لیپوزومال (L-AMB)2)
پوزاکونازول: درمان مرحلهای یا نجاتبخش. میزان پاسخ 60-70%2).
ایزاوکونازول: به عنوان درمان جایگزین مؤثر و با تحملپذیری خوب 7). پس از دوز بارگیری ۲۰۰ میلیگرم، ۲۰۰ میلیگرم در روز (خوراکی).
درمان ترکیبی: گزارشهایی از پیامد بهتر با ترکیب آمفوتریسین + کاسپوفانگین نسبت به تکدارویی وجود دارد، اما فعالیت in vitro اکینوکاندینها علیه موکورالس کم است و شواهد قوی وجود ندارد 2).
دبریدمان جراحی بافت نکروزه ضروری است. برداشتن تا رسیدن به خونریزی طبیعی و تأیید پاتولوژی حاشیه برداشت به شدت توصیه میشود. جراحی آندوسکوپیک سینوس (FESS) روش استاندارد است و ممکن است نیاز به جراحیهای متعدد باشد 4). در موارد درگیری گسترده حدقه، ممکن است تخلیه محتویات حدقه با برداشتن استخوان لازم شود.
میزان مرگومیر در درمان ترکیبی داروی ضدقارچ و جراحی ۱۸.۵٪ است، در حالی که در درمان با داروی ضدقارچ به تنهایی ۶۰٪ و به طور قابل توجهی بالاتر است2).
مدت زمان تجویز آمفوتریسین B لیپوزومی بین ۳ تا ۳۶ ماه متغیر است و بر اساس بهبود بالینی و تصویربرداری بهصورت جداگانه تنظیم میشود2). در موارد شدید یا مواردی که به مغز گسترش یافته است، معمولاً نیاز به درمان طولانیتری وجود دارد. ممکن است دبریدمان جراحی نیز چندین بار لازم باشد.
استنشاق اسپورها منجر به تکثیر در سینوسها و رسیدن به کاسه چشم از طریق نفوذ مستقیم یا مجرای اشکی میشود. از کاسه چشم به مغز از طریق راس کاسه چشم، سینوس کاورنوس، صفحه غربالی و عروق نفوذ میکند.
مکانیسم اصلی انتشار، تهاجم عروقی (angioinvasion) است که از سلولهای اندوتلیال دیواره عروق و پروتئینهای ماتریکس خارج سلولی عبور میکند. GRP78 (پروتئین تنظیمکننده گلوکز) در این فرآیند نفوذ نقش دارد. این فرآیند از طریق مسیر تهاجم عروقی → ترومبوز → ایسکمی → نکروز ایسکمیک پیش میرود و نکروزی بدون پرخونی ایجاد میکند.
در شرایط اسیدی، آهن از ترانسفرین آزاد میشود و قارچهای موکورالس از آهن آزاد برای رشد سریع استفاده میکنند. در شرایط اضافهبار آهن (هموکروماتوز، تزریق مکرر خون، درمان با دسفریوکسامین) نیز مکانیسم مشابهی عمل میکند.
طوفان سیتوکینی (افزایش IL-1، IL-2، IL-6، TNF-α)، کاهش بیان IFN-γ در سلولهای CD4+ T، استفاده از استروئیدها و داروهای تعدیلکننده ایمنی، و همپوشانی هیپوکسی، هیپرگلیسمی، محیط اسیدی و سطح بالای آهن، محیطی ایدهآل برای جوانهزنی اسپورهای قارچی فراهم میکند7).
یانگ و همکاران (2026) ۷ مورد ROCM را گزارش کردند که با سکته مغزی ایسکمیک به عنوان اولین علامت تظاهر یافته بود5). در همه موارد، جنس رایزوپوس با mNGS مایع مغزی-نخاعی شناسایی شد، اما کشت در همه موارد منفی بود. میانه زمان تشخیص ۵ روز بود و تنها بیمار زندهمانده در ۲ روز تشخیص داده شد (میزان مرگومیر ۸۵.۷٪). mNGS به عنوان ابزاری امیدوارکننده برای تشخیص زودهنگام ROCM است و به ویژه زمانی که کشت معمول و نشانگرهای سرمی منفی هستند، ارزش بالایی دارد.
mNGS (توالییابی نسل بعدی متاژنومیک) زمانی مفید است که β-D-گلوکان و گالاکتومانان حساسیت کافی نداشته باشند و کشت نیز نتواند عامل بیماری را شناسایی کند. بهویژه در ROCM غیرمعمول که با سکته مغزی به عنوان اولین علامت تظاهر میکند، mNGS مایع مغزی-نخاعی ممکن است تنها روش تشخیصی باشد5).
به دنبال افزایش جهانی ROCM همراه با COVID-19، Ostovan و همکاران (2021) گزارش کردند که تمام بیماران با سابقه تهویه مکانیکی مصنوعی فوت کردند6). در هند، Sen و همکاران (2021) 2,826 مورد ROCM مرتبط با COVID-19 را گزارش کردند که به عنوان یک عارضه جدی جدید در همهگیری مورد توجه قرار گرفته است.
Al Reesi et al. (2023) موردی از کودک مبتلا به بیماری مزمن کلیه و سوءتغذیه حاد را گزارش کردند که با درمان تهاجمی شامل لیپوزومال آمفوتریسین B (5→9 mg/kg/day) + پوزاکونازول + جراحیهای متعدد بهبود یافت 2). تشخیص زودهنگام در عرض 24 ساعت و درمان تهاجمی کلید دستیابی به نتیجه مطلوب است.
