موکورمایکوزیس چشمی

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• موکورمایکوزیس چشمی یک عفونت قارچی کشنده از راسته موکورال‌ها است که از سینوس‌ها به سمت چشم و سپس مغز پیشرفت سریع دارد. نوع بینی-چشمی-مغزی (ROCM) شدیدترین نوع است و بدون درمان، میزان مرگ‌ومیر به ۷۹٪ می‌رسد.
• دیابت (به ویژه کتواسیدوز دیابتی) بزرگ‌ترین عامل خطر است و در ۵۸.۹ تا ۸۶.۷٪ موارد دیده می‌شود.
• نکروز سیاه مخاط سینوس (اسکار سیاه) یک یافته اولیه مشخص است و نباید از آن غافل شد.
• شدت درگیری چشمی با طبقه‌بندی چندلر (گروه ۱ تا ۵) ارزیابی می‌شود و در گروه ۳ به بالا اغلب نیاز به مداخله جراحی است.
• تشخیص قطعی بر اساس بیوپسی و کشت است، اما mNGS (توالی‌یابی نسل جدید متاژنوم) در موارد منفی با روش‌های معمول مفید است.
• خط اول درمان آمفوتریسین B لیپوزومال (L-AMB) است و توجه داشته باشید که وریکونازول در موکورمایکوزیس بی‌اثر است.
• تأخیر در تشخیص کشنده است و تأخیر بیش از ۶ روز مرگ‌ومیر را حدود دو برابر افزایش می‌دهد.

۱. موکورمایکوزیس چشمی چیست؟

موکورمایکوزیس چشمی (Orbital Mucormycosis) یک عفونت قارچی تهاجمی است که در اثر نفوذ قارچ‌های راسته موکورال‌ها از حفره بینی و سینوس‌ها به بافت چشم ایجاد می‌شود. نوع بینی-چشمی-مغزی (rhino-orbital-cerebral mucormycosis; ROCM) مهم‌ترین نوع است و جنس رایزوپوس (به ویژه رایزوپوس اوریزه، Rhizopus oryzae) حدود ۸۵ تا ۹۰٪ موارد بینی-مغزی را تشکیل می‌دهد. پیشتر به این بیماری زیگومایکوزیس چشمی (orbital zygomycosis) نیز گفته می‌شد.

قارچ‌های موکورال نفوذپذیری بافتی بالایی دارند و حتی ضایعات کوچک در ناحیه راس چشم می‌توانند منجر به اختلال غیرقابل برگشت حرکات چشم و از دست دادن بینایی شوند. بروز سالانه تخمینی ۱.۷ در هر میلیون نفر است⁸⁾ و در هند بروز ۸۰ برابر کشورهای توسعه‌یافته گزارش شده است⁹⁾. در اروپا بروز ۰.۲ تا ۳ در هر میلیون نفر گزارش شده است⁴⁾. مرگ‌ومیر کلی بیش از ۵۰٪ است و بدون درمان به ۷۹٪ و با درمان حدود ۴۰.۵٪ می‌رسد. درگیری سیستم عصبی مرکزی در بیماران دیابتی با کنترل ضعیف قند خون ۳۳ تا ۴۹٪ است⁸⁾.

Q موکورمایکوزیس چشمی (نوع بینی-چشمی-مغزی) با چه فراوانی رخ می‌دهد؟

A

بروز سالانه تخمینی 1.7 در هر میلیون نفر است⁸⁾. در هند، بروز 80 برابر کشورهای توسعه‌یافته گزارش شده است که نشان‌دهنده تفاوت‌های منطقه‌ای زیاد است. در جمعیت‌های مبتلا به دیابت، بدخیمی‌های خونی و نقص ایمنی، خطر بروز به طور قابل توجهی افزایش می‌یابد. از زمان همه‌گیری کووید-۱۹، موارد به ویژه در هند به سرعت افزایش یافته است⁶⁾.

طبقه‌بندی بر اساس وسعت تهاجم

موکورمایکوزیس چشمی بر اساس وسعت تهاجم به سه نوع زیر طبقه‌بندی می‌شود.

• نوع محدود به چشم: تهاجم از سینوس‌ها به چشم (اولین مرحله)
• نوع بینی-چشمی: تهاجم به حفره بینی، سینوس‌ها و چشم
• نوع بینی-چشمی-مغزی (ROCM): تهاجم به حفره بینی، سینوس‌ها، چشم و داخل جمجمه (شدیدترین)

طبقه‌بندی چندلر (طبقه‌بندی شدت ضایعه چشمی)

شدت گسترش التهاب به چشم با طبقه‌بندی چندلر ارزیابی می‌شود.

طبقه‌بندی چندلر	وضعیت
گروه 1	التهاب پیش‌سپتوم (اطراف چشم)
گروه 2	التهاب نفوذی داخل چشم
گروه 3	آبسه اطراف پریوست
گروه ۴	آبسه داخل حدقه
گروه ۵	ترومبوز سینوس کاورنو

در گروه ۳ و بالاتر، مداخله جراحی به طور فعال در نظر گرفته می‌شود و گروه ۵ نشان‌دهنده گسترش شدید داخل جمجمه است.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

اسکار سیاه نکروتیک (black eschar) در دهلیز بینی و نکروز مخاط کام

Diaconescu DL, Diaconescu MR, Dumitrescu GF, et al. Rhinocerebral Mucormycosis—A Sight-Threatening Emergency. Rom J Ophthalmol. 2021 Oct-Dec; 65(4):339-353. Figure 1. PMCID: PMC8764427. License: CC BY.

(A) اسکار سیاه نکروتیک (black eschar) چسبیده به دهلیز چپ بینی، (B) عکس بالینی ضایعه نکروتیک کام سخت. مربوط به یافته مشخصه مرحله سینوسی یعنی black eschar است که در بخش «۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی» بحث شده است.

علائم ذهنی

• علائم سینوزیت: گرفتگی بینی، ترشح بینی، خونریزی بینی
• سردرد (درد صورت، درد پیشانی)
• کاهش بینایی تا از دست دادن بینایی
• دوبینی
• رینیت، پتوز یک طرفه، ادم پلک (علائم اولیه)
• خستگی و تب

ممکن است در عرض ۱ تا ۲ روز به سرعت بدتر شود.

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

با پیشرفت بیماری، یافته‌های چشمی و سیستمیک مشخصی ظاهر می‌شوند.

مرحله سینوسی (اولیه)

اسکار سیاه (black eschar): یافته مشخص در مخاط سینوس، شاخک بینی و مخاط کام.

درگیری سینوس فک بالا و اتموئید: شایع‌ترین محل درگیری.

نکروز بدون پرخونی مشخصه آن است و با عفونت‌های معمول متفاوت است.

مرحله گسترش به مدار

برجستگی چشم (پروپتوز): در ۶۴ تا ۸۳٪ موارد گزارش شده است.

فلج عضلات خارج چشمی تا ثابت شدن کره چشم (frozen globe): شایع‌ترین علامت چشمی گزارش شده.

پتوز، ادم پلک و گانگرن پلک: نشان‌دهنده پیشرفت التهاب و نکروز.

مرحله گسترش به مغز

سندرم راس مدار (OAS): همراه با ثابت شدن کره چشم و نشان‌دهنده درگیری گسترده اعصاب مغزی. میزان مرگ‌ومیر بالا.

ترومبوز سینوس کاورنو: به دلیل اختلال در تخلیه وریدی.

انسداد شریان مرکزی شبکیه (CRAO): لکه قرمز گیلاسی (cherry-red spot) در فوندوس.

در ROCM مرتبط با COVID-19، در همه موارد CRAO، پروپتوز و فلج کامل عضلات چشم مشاهده شد و پیش‌آگهی بسیار بد بود (همه موارد فوت شدند) ³⁾.

3. علل و عوامل خطر

عامل بیماری

قارچ‌های راسته Mucorales، به ویژه Rhizopus oryzae، عامل اصلی بیماری هستند. این قارچ‌های رشته‌ای بدون دیواره (aseptate) با سرعت رشد بالا هستند و عمدتاً در مناطق گرمسیری و نیمه‌گرمسیری پراکنده می‌باشند. استنشاق هاگ‌ها باعث ورود به بدن می‌شود.

عوامل خطر

• دیابت (به ویژه کتواسیدوز دیابتی): بزرگترین عامل خطر (86.7-58.9%)
• بدخیمی‌های خونی (مانند لوسمی حاد میلوئیدی) و نوتروپنی
• سابقه پیوند کلیه و درمان سرکوب‌کننده ایمنی
• عفونت HIV، بیماری مزمن کلیوی و سوءتغذیه
• هموکروماتوز و درمان با دفروکسامین
• عفونت COVID-19: به ویژه در موارد استفاده از استروئیدها و دیابت همزمان، خطر افزایش می‌یابد ⁶⁾⁷⁾
• بستری طولانی مدت در ICU و مصرف داخل وریدی مواد مخدر
• پروفیلاکسی با وریکونازول (ممکن است باعث رشد بیش از حد Mucorales شود) ⁴⁾

پیشگیری و مراقبت روزانه

• برای بیماران دیابتی، حفظ کنترل خوب قند خون مهمترین اقدام پیشگیرانه است.
• در بیماران با وضعیت سرکوب ایمنی، در صورت بروز علائمی مانند گرفتگی بینی، تورم پلک و درد صورت، سریعاً به مرکز درمانی مراجعه کنید.
• در صورت استفاده از استروئیدها برای درمان کووید-19، پیروی از دستورات پزشک معالج و پرهیز از مصرف بیش از حد اهمیت دارد.

Q آیا ابتلا به کووید-19 خطر ابتلا به موکورمایکوزیس را افزایش می‌دهد؟

A

موارد ROCM پس از عفونت کووید-19 در سراسر جهان به سرعت در حال افزایش است و به ویژه در هند در سال 2021، 2826 مورد گزارش شده است ⁶⁾. تصور می‌شود طوفان سیتوکینی ناشی از کووید-19، ناهنجاری ایمنی، استفاده از استروئیدها و هیپرگلیسمی به طور هم‌افزایی رشد قارچ را تسهیل می‌کنند.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

تصویر CT سینوس در موکورمایکوزیس: فرسایش دیواره استخوانی و گسترش بافت نرم به داخل کاسه چشم

Alghamdi AA, Alhazmi AS, Alsubhi FS, et al. Rhino-orbital-cerebral mucormycosis: A case report. BJR Case Rep. 2022 Mar 9; 7(6):20210111. Figure 4. PMCID: PMC8906162. License: CC BY.

تصویر کرونال سینوس بدون کنتراست. تیرگی در سینوس اتموئید و فک بالا، فرسایش استخوانی دیواره (نوک پیکان) و نفوذ بافت نرم به داخل کاسه چشم که به عضله راست داخلی (پیکان) رسیده و ناپدید شدن لایه چربی مشاهده می‌شود. این تصویر با یافته‌های CT (فرسایش استخوان و گسترش به کاسه چشم) که در بخش «4. روش‌های تشخیص و آزمایش» بحث شده است، مطابقت دارد.

تصویربرداری

• CT: برای ارزیابی فرسایش استخوانی دیواره سینوس و تیرگی حفره مفید است. شایع‌ترین نواحی درگیر سینوس فک بالا و اتموئید هستند. CT با کنتراست ترجیح داده می‌شود. در مراحل اولیه ممکن است غیرطبیعی نباشد و تکرار تصویربرداری مهم است. به ویژه به یافته‌های سینوزیت مجاور ضایعه (ضخیم شدن مخاط، تیرگی حفره) توجه کنید.
• MRI:
  • تصاویر T1-weighted: ضایعه با سیگنال ایزو
  • تصاویر T2-weighted: سیگنال پایین (منعکس‌کننده نکروز)
  • «علامت شاخک سیاه»: یافته‌ای که در آن شاخک بینی در T1 با کنتراست، کنتراست نمی‌گیرد. این نشان‌دهنده نکروز و مشخصه است ⁵⁾
  • درگیری سینوس کاورنو: عدم وجود اثر کنتراست
  • تشخیص کانون‌های انفارکتوس مغزی که معمولاً در لوب فرونتال و گانگلیون بازال رخ می‌دهند ⁵⁾

تشخیص بافت‌شناسی (استاندارد طلایی)

بیوپسی و کشت، استاندارد طلایی تشخیص قطعی هستند. در آسیب‌شناسی بافتی از رنگ‌آمیزی H&E، PAS و GMS استفاده می‌شود و ویژگی‌های مشخصه شامل هیف‌های پهن، روبان‌مانند، بدون سپتوم با انشعاب زاویه قائم (۹۰ درجه)، تهاجم عروقی، ترومبوز و نکروز است ²⁾. شناسایی گونه قارچ از طریق کشت برای انتخاب داروی درمانی نیز مهم است، اما میزان مثبت شدن کشت پایین است. تشخیص قطعی با اثبات ارگانیسم از طریق بررسی بافت‌شناسی یا کشت انجام می‌شود.

mNGS (توالی‌یابی نسل جدید متاژنوم) ⁵⁾

می‌توان توالی DNA جنس رایزوپوس را در مایع مغزی-نخاعی تشخیص داد. در هر ۷ مورد مثبت گزارش شده است (کشت در همه موارد منفی بود) و این روش به ویژه زمانی که روش‌های معمول منفی هستند، مفید است.

ویژگی‌های روش‌های تشخیصی در زیر آورده شده است:

روش آزمایش	ویژگی	نکات قابل توجه
بیوپسی + کشت	استاندارد طلایی تشخیص قطعی	میزان مثبت شدن کشت پایین است
mNGS (مایع مغزی-نخاعی)	قابل تشخیص حتی در موارد کشت منفی	نیاز به مرکز تخصصی دارد
β-D-گلوکان و GM	نشانگرهای قارچی روزمره	حساسیت پایین به موکورالس و نامناسب برای تشخیص

تشخیص افتراقی

• آسپرژیلوزیس (مهم‌ترین): هیف‌های سپتات با انشعاب در زاویه ۴۵ درجه نکته افتراقی است.
• سلولیت اربیتال (باکتریایی)
• گرانولوماتوز همراه با پلی‌آنژیت (GPA)

۵. روش‌های درمانی استاندارد

ترکیب داروهای ضدقارچ و دبریدمان جراحی اساس درمان است و درمان در بخش داخلی با مدیریت سیستمیک ترجیح داده می‌شود. نفوذ داروهای ضدقارچ به بافت نکروزه ضعیف است، بنابراین ترکیب با درمان جراحی ضروری است.

درمان با داروهای ضدقارچ

دارو	جایگاه	دوز و روش مصرف
آمفوتریسین B لیپوزومال (L-AMB)	خط اول	معمولاً ۵ تا ۷.۵ میلی‌گرم/کیلوگرم/روز؛ در موارد درگیری CNS ۱۰ میلی‌گرم/کیلوگرم/روز
پوزاکونازول	درمان مرحله‌ای و نجات‌بخش	نرخ پاسخ ۶۰ تا ۷۰٪2)
ایزاوکونازول	درمان جایگزین (تحمل‌پذیری خوب) 7)	پس از دوز بارگیری 200 میلی‌گرم، 200 میلی‌گرم در روز (خوراکی)
وریکونازول	در موکورمایکوزیس مؤثر نیست	قابل استفاده نیست (تفاوت قطعی با آسپرژیلوزیس)

• خط اول: آمفوتریسین B لیپوزومال (L-AMB) ²⁾

  • دوز معمول: 5 تا 7.5 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز
  • در موارد درگیری CNS: 10 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز ¹⁾
  • مدت درمان: 3 تا 36 ماه (بر اساس بهبود بالینی و تصویربرداری)
  • آمفوتریسین B دئوکسی کولات سمیت کلیوی قابل توجهی دارد و فرم لیپوزومال ترجیح داده می‌شود

• پوزاکونازول: درمان مرحله‌ای یا نجات‌بخش. میزان پاسخ 60-70% ²⁾.

• ایزاوکونازول: به عنوان درمان جایگزین مؤثر، با تحمل‌پذیری خوب ⁷⁾. پس از دوز بارگیری 200 میلی‌گرم، 200 میلی‌گرم در روز (خوراکی).

• درمان ترکیبی: گزارش شده است که ترکیب آمفوتریسین + کاسپوفانگین نتایج بهتری نسبت به تک‌درمانی دارد، اما فعالیت in vitro اکینوکاندین‌ها علیه موکورالس کم است و شواهد قوی وجود ندارد ²⁾.

درمان جراحی

دبریدمان جراحی بافت نکروزه ضروری است. تا زمانی که خونریزی طبیعی حاصل شود، برداشته می‌شود و تأیید پاتولوژیک حاشیه برداشت به شدت توصیه می‌شود. جراحی آندوسکوپیک سینوس (FESS) روش استاندارد است و ممکن است نیاز به جراحی‌های متعدد باشد ⁴⁾. درمان گوش و حلق و بینی برای سینوس‌ها در بزرگسالان اغلب ضروری است و به ویژه در صورت کاهش بینایی، کاهش فشار داخل مدار مهم است. در موارد درگیری گسترده مدار، ممکن است تخلیه محتویات مدار با برداشتن استخوان لازم باشد.

میزان مرگ و میر با ترکیب داروهای ضد قارچ و جراحی 18.5٪ است، در حالی که با داروهای ضد قارچ به تنهایی 60٪ است که به طور قابل توجهی بالاتر است ²⁾.

درمان کمکی

• تزریق آمفوتریسین B رتروبولبار و داخل زجاجیه (داخل زجاجیه: 10 میکروگرم/0.1 میلی‌لیتر) ¹⁾
• اکسیژن درمانی پرفشار: اثر ضد قارچی و تحریک رگ‌زایی در ناحیه ایسکمیک ¹⁾

اصلاح بیماری زمینه‌ای

• کنترل قند خون دیابت و اصلاح کتواسیدوز دیابتی ⁷⁾
• اصلاح وضعیت سرکوب ایمنی (کاهش داروهای سرکوب‌کننده ایمنی در حد امکان)

نکات احتیاطی در درمان

• تأخیر بیش از 6 روز در تشخیص، مرگ و میر 30 روزه را از 35٪ به 66٪ حدود دو برابر افزایش می‌دهد. در صورت شک، بلافاصله درمان را شروع کنید ⁶⁾.
• داروی خط اول موکورمایکوزیس آمفوتریسین B لیپوزومال است و وریکونازول برای موکورمایکوزیس مؤثر نیست. اگرچه گاهی تشخیص افتراقی از آسپرژیلوزیس دشوار است، اما تعیین عامل بیماری برای انتخاب درمان بسیار مهم است.
• به دلیل نفوذ ضعیف داروهای ضد قارچ به بافت نکروزه، درمان با داروهای ضد قارچ به تنهایی دشوار است. ترکیب با دبریدمان جراحی ضروری است.
• حتی با استفاده از فرمولاسیون لیپوزومال، باید به سمیت کلیوی توجه کرد و عملکرد کلیه را به طور منظم پایش کرد.

Q درمان چه مدت طول می‌کشد؟

A

مدت زمان تجویز آمفوتریسین B لیپوزومال از 3 تا 36 ماه متغیر است و با توجه به بهبود بالینی و تصویربرداری به صورت جداگانه تنظیم می‌شود ²⁾. در موارد شدید یا با گسترش مغزی، معمولاً نیاز به تجویز طولانی‌تر است. دبریدمان جراحی نیز ممکن است نیاز به تکرار داشته باشد.

Q آیا وریکونازول برای موکورمایکوز مؤثر نیست؟

A

وری کونازول یک داروی ضد قارچ مؤثر برای آسپرژیلوزیس است، اما برای موکورمایکوز (Mucorales) بی‌اثر است. از آنجایی که این دو ممکن است علائم و یافته‌های مشابهی داشته باشند، شناسایی عامل بیماری‌زا برای انتخاب درمان بسیار مهم است. مواردی از عفونت‌های پیش‌رونده موکورمایکوز در حین درمان با وریکونازول گزارش شده است⁴⁾، بنابراین شناسایی دقیق قارچ ضروری است.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

مسیر عفونت و مکانیسم انتشار

استنشاق اسپورها منجر به تکثیر در سینوس‌ها و رسیدن به حدقه از طریق نفوذ مستقیم یا مجرای اشکی می‌شود. از حدقه، قارچ از طریق راس حدقه، سینوس کاورنو، صفحه کریبریفرم و عروق به مغز نفوذ می‌کند.

مکانیسم اصلی انتشار، تهاجم عروقی (angioinvasion) است که از سلول‌های اندوتلیال دیواره عروق و پروتئین‌های ماتریکس خارج سلولی عبور می‌کند. GRP78 (پروتئین تنظیم‌کننده گلوکز) در این فرآیند نقش دارد. این مسیر از تهاجم عروقی → ترومبوز → ایسکمی → نکروز ایسکمیک پیش می‌رود و نکروز بدون پرخونی ایجاد می‌کند.

نقش کتواسیدوز و متابولیسم آهن

در شرایط اسیدی، آهن از ترانسفرین آزاد می‌شود و قارچ‌های Mucorales از آهن آزاد برای تکثیر سریع استفاده می‌کنند. همین مکانیسم در شرایط اضافه بار آهن (هموکروماتوز، تزریق مکرر خون، درمان با دسفریوکسامین) نیز عمل می‌کند.

مکانیسم ارتباط با COVID-19⁶⁾

طوفان سیتوکینی (افزایش IL-1، IL-2، IL-6، TNF-α)، کاهش بیان IFN-γ در سلول‌های CD4+ T، استفاده از استروئیدها و داروهای تعدیل‌کننده ایمنی، و هم‌پوشانی هیپوکسی + هیپرگلیسمی + محیط اسیدی + سطح بالای آهن، محیطی ایده‌آل برای جوانه‌زنی اسپورهای قارچ فراهم می‌کند⁷⁾.

مکانیسم عوارض چشمی

• انسداد شریان مرکزی شبکیه: انسداد مستقیم عروق یا آمبولی ناشی از تهاجم عروقی قارچ³⁾
• انفارکتوس عصب بینایی: انسداد عروق در ناحیه راس حدقه
• ترومبوز سینوس کاورنو: اختلال در بازگشت وریدی

---

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

برای بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی ارائه شود. این اطلاعات برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

امکان تشخیص زودهنگام با mNGS

یانگ و همکاران (2026) 7 مورد ROCM را گزارش کردند که با سکته مغزی ایسکمیک به عنوان اولین علامت ظاهر شدند ⁵⁾. در همه موارد، mNGS مایع مغزی-نخاعی جنس رایزوپوس را شناسایی کرد، اما کشت در همه موارد منفی بود. میانه زمان تشخیص 5 روز بود و تنها بازمانده در 2 روز تشخیص داده شد (میزان مرگ‌ومیر 85.7%). mNGS به عنوان ابزاری امیدوارکننده برای تشخیص زودهنگام ROCM است و به ویژه زمانی که کشت و نشانگرهای سرمی منفی هستند، ارزش بالایی دارد.

Q آزمایش mNGS در چه شرایطی مفید است؟

A

mNGS (توالی‌یابی نسل بعدی متاژنومیک) زمانی مفید است که بتا-دی-گلوکان و گالاکتومانان حساسیت کافی ندارند و کشت نیز قادر به شناسایی عامل بیماری نیست. به ویژه در ROCM غیرمعمول که با سکته مغزی ایسکمیک به عنوان اولین علامت ظاهر می‌شود، mNGS مایع مغزی-نخاعی ممکن است تنها روش تشخیصی باشد ⁵⁾.

افزایش ناگهانی ROCM مرتبط با کووید-19 و اقدامات مقابله‌ای

با توجه به افزایش جهانی ROCM همراه با کووید-19، استووان و همکاران (2021) گزارش کردند که تمام بیماران با سابقه تهویه مکانیکی مصنوعی فوت کردند ⁶⁾. در هند، سن و همکاران (2021) 2826 مورد ROCM مرتبط با کووید-19 را گزارش کردند که به عنوان یک عارضه جدی جدید در همه‌گیری مورد توجه قرار گرفته است.

استراتژی درمانی ROCM در کودکان

ال ریسی و همکاران (2023) موردی از یک کودک مبتلا به بیماری مزمن کلیوی حاد و سوءتغذیه را گزارش کردند که با درمان تهاجمی شامل آمفوتریسین B لیپوزومی (5→9 mg/kg/day) + پوزاکونازول + جراحی‌های متعدد بهبود یافت ²⁾. تشخیص زودهنگام ظرف 24 ساعت و درمان تهاجمی کلید نتیجه مطلوب در نظر گرفته می‌شود.

---

8. منابع

1. Benlamkaddem S, Zdaik G, Doughmi D, et al. Rhino-Orbital Cerebral Mucormycosis: A Fatal Evolution. Cureus. 2023.
2. Al Reesi M, Al Muqbali T, Al Ajmi A, et al. Successful Management of Rhino-Orbital-Cerebral Mucormycosis in a Child with Acute-on-Chronic Kidney Disease and Malnutrition. Sultan Qaboos Univ Med J. 2023.
3. Kamath GM, Jeganathan S, Salim S, et al. Case series of central retinal artery occlusion in COVID-19-associated rhino-orbital-cerebral mucormycosis. Indian J Ophthalmol. 2023.
4. Siriwardena P, Wariyapperuma U, Nanayakkara P, et al. Rhino-orbital-cerebral mucormycosis in acute myeloid leukemia patients: a case series from Sri Lanka. BMC Infect Dis. 2024.
5. Yang F, Yang C, Li H, et al. Metagenomic next-generation sequencing in diagnosing rhino-orbital-cerebral mucormycosis presenting as cerebral infarction: a case series and diagnostic analysis of seven patients. Front Fungal Biol. 2026.
6. Ostovan VR, Rezapanah S, Behzadi Z, et al. Coronavirus disease (COVID-19) complicated by rhino-orbital-cerebral mucormycosis presenting with neurovascular thrombosis: a case report and review of literature. J Neurovirol. 2021.
7. Ponce-Rosas L, Gonzales-Zamora J, Diaz-Reyes N, et al. Rhino-Orbital-Cerebral Mucormycosis in a Post-COVID-19 Patient from Peru. Case Rep Infect Dis. 2022.
8. Alanazi RF, Almalki A, Alkhaibary A, et al. Rhino-Orbital-Cerebral Mucormycosis: A Rare Complication of Uncontrolled Diabetes. Case Rep Surg. 2022.
9. Mokhtar EA, Fatima Q, Akbar S, et al. Rhino-Orbital Cerebral Mucormycosis Causing Temporomandibular Joint Ankylosis: A Case Series of Two Patients. Cureus. 2023.