Mukormikosis orbital (Orbital Mucormycosis) adalah infeksi jamur invasif yang disebabkan oleh jamur ordo Mucorales yang menginfiltrasi jaringan orbita dari rongga hidung dan sinus. Tipe rhino-orbital-cerebral (ROCM) adalah yang paling penting, dengan genus Rhizopus (terutama Rhizopus oryzae) mencakup sekitar 85–90% kasus rhinocerebral. Sebelumnya disebut juga zygomycosis orbital.
Jamur Mucorales sangat infiltratif, dan bahkan lesi kecil yang mengenai apeks orbita dapat menyebabkan gangguan gerak mata ireversibel dan kehilangan penglihatan. Perkiraan insidensi tahunan adalah 1,7 per juta orang 8), dan di India dilaporkan 80 kali lebih tinggi dibandingkan negara maju 9). Di Eropa dilaporkan 0,2–3 per juta orang 4). Angka kematian keseluruhan melebihi 50%, mencapai 79% tanpa pengobatan dan sekitar 40,5% dengan pengobatan. Keterlibatan sistem saraf pusat pada pasien diabetes dengan kontrol gula darah buruk mencapai 33–49% 8).
Perkiraan angka kejadian tahunan adalah 1,7 per 1 juta orang 8). Di India, dilaporkan angka kejadian 80 kali lebih tinggi dibandingkan negara maju, dengan variasi regional yang besar. Risiko kejadian meningkat secara signifikan pada pasien dengan diabetes, keganasan hematologi, atau imunodefisiensi. Sejak pandemi COVID-19, kasus meningkat tajam, terutama di India 6).
Mukormikosis orbita diklasifikasikan menjadi tiga tipe berikut berdasarkan luas invasi.
Keparahan penyebaran inflamasi ke orbita dinilai menggunakan klasifikasi Chandler.
| Klasifikasi Chandler | Patologi |
|---|---|
| Grup 1 | Inflamasi preseptal (periorbita) |
| Grup 2 | Inflamasi infiltratif intraorbita |
| Grup 3 | Abses subperiosteal |
| Grup 4 | Abses intraorbital |
| Grup 5 | Trombosis sinus kavernosus |
Pada Grup 3 ke atas, intervensi bedah harus dipertimbangkan secara aktif, dan Grup 5 menunjukkan perluasan intrakranial yang paling parah.
Dapat memburuk dengan cepat dalam 1-2 hari.
Temuan oftalmologis dan sistemik yang khas muncul sesuai perkembangan stadium.
Stadium Sinus (Awal)
Nekrosis hitam/keropeng hitam (black eschar): Temuan khas pada mukosa sinus, konka, dan palatum.
Keterlibatan sinus maksilaris dan etmoidalis: Area yang paling sering terlibat.
Nekrosis tanpa hiperemia merupakan ciri khas, berbeda dengan infeksi tipikal.
Stadium Perluasan Orbita
Proptosis: Dilaporkan pada 64-83% kasus.
Paralisis otot ekstraokular hingga frozen globe: Tanda okular yang paling sering dilaporkan.
Ptosis, edema palpebra, gangren palpebra: Mencerminkan progresi inflamasi dan nekrosis.
Stadium Perluasan Intrakranial
Sindrom Apeks Orbita (OAS): Disertai frozen globe, mengindikasikan keterlibatan saraf kranial luas. Angka kematian tinggi.
Trombosis Sinus Kavernosus: Akibat gangguan aliran balik vena.
Oklusi Arteri Retina Sentral (CRAO): Bercak merah ceri (cherry-red spot) pada fundus.
Pada ROCM terkait COVID-19, semua kasus menunjukkan CRAO, proptosis, dan oftalmoplegia total, dengan prognosis yang sangat buruk (semua meninggal) 3).
Jamur dari ordo Mucorales, terutama Rhizopus oryzae, merupakan penyebab utama. Jamur ini bersifat hifa tidak bersekat (aseptat) dengan pertumbuhan cepat, banyak ditemukan di daerah tropis dan subtropis. Masuk ke tubuh melalui inhalasi spora.
Kasus mukormikosis rino-orbital-serebral pasca-COVID-19 meningkat secara global, terutama di India dengan 2.826 kasus dilaporkan pada tahun 2021 6). Badai sitokin akibat COVID-19, disregulasi imun, penggunaan steroid, dan hiperglikemia diduga secara sinergis mendorong pertumbuhan jamur.
Biopsi dan kultur merupakan standar emas untuk diagnosis definitif. Pada histopatologi, pewarnaan H&E, PAS, dan GMS digunakan, dan temuan karakteristik meliputi hifa lebar seperti pita tanpa sekat yang bercabang pada sudut siku-siku (90 derajat), invasi vaskular, trombosis, dan nekrosis 2). Identifikasi spesies jamur melalui kultur juga penting untuk pemilihan obat, namun tingkat positif kultur rendah. Diagnosis definitif didasarkan pada bukti jamur melalui pemeriksaan histopatologi atau kultur.
Dapat mendeteksi sekuens DNA genus Rhizopus dalam cairan serebrospinal. Dilaporkan positif pada semua 7 kasus (kultur negatif pada semua kasus), sangat berguna terutama bila metode konvensional negatif.
Karakteristik metode diagnostik ditunjukkan di bawah ini.
| Metode pemeriksaan | Karakteristik | Catatan |
|---|---|---|
| Biopsi + kultur | Standar emas diagnosis definitif | Tingkat positif kultur rendah |
| mNGS (CSF) | Dapat dideteksi bahkan pada kasus kultur negatif | Memerlukan fasilitas khusus |
| β-D-glukan dan GM | Penanda jamur rutin | Sensitivitas rendah terhadap Mucorales, tidak cocok untuk diagnosis |
Kombinasi antijamur dan debridemen bedah adalah dasar, dan pengobatan di bagian penyakit dalam dengan manajemen sistemik dianjurkan. Penetrasi antijamur ke jaringan nekrotik buruk, sehingga kombinasi dengan terapi bedah sangat penting.
| Obat | Posisi | Dosis dan cara pemberian |
|---|---|---|
| Amfoterisin B liposomal (L-AMB) | Lini pertama | Biasanya 5-7,5 mg/kg/hari; pada kasus invasi SSP 10 mg/kg/hari |
| Posakonazol | Terapi step-down atau penyelamatan | Tingkat respons 60-70%2) |
| Isavukonazol | Terapi alternatif (tolerabilitas baik) 7) | Dosis muatan 200 mg, kemudian 200 mg/hari (oral) |
| Vorikonazol | Tidak efektif untuk mukormikosis | Tidak dapat digunakan (perbedaan kritis dengan aspergillosis) |
Pilihan pertama: Amfoterisin B liposomal (L-AMB) 2)
Posakonazol: Terapi step-down atau salvage. Tingkat respons 60-70% 2).
Isavukonazol: Efektif sebagai terapi alternatif, tolerabilitas baik 7). Dosis muatan 200 mg, kemudian 200 mg/hari (oral).
Terapi kombinasi: Kombinasi amfoterisin dan kaspofungin dilaporkan memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan monoterapi, namun aktivitas in vitro ekinokandin terhadap Mucorales rendah, dan bukti kuat tidak ada 2).
Debridemen bedah jaringan nekrotik sangat penting. Eksisi dilakukan hingga didapatkan perdarahan normal, dan konfirmasi patologis pada margin eksisi sangat dianjurkan. Operasi sinus endoskopi fungsional (FESS) adalah prosedur bedah standar, dan mungkin diperlukan beberapa kali operasi 4). Tindakan THT pada sinus sering diperlukan pada orang dewasa, terutama jika terjadi penurunan penglihatan, penting untuk mengurangi tekanan intraorbita. Pada kasus dengan keterlibatan orbita yang luas, mungkin diperlukan eviserasi orbita dengan pengangkatan tulang.
Angka kematian kombinasi antijamur dan operasi adalah 18,5%, sedangkan antijamur saja mencapai 60%, jauh lebih tinggi 2).
Durasi pemberian amfoterisin B liposomal berkisar antara 3 hingga 36 bulan, disesuaikan secara individual berdasarkan perbaikan klinis dan radiologis 2). Pada kasus berat atau dengan perluasan ke otak, sering diperlukan durasi yang lebih lama. Debridemen bedah mungkin juga perlu dilakukan beberapa kali.
Vorikonazol adalah obat antijamur yang efektif untuk aspergillosis, tetapi tidak efektif untuk mukormikosis (Mucorales). Karena keduanya dapat menunjukkan gejala dan tanda yang serupa, identifikasi organisme penyebab sangat penting dalam pemilihan terapi. Kasus infeksi terobosan mukormikosis selama pemberian vorikonazol telah dilaporkan 4), sehingga identifikasi jamur secara pasti diperlukan.
Penghirupan spora menyebabkan perkembangbiakan di sinus paranasal, kemudian mencapai orbita melalui infiltrasi langsung atau melalui duktus nasolakrimalis. Dari orbita ke otak, masuk melalui apeks orbita, sinus kavernosus, lamina kribrosa, dan pembuluh darah.
Mekanisme penyebaran utama adalah invasi pembuluh darah (angioinvasion), menembus sel endotel dinding pembuluh darah dan protein matriks ekstraseluler. GRP78 (glucose-regulated protein) terlibat dalam proses penetrasi ini. Perkembangan melalui jalur: invasi pembuluh darah → trombosis → iskemia → nekrosis iskemik, menghasilkan nekrosis tanpa kongesti.
Dalam kondisi asam, besi dilepaskan dari transferin, dan jamur Mucorales menggunakan besi bebas untuk berkembang biak dengan cepat. Mekanisme serupa juga terjadi pada kondisi kelebihan besi (hemokromatosis, transfusi berulang, terapi desferrioksamin).
Badai sitokin (peningkatan IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α), penurunan ekspresi IFN-γ pada sel T CD4+, penggunaan steroid dan imunomodulator, serta tumpang tindih lingkungan hipoksia + hiperglikemia + asam + kadar besi tinggi menyediakan lingkungan ideal untuk perkecambahan spora jamur 7).
Yang et al. (2026) melaporkan 7 kasus ROCM dengan gejala awal infark serebral 5). Rhizopus terdeteksi di cairan serebrospinal melalui mNGS pada semua kasus, tetapi kultur semuanya negatif. Median waktu diagnosis adalah 5 hari, satu-satunya pasien yang selamat didiagnosis dalam 2 hari (mortalitas 85,7%). mNGS adalah alat yang menjanjikan untuk diagnosis dini ROCM, dan sangat berharga ketika kultur dan penanda serum konvensional negatif.
mNGS (metagenomic next-generation sequencing) berguna ketika β-D-glukan dan galaktomannan memiliki sensitivitas rendah, dan kultur gagal mengidentifikasi organisme penyebab. Terutama pada ROCM atipikal dengan gejala awal infark serebral, mNGS cairan serebrospinal dapat menjadi satu-satunya alat diagnostik 5).
Menyusul peningkatan global ROCM yang menyertai COVID-19, Ostovan et al. (2021) melaporkan bahwa semua pasien dengan riwayat ventilasi mekanis meninggal 6). Di India, Sen et al. (2021) melaporkan 2.826 kasus ROCM terkait COVID-19, yang menarik perhatian sebagai komplikasi serius baru dalam pandemi.
Al Reesi et al. (2023) melaporkan kasus seorang anak dengan penyakit ginjal kronis akut dan malnutrisi yang sembuh dengan terapi agresif menggunakan amfoterisin B liposomal (5→9 mg/kg/hari) + posakonazol + beberapa kali operasi 2). Diagnosis dini dalam 24 jam dan terapi agresif dianggap sebagai kunci hasil yang baik.
