A mucormicose orbitária (Orbital Mucormycosis) é uma infecção fúngica invasiva causada por fungos da ordem Mucorales que infiltram os tecidos orbitários a partir da cavidade nasal e seios paranasais. O tipo rino-órbito-cerebral (ROCM) é o mais importante, com o gênero Rhizopus (especialmente Rhizopus oryzae) responsável por cerca de 85–90% dos casos rino-cerebrais. Anteriormente era chamada de zigomicose orbitária.
Os fungos Mucorales são altamente infiltrativos, e mesmo lesões pequenas que atingem o ápice orbitário podem causar distúrbios irreversíveis da motilidade ocular e perda visual. A incidência anual estimada é de 1,7 por milhão de pessoas 8), e na Índia é relatada 80 vezes maior que em países desenvolvidos 9). Na Europa, é relatada de 0,2 a 3 por milhão 4). A mortalidade geral excede 50%, chegando a 79% sem tratamento e cerca de 40,5% com tratamento. O envolvimento do sistema nervoso central em diabéticos com mau controle glicêmico atinge 33–49% 8).
A incidência anual estimada é de 1,7 por milhão de pessoas 8). Na Índia, foi relatada uma incidência 80 vezes maior do que em países desenvolvidos, com grandes variações regionais. O risco de desenvolvimento é significativamente maior em pacientes com diabetes, neoplasias hematológicas ou imunodeficiência. Desde a pandemia de COVID-19, os casos aumentaram drasticamente, especialmente na Índia 6).
A mucormicose orbitária é classificada nos três tipos a seguir, de acordo com a extensão da invasão.
A gravidade da propagação inflamatória para a órbita é avaliada pela classificação de Chandler.
| Classificação de Chandler | Patologia |
|---|---|
| Grupo 1 | Inflamação pré-septal (periorbitária) |
| Grupo 2 | Inflamação infiltrativa intraorbitária |
| Grupo 3 | Abscesso subperiosteal |
| Grupo 4 | Abscesso intraorbital |
| Grupo 5 | Trombose do seio cavernoso |
No Grupo 3 ou superior, a intervenção cirúrgica deve ser ativamente considerada, e o Grupo 5 representa a extensão intracraniana mais grave.
Pode piorar rapidamente em 1 a 2 dias.
Achados oftalmológicos e sistêmicos característicos aparecem conforme a progressão do estágio.
Estágio Sinusal (Inicial)
Necrose negra/crosta negra (black eschar): Achado característico na mucosa sinusal, conchas nasais e palato.
Envolvimento dos seios maxilar e etmoidal: Sítios mais frequentemente envolvidos.
Necrose sem hiperemia é característica, diferente de infecções típicas.
Estágio de Extensão Orbitária
Proptose: Relatada em 64-83% dos casos.
Paralisia dos músculos extraoculares até olho congelado (frozen globe): Sinal ocular mais frequentemente relatado.
Ptose, edema palpebral, gangrena palpebral: Refletem a progressão da inflamação e necrose.
Estágio de Extensão Intracraniana
Síndrome do Ápice Orbitário (OAS): Com olho congelado, indica envolvimento extenso de nervos cranianos. Alta mortalidade.
Trombose do Seio Cavernoso: Devido a comprometimento do retorno venoso.
Oclusão da Artéria Central da Retina (OACR): Mancha vermelho-cereja (cherry-red spot) no fundo de olho.
Na ROCM associada à COVID-19, todos os casos apresentaram CRAO, proptose e oftalmoplegia completa, com prognóstico extremamente ruim (todos os pacientes faleceram) 3).
Fungos da ordem Mucorales, especialmente Rhizopus oryzae, são os principais agentes causadores. São fungos filamentosos de crescimento rápido, asseptados, amplamente distribuídos em regiões tropicais e subtropicais. A entrada no corpo ocorre por inalação de esporos.
Os casos de mucormicose rino-orbito-cerebral pós-COVID-19 aumentaram globalmente, especialmente na Índia, com 2.826 casos relatados em 2021 6). Acredita-se que a tempestade de citocinas induzida pela COVID-19, a desregulação imunológica, o uso de esteroides e a hiperglicemia promovam sinergicamente o crescimento fúngico.
A biópsia e a cultura são o padrão ouro para o diagnóstico definitivo. Na histopatologia, são utilizadas colorações H&E, PAS e GMS, e os achados característicos incluem hifas largas em forma de fita, não septadas, ramificando em ângulo reto (90 graus), invasão vascular, trombose e necrose 2). A identificação da espécie fúngica por cultura também é importante para a escolha do tratamento, mas a taxa de positividade da cultura é baixa. O diagnóstico definitivo baseia-se na evidência do fungo por exame histopatológico ou cultura.
Pode detectar sequências de DNA do gênero Rhizopus no líquido cefalorraquidiano. Foi relatado positivo em todos os 7 casos (cultura negativa em todos os casos), sendo particularmente útil quando os métodos convencionais são negativos.
As características dos métodos diagnósticos são mostradas abaixo.
| Método de exame | Características | Observações |
|---|---|---|
| Biópsia + cultura | Padrão ouro para diagnóstico definitivo | Baixa taxa de positividade da cultura |
| mNGS (LCR) | Pode ser detectado mesmo em casos de cultura negativa | Requer instalações especializadas |
| β-D-glucano e GM | Marcadores fúngicos de rotina | Baixa sensibilidade para Mucorales, inadequado para diagnóstico |
A combinação de antifúngicos e desbridamento cirúrgico é a base, sendo preferível o tratamento em clínica médica com manejo sistêmico. A penetração de antifúngicos em tecido necrótico é deficiente, portanto a combinação com tratamento cirúrgico é essencial.
| Medicamento | Posicionamento | Dose e via de administração |
|---|---|---|
| Anfotericina B lipossomal (L-AMB) | Primeira linha | Geralmente 5-7,5 mg/kg/dia; em casos de invasão do SNC 10 mg/kg/dia |
| Posaconazol | Terapia de step-down ou resgate | Taxa de resposta 60-70%2) |
| Isavuconazol | Terapia alternativa (boa tolerabilidade) 7) | Dose de ataque de 200 mg, depois 200 mg/dia (oral) |
| Voriconazol | Ineficaz para mucormicose | Não utilizável (diferença crítica com aspergilose) |
Primeira escolha: Anfotericina B lipossomal (L-AMB) 2)
Posaconazol: Terapia de step-down ou resgate. Taxa de resposta 60-70% 2).
Isavuconazol: Eficaz como terapia alternativa, boa tolerabilidade 7). Dose de ataque de 200 mg, depois 200 mg/dia (oral).
Terapia combinada: A combinação de anfotericina com caspofungina foi relatada como tendo melhores resultados que a monoterapia, mas a atividade in vitro das equinocandinas contra Mucorales é baixa, e não há evidências fortes 2).
O desbridamento cirúrgico do tecido necrótico é essencial. A excisão deve ser feita até obter sangramento normal, e a confirmação patológica das margens de ressecção é fortemente recomendada. A cirurgia endoscópica funcional dos seios da face (FESS) é o procedimento cirúrgico padrão, podendo ser necessárias múltiplas cirurgias 4). O tratamento otorrinolaringológico dos seios da face é frequentemente necessário em adultos, especialmente quando há diminuição da visão, sendo importante reduzir a pressão intraorbital. Em casos com envolvimento orbital extenso, pode ser necessária a exenteração orbital com remoção óssea.
A taxa de mortalidade da combinação de antifúngicos e cirurgia é de 18,5%, enquanto apenas com antifúngicos é de 60%, significativamente maior 2).
A duração da administração de anfotericina B lipossomal varia de 3 a 36 meses, ajustada individualmente de acordo com a melhora clínica e radiológica 2). Em casos graves ou com extensão cerebral, geralmente é necessário um período mais longo. O desbridamento cirúrgico também pode ser necessário várias vezes.
O voriconazol é um antifúngico eficaz para aspergilose, mas é ineficaz contra a mucormicose (Mucorales). Como ambos podem apresentar sintomas e sinais semelhantes, a identificação do organismo causador é crucial para a escolha do tratamento. Casos de infecção de breakthrough por mucormicose durante o uso de voriconazol foram relatados 4), sendo necessária a identificação fúngica precisa.
A inalação de esporos leva à proliferação nos seios paranasais, atingindo a órbita por infiltração direta ou através do ducto nasolacrimal. Da órbita ao cérebro, a entrada ocorre pelo ápice orbitário, seio cavernoso, lâmina cribriforme e vasos sanguíneos.
O principal mecanismo de disseminação é a invasão vascular (angioinvasão), penetrando nas células endoteliais da parede vascular e nas proteínas da matriz extracelular. A GRP78 (proteína regulada por glicose) está envolvida nesse processo de penetração. A progressão ocorre pela via: invasão vascular → trombose → isquemia → necrose isquêmica, resultando em necrose sem congestão.
Sob condições ácidas, o ferro é liberado da transferrina, e os fungos Mucorales utilizam o ferro livre para proliferar rapidamente. Mecanismo semelhante ocorre em estados de sobrecarga de ferro (hemocromatose, transfusões frequentes, terapia com desferrioxamina).
A tempestade de citocinas (elevação de IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α), redução da expressão de IFN-γ em células T CD4+, uso de esteroides e imunomoduladores, e a sobreposição de ambiente hipóxico + hiperglicêmico + ácido + altos níveis de ferro fornecem um ambiente ideal para a germinação de esporos fúngicos 7).
Yang et al. (2026) relataram 7 casos de ROCM com infarto cerebral como sintoma inicial 5). Rhizopus foi detectado no líquido cefalorraquidiano por mNGS em todos os casos, mas a cultura foi negativa em todos. A mediana do tempo até o diagnóstico foi de 5 dias, e o único sobrevivente foi diagnosticado em 2 dias (mortalidade de 85,7%). O mNGS é uma ferramenta promissora para o diagnóstico precoce de ROCM, sendo especialmente valioso quando a cultura e os marcadores séricos convencionais são negativos.
O mNGS (sequenciamento de nova geração metagenômico) é útil quando β-D-glucano e galactomanana têm baixa sensibilidade, e a cultura não consegue identificar o organismo causador. Especialmente em ROCM atípico com infarto cerebral como sintoma inicial, o mNGS do líquido cefalorraquidiano pode ser o único meio diagnóstico 5).
Após o aumento global de ROCM complicando a COVID-19, Ostovan et al. (2021) relataram que todos os pacientes com histórico de ventilação mecânica morreram 6). Na Índia, Sen et al. (2021) relataram 2.826 casos de ROCM associado à COVID-19, chamando a atenção como uma nova complicação grave na pandemia.
Al Reesi et al. (2023) relataram um caso de uma criança com doença renal crônica aguda e desnutrição que foi curada com terapia agressiva usando anfotericina B lipossomal (5→9 mg/kg/dia) + posaconazol + múltiplas cirurgias 2). O diagnóstico precoce dentro de 24 horas e a terapia agressiva são considerados a chave para um bom resultado.
