โรคมูคอร์ไมโคซิสของเบ้าตา (Orbital Mucormycosis) คือการติดเชื้อราที่ลุกลามซึ่งเกิดจากราอันดับ Mucorales แทรกซึมเข้าเนื้อเยื่อเบ้าตาจากโพรงจมูกและไซนัส ชนิดจมูก-เบ้าตา-สมอง (ROCM) สำคัญที่สุด สกุล Rhizopus (โดยเฉพาะ Rhizopus oryzae) พบประมาณ 85–90% ของกรณีจมูก-สมอง เดิมเรียกว่า zygomycosis ของเบ้าตา
รา Mucorales มีการแทรกซึมเนื้อเยื่อสูง แม้รอยโรคเล็กที่ปลายเบ้าตาก็อาจทำให้เกิดความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตาที่ไม่สามารถฟื้นคืนและการสูญเสียการมองเห็น อุบัติการณ์โดยประมาณต่อปีคือ 1.7 ต่อล้านคน 8) ในอินเดียรายงานสูงกว่าประเทศพัฒนาแล้ว 80 เท่า 9) ในยุโรปรายงาน 0.2–3 ต่อล้านคน 4) อัตราตายรวมเกิน 50% ไม่รักษา 79% รักษาประมาณ 40.5% การเกี่ยวข้องกับระบบประสาทส่วนกลางในผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมน้ำตาลไม่ดีสูงถึง 33–49% 8)
อัตราการเกิดโรคโดยประมาณต่อปีคือ 1.7 ต่อล้านคน 8) ในอินเดีย มีรายงานอัตราการเกิดสูงกว่าประเทศที่พัฒนาแล้วถึง 80 เท่า โดยมีความแตกต่างในแต่ละภูมิภาคอย่างมาก ความเสี่ยงในการเกิดโรคเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยโรคเบาหวาน มะเร็งเม็ดเลือด หรือภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ตั้งแต่การระบาดของโควิด-19 จำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะในอินเดีย 6)
โรคมูคอร์ไมโคซิสของเบ้าตาจำแนกตามขอบเขตการลุกลามออกเป็น 3 ชนิดดังต่อไปนี้
ความรุนแรงของการแพร่กระจายของการอักเสบเข้าสู่เบ้าตาประเมินโดยใช้การจำแนกตามแชนด์เลอร์
| การจำแนกตามแชนด์เลอร์ | พยาธิสภาพ |
|---|---|
| กลุ่ม 1 | การอักเสบก่อนผนังกั้น (รอบเบ้าตา) |
| กลุ่ม 2 | การอักเสบแทรกซึมภายในเบ้าตา |
| กลุ่ม 3 | ฝีใต้เยื่อหุ้มกระดูก |
| กลุ่ม 4 | ฝีในเบ้าตา |
| กลุ่ม 5 | ลิ่มเลือดในโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส |
ในกลุ่ม 3 ขึ้นไป ควรพิจารณาการผ่าตัดรักษาอย่างจริงจัง และกลุ่ม 5 แสดงถึงการลุกลามเข้าสู่กะโหลกศีรษะที่รุนแรงที่สุด
อาจแย่ลงอย่างรวดเร็วภายใน 1-2 วัน
อาการแสดงทางตาและทางระบบที่จำเพาะจะปรากฏตามระยะของโรคที่ดำเนินไป
ระยะไซนัส (ระยะเริ่มต้น)
เนื้อตายดำ/สะเก็ดดำ (black eschar): ลักษณะเฉพาะที่พบในเยื่อบุไซนัส กังหันจมูก และเพดานปาก
การเกี่ยวข้องของไซนัสแม็กซิลลารีและเอทมอยด์: ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุด
เนื้อตายที่ไม่มีภาวะเลือดคั่งเป็นลักษณะเฉพาะ ซึ่งแตกต่างจากการติดเชื้อทั่วไป
ระยะลุกลามเข้าสู่วงโคจร
ตาโปน (proptosis): พบได้ 64-83% ของผู้ป่วย
อัมพาตกล้ามเนื้อนอกลูกตาจนถึงลูกตาค้าง (frozen globe): อาการแสดงทางตาที่พบบ่อยที่สุด
หนังตาตก หนังตาบวม หนังตาเน่า: สะท้อนการดำเนินของอาการอักเสบและเนื้อตาย
ระยะลุกลามเข้าสู่สมอง
กลุ่มอาการยอดเบ้าตา (OAS): ร่วมกับลูกตาค้าง บ่งชี้การเกี่ยวข้องของเส้นประสาทสมองเป็นวงกว้าง อัตราตายสูง
ลิ่มเลือดในโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส (cavernous sinus thrombosis): เนื่องจากการไหลเวียนเลือดดำผิดปกติ
หลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลางอุดตัน (CRAO): พบจุดแดงเชอร์รี่ (cherry-red spot) ที่จอตา
ใน ROCM ที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 ทุกรายพบ CRAO ภาวะตายื่น และกล้ามเนื้อตาอัมพาตทั้งหมด การพยากรณ์โรคแย่มาก (ผู้ป่วยทุกรายเสียชีวิต) 3).
เชื้อราในอันดับ Mucorales โดยเฉพาะ Rhizopus oryzae เป็นสาเหตุหลัก เป็นราสายใยที่ไม่มีผนังกั้น (aseptate) เจริญเติบโตเร็ว พบมากในเขตร้อนและกึ่งร้อน เข้าสู่ร่างกายโดยการสูดดมสปอร์
ผู้ป่วยโรคมูคอร์ไมโคซิสบริเวณจมูก-เบ้าตา-สมองหลังติดเชื้อ COVID-19 เพิ่มขึ้นทั่วโลก โดยเฉพาะในอินเดียมีรายงาน 2,826 รายในปี 2021 6) เชื่อว่าพายุไซโตไคน์จาก COVID-19 ความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน การใช้สเตียรอยด์ และน้ำตาลในเลือดสูง ส่งเสริมการเจริญเติบโตของเชื้อราแบบเสริมฤทธิ์กัน
การตัดชิ้นเนื้อและการเพาะเชื้อเป็นมาตรฐานทองคำสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน ในการตรวจทางจุลพยาธิวิทยา จะใช้การย้อม H&E, PAS และ GMS และลักษณะที่พบได้แก่ เส้นใยรากว้างคล้ายริบบิ้น ไม่มีผนังกั้น แตกแขนงเป็นมุมฉาก (90 องศา) การบุกรุกหลอดเลือด การเกิดลิ่มเลือด และเนื้อตาย 2) การระบุชนิดของเชื้อราด้วยการเพาะเชื้อก็มีความสำคัญต่อการเลือกใช้ยา แต่อัตราการเพาะเชื้อให้ผลบวกต่ำ การวินิจฉัยที่แน่นอนขึ้นอยู่กับการพิสูจน์เชื้อราจากการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาหรือการเพาะเชื้อ
สามารถตรวจพบลำดับดีเอ็นเอของสกุล Rhizopus ในน้ำไขสันหลัง มีรายงานผลบวกในทั้ง 7 ราย (การเพาะเชื้อให้ผลลบทั้งหมด) มีประโยชน์อย่างยิ่งเมื่อวิธีการแบบดั้งเดิมให้ผลลบ
ลักษณะของวิธีการวินิจฉัยแสดงไว้ด้านล่าง
| วิธีการตรวจ | ลักษณะ | ข้อควรระวัง |
|---|---|---|
| การตัดชิ้นเนื้อ + การเพาะเชื้อ | มาตรฐานทองคำสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน | อัตราการเพาะเชื้อให้ผลบวกต่ำ |
| mNGS (น้ำไขสันหลัง) | สามารถตรวจพบได้แม้ในกรณีที่เพาะเชื้อให้ผลลบ | ต้องใช้สถานที่เฉพาะทาง |
| β-D-กลูแคน และ GM | เครื่องหมายเชื้อราประจำ | ความไวต่อ Mucorales ต่ำ ไม่เหมาะสำหรับการวินิจฉัย |
การรักษาพื้นฐานคือการใช้ยาต้านเชื้อราร่วมกับการผ่าตัดตัดเนื้อตาย และควรทำการรักษาในแผนกอายุรกรรมเพื่อการจัดการทั้งระบบ การซึมผ่านของยาต้านเชื้อราเข้าไปในเนื้อเยื่อที่ตายแล้วไม่ดี ดังนั้นจึงจำเป็นต้องใช้ร่วมกับการผ่าตัด
| ยา | ตำแหน่ง | ขนาดและวิธีใช้ |
|---|---|---|
| แอมโฟเทอริซิน บี แบบไลโปโซม (L-AMB) | ทางเลือกแรก | ปกติ 5-7.5 มก./กก./วัน; กรณีที่มีการลุกลามถึงระบบประสาทส่วนกลาง 10 มก./กก./วัน |
| โพซาโคนาโซล | การรักษาแบบลดระดับหรือกู้ชีพ | อัตราการตอบสนอง 60-70%2) |
| ไอซาวูโคนาโซล | การรักษาทางเลือก (ทนต่อยาได้ดี) 7) | ขนาดยาเริ่มต้น 200 มก. แล้วตามด้วย 200 มก./วัน (รับประทาน) |
| โวริโคนาโซล | ไม่ได้ผลต่อโรคมูคอร์ไมโคซิส | ไม่สามารถใช้ได้ (จุดแตกต่างสำคัญกับโรคแอสเปอร์จิลโลซิส) |
ทางเลือกแรก: แอมโฟเทอริซิน บี ชนิดไลโปโซม (L-AMB) 2)
โพซาโคนาโซล: การรักษาแบบ step-down หรือ salvage. อัตราการตอบสนอง 60-70% 2).
ไอซาวูโคนาโซล: มีประสิทธิภาพเป็นทางเลือก ทนต่อยาได้ดี 7). ขนาดยาเริ่มต้น 200 มก. แล้วตามด้วย 200 มก./วัน (รับประทาน).
การรักษาแบบผสม: การใช้แอมโฟเทอริซินร่วมกับแคสโปฟังจินมีรายงานว่าให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าการใช้ยาเดี่ยว แต่ฤทธิ์ในหลอดทดลองของเอไคโนแคนดินต่อเชื้อราในอันดับ Mucorales ต่ำ และไม่มีหลักฐานที่ชัดเจน 2).
การผ่าตัดตัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วเป็นสิ่งจำเป็น ต้องตัดจนกว่าจะมีเลือดออกปกติ และแนะนำอย่างยิ่งให้ยืนยันขอบเขตการตัดทางพยาธิวิทยา การผ่าตัดไซนัสผ่านกล้องแบบส่องกล้องเพื่อการทำงาน (FESS) เป็นวิธีการผ่าตัดมาตรฐาน และอาจต้องผ่าตัดหลายครั้ง 4) การรักษาทางโสต ศอ นาสิกสำหรับไซนัสมักจำเป็นในผู้ใหญ่ โดยเฉพาะเมื่อมีการมองเห็นลดลง การลดความดันในเบ้าตาเป็นสิ่งสำคัญ ในกรณีที่เกี่ยวข้องกับเบ้าตาอย่างกว้างขวาง อาจต้องผ่าตัดเอาสิ่งในเบ้าตาออกพร้อมกับการเอาส่วนกระดูกออก
อัตราการเสียชีวิตของการใช้ยาต้านเชื้อราร่วมกับการผ่าตัดคือ 18.5% ในขณะที่การใช้ยาต้านเชื้อราเพียงอย่างเดียวคือ 60% ซึ่งสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญ 2)
ระยะเวลาในการให้ amphotericin B แบบ liposomal อยู่ระหว่าง 3 ถึง 36 เดือน ปรับตามการตอบสนองทางคลินิกและภาพถ่ายรังสีเป็นรายบุคคล 2) ในกรณีรุนแรงหรือมีการลุกลามไปยังสมอง มักต้องใช้ระยะเวลานานขึ้น การผ่าตัดตัดเนื้อเยื่ออาจต้องทำหลายครั้งเช่นกัน
โวริโคนาโซลเป็นยาต้านเชื้อราที่มีประสิทธิภาพสำหรับโรคแอสเปอร์จิลโลซิส แต่ไม่ได้ผลต่อโรคมูคอร์มิโคซิส (Mucorales) เนื่องจากทั้งสองโรคอาจแสดงอาการและอาการแสดงที่คล้ายคลึงกัน การระบุเชื้อก่อโรคจึงมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการเลือกการรักษา มีรายงานกรณีการติดเชื้อมูคอร์มิโคซิสแบบ breakthrough ระหว่างการให้โวริโคนาโซล 4) ดังนั้นจึงจำเป็นต้องระบุเชื้อราให้แน่ชัด
การสูดดมสปอร์ทำให้เกิดการเจริญเติบโตในโพรงอากาศข้างจมูก จากนั้นไปถึงเบ้าตาโดยการแทรกซึมโดยตรงหรือผ่านทางท่อน้ำตา จากเบ้าตาไปยังสมองผ่านทางปลายเบ้าตา โพรงเลือดดำคาเวอร์นัส แผ่นคริบริฟอร์ม และหลอดเลือด
กลไกการแพร่กระจายหลักคือการบุกรุกหลอดเลือด (angioinvasion) โดยเจาะผ่านเซลล์บุผนังหลอดเลือดและโปรตีนเมทริกซ์นอกเซลล์ GRP78 (glucose-regulated protein) มีส่วนร่วมในกระบวนการเจาะนี้ การดำเนินโรคเป็นไปตามเส้นทาง: การบุกรุกหลอดเลือด → การเกิดลิ่มเลือด → ภาวะขาดเลือด → เนื้อตายจากการขาดเลือด ส่งผลให้เกิดเนื้อตายโดยไม่มีภาวะเลือดคั่ง
ภายใต้สภาวะที่เป็นกรด ธาตุเหล็กจะถูกปลดปล่อยจากทรานสเฟอร์ริน และเชื้อรา Mucorales ใช้ธาตุเหล็กอิสระเพื่อเพิ่มจำนวนอย่างรวดเร็ว กลไกที่คล้ายกันนี้ยังเกิดขึ้นในภาวะธาตุเหล็กเกิน (hemochromatosis, การให้เลือดซ้ำๆ, การรักษาด้วย desferrioxamine)
พายุไซโตไคน์ (การเพิ่มขึ้นของ IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α), การลดลงของการแสดงออกของ IFN-γ ในเซลล์ T CD4+, การใช้สเตียรอยด์และยากดภูมิคุ้มกัน และการซ้อนทับของสภาพแวดล้อมที่ขาดออกซิเจน + น้ำตาลในเลือดสูง + เป็นกรด + ระดับธาตุเหล็กสูง ทำให้เกิดสภาพแวดล้อมที่เหมาะสำหรับการงอกของสปอร์เชื้อรา 7)
Yang และคณะ (2026) รายงานผู้ป่วย ROCM 7 รายที่มีอาการเริ่มต้นเป็นภาวะสมองขาดเลือด 5) ตรวจพบ Rhizopus ในน้ำไขสันหลังด้วย mNGS ในทุกราย แต่การเพาะเชื้อให้ผลลบทั้งหมด ค่ามัธยฐานของเวลาจนถึงการวินิจฉัยคือ 5 วัน ผู้รอดชีวิตเพียงรายเดียวได้รับการวินิจฉัยภายใน 2 วัน (อัตราการเสียชีวิต 85.7%) mNGS เป็นเครื่องมือที่มีแนวโน้มสำหรับการวินิจฉัย ROCM ตั้งแต่เนิ่นๆ และมีคุณค่าโดยเฉพาะเมื่อการเพาะเชื้อและเครื่องหมายในซีรัมแบบดั้งเดิมให้ผลลบ
mNGS (การหาลำดับรุ่นถัดไปแบบเมทาจีโนมิกส์) มีประโยชน์เมื่อ β-D-glucan และ galactomannan มีความไวต่ำ และการเพาะเชื้อไม่สามารถระบุเชื้อก่อโรคได้ โดยเฉพาะใน ROCM ที่ไม่ปกติซึ่งมีอาการเริ่มต้นเป็นภาวะสมองขาดเลือด mNGS ของน้ำไขสันหลังอาจเป็นวิธีการวินิจฉัยเพียงวิธีเดียว 5)
หลังจากการเพิ่มขึ้นทั่วโลกของ ROCM ที่เกิดร่วมกับ COVID-19 Ostovan และคณะ (2021) รายงานว่าผู้ป่วยทุกรายที่มีประวัติใช้เครื่องช่วยหายใจเสียชีวิต 6) ในอินเดีย Sen และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วย ROCM ที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 จำนวน 2,826 ราย ซึ่งเป็นที่สนใจในฐานะภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงใหม่ในการระบาดใหญ่
Al Reesi และคณะ (2023) รายงานกรณีเด็กที่มีโรคไตเรื้อรังเฉียบพลันและภาวะทุพโภชนาการ ซึ่งหายขาดด้วยการรักษาเชิงรุกโดยใช้ amphotericin B liposomal (5→9 มก./กก./วัน) + posaconazole + การผ่าตัดหลายครั้ง 2) การวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ ภายใน 24 ชั่วโมงและการรักษาเชิงรุกถือเป็นกุญแจสำคัญสู่ผลลัพธ์ที่ดี
