안와 점액진균증

한눈에 보는 포인트

안와 점막곰팡이증은 털곰팡이목(Mucorales) 진균에 의한 부비동→안와→뇌로 급속히 진행하는 치명적 감염증이며, 비안와뇌형(ROCM)이 가장 중증형으로 치료 없이 사망률이 79%에 이릅니다.
당뇨병(특히 당뇨병성 케톤산증)이 가장 큰 위험 인자이며, 증례의 58.9~86.7%에서 확인됩니다.
부비동 점막의 흑색 괴사(black eschar)는 특징적인 초기 소견이며, 놓치지 않는 것이 중요합니다.
안와 침범의 중증도는 Chandler 분류(Group 1~5)로 평가하며, Group 3 이상에서는 외과적 개입이 필요한 경우가 많습니다.
확진은 생검·배양이 원칙이나, 메타게놈 차세대 염기서열 분석(mNGS)이 기존 검사 음성 예에서 유용합니다.
1차 선택은 리포좀 암포테리신 B(L-AMB)이며, 점막곰팡이증에는 보리코나졸이 무효라는 점에 주의합니다.
진단 지연은 치명적이며, 6일 이상 지연 시 사망률이 약 2배 증가합니다.

1. 안와 점막곰팡이증이란?

안와 점막곰팡이증(Orbital Mucormycosis)은 털곰팡이목(Mucorales)에 속하는 진균이 비강·부비동에서 안와 조직으로 침윤하여 발생하는 침습성 진균 감염증입니다. 비안와뇌형 점막곰팡이증(rhino-orbital-cerebral mucormycosis; ROCM)의 안와 병변이 가장 중요하며, Rhizopus 속(특히 리조푸스 오리제, Rhizopus oryzae)이 비뇌형 증례의 약 85~90%를 차지합니다. 이전에는 안와 접합균증(orbital zygomycosis)이라고도 불렸습니다.

털곰팡이목 진균의 조직 침윤성은 강하여, 작은 병소라도 안와 첨부 조직을 침범하면 비가역적인 안구 운동 장애나 시력 상실을 초래합니다. 추정 연간 발병률은 1.7/100만 명이며⁸⁾, 인도에서는 선진국의 80배 발병률이 보고되었습니다⁹⁾. 유럽에서는 0.23/100만 명으로 보고됩니다⁴⁾. 전체 사망률은 50%를 넘으며, 치료 없이 79%, 치료 시 약 40.5%에 이릅니다. 혈당 조절이 불량한 당뇨병 환자에서 중추신경계 침범은 3349%에 달합니다⁸⁾.

Q 안와 점막곰팡이증(비안와뇌형 점막곰팡이증)은 얼마나 자주 발생합니까?

추정 연간 발병률은 100만 명당 1.7명입니다⁸⁾. 인도에서는 선진국보다 80배 높은 발병률이 보고되어 지역적 차이가 큽니다. 당뇨병, 혈액 악성 종양 또는 면역 결핍이 있는 환자 집단에서는 발병 위험이 현저히 증가합니다. COVID-19 팬데믹 이후, 특히 인도를 중심으로 사례가 급증하고 있습니다⁶⁾.

침윤 범위에 따른 분류

안와 무코르증은 침윤 범위에 따라 다음 세 가지 유형으로 분류됩니다.

안와 국한형: 부비동에서 안와로의 침윤 (가장 초기)
비안와형: 비강, 부비동 및 안와로의 침윤
비안와뇌형(ROCM): 비강, 부비동, 안와 및 두개내로의 침윤 (가장 중증)

Chandler 분류 (안와 병변 중증도 분류)

안와로의 염증 진행 중증도는 Chandler 분류로 평가합니다.

Chandler 분류	병태
Group 1	격막 전 (안와 주위) 염증
Group 2	안와 내 침윤성 염증
Group 3	골막하 농양
Group 4	안와 내 농양
Group 5	해면정맥동 혈전증

Group 3 이상에서는 수술적 중재를 적극적으로 고려하며, Group 5는 가장 심각한 두개내 확장을 나타냅니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

Diaconescu DL, Diaconescu MR, Dumitrescu GF, et al. Rhinocerebral Mucormycosis—A Sight-Threatening Emergency. Rom J Ophthalmol. 2021 Oct-Dec; 65(4):339-353. Figure 1. PMCID: PMC8764427. License: CC BY.

(A) 좌측 비전정에 부착된 검은 괴사성 가피, (B) 경구개 괴사 병변을 보여주는 임상 사진. 이는 “2. 주요 증상 및 임상 소견” 항목에서 다루는 부비동기의 특징적 소견인 black eschar에 해당합니다.

자각 증상

부비동염 증상: 코막힘, 콧물, 코피
두통 (안면통, 전두부 통증)
시력 저하 ~ 시력 상실
복시
비염, 편측 안검하수, 안검 부종 (초기 증상)
권태감, 발열

1~2일 내에 급속히 악화될 수 있습니다.

임상 소견 (의사가 진찰 시 확인하는 소견)

병기가 진행됨에 따라 특징적인 안과적 및 전신적 소견이 나타납니다.

부비동기 (초기)

흑색 괴사 가피 (black eschar): 부비동 점막, 비갑개, 구개 점막에서 관찰되는 특징적인 소견.

상악동 및 사골동 침범: 가장 빈번하게 침범되는 부위.

충혈이 없는 괴사가 특징이며, 전형적인 감염증과 다릅니다.

안와 진행기

안구 돌출: 64~83%에서 보고됩니다.

외안근 마비에서 안구 고정 (frozen globe): 가장 흔히 보고되는 안 징후.

안검 하수, 안검 부종, 안검 괴저: 염증 및 괴사의 진행을 반영합니다.

뇌 진행기

안와 첨부 증후군 (OAS): 안구 고정을 동반하며, 광범위한 뇌신경 침범을 시사합니다. 사망률이 높습니다.

해면정맥동 혈전증: 정맥 환류 장애로 인해 발생합니다.

망막 중심 동맥 폐쇄 (CRAO): 안저에 체리-레드 스팟 (cherry-red spot)이 나타납니다.

COVID-19 관련 ROCM의 모든 증례에서 CRAO, 안구돌출 및 완전 안근마비가 관찰되었으며, 예후는 매우 불량했습니다(모든 증례 사망)³⁾.

3. 원인 및 위험 요인

원인균

털곰팡이목(Mucorales)의 진균, 특히 Rhizopus oryzae가 주요 원인균입니다. 이들은 빠르게 성장하는 격벽이 없는 사상균으로 열대 및 아열대 지역에 널리 분포합니다. 포자 흡입을 통해 체내로 침입합니다.

위험 요인

당뇨병(특히 당뇨병성 케톤산증): 가장 큰 위험 요인(58.9~86.7%)
혈액 악성 종양(예: 급성 골수성 백혈병) 및 호중구 감소증
신장 이식 병력 및 면역억제 요법
HIV 감염, 만성 신장 질환 및 영양실조
혈색소침착증 및 데페록사민 요법
COVID-19 감염: 특히 스테로이드 사용 및 당뇨병 동반 시 위험 증가⁶⁾⁷⁾
장기 ICU 입원 및 정맥 약물 사용
보리코나졸 예방 투여(털곰팡이목 과증식 유발 가능)⁴⁾

Q COVID-19에 걸리면 무코르증에 걸리기 쉬운가요?

COVID-19 감염 후 ROCM 사례가 전 세계적으로 급증하고 있으며, 특히 인도에서는 2021년에 2,826건이 보고되었습니다⁶⁾. COVID-19로 인한 사이토카인 폭풍, 면역 이상, 스테로이드 사용, 고혈당이 상승적으로 진균 증식을 촉진하는 것으로 생각됩니다.

4. 진단 및 검사 방법

Alghamdi AA, Alhazmi AS, Alsubhi FS, et al. Rhino-orbital-cerebral mucormycosis: A case report. BJR Case Rep. 2022 Mar 9; 7(6):20210111. Figure 4. PMCID: PMC8906162. License: CC BY.

부비동의 비조영 CT 관상 단면. 사골동과 상악동의 혼탁, 골벽의 골 침식(화살촉), 및 안와 내로의 연조직 침윤이 내직근(화살표)에 도달하여 지방층 소실을 보입니다. 본문 “4. 진단 및 검사 방법”에서 다루는 CT 소견(골 침식, 안와 확장)에 해당합니다.

영상 검사

CT: 부비동 벽의 골 침식과 강내 혼탁 평가에 유용합니다. 가장 흔히 침범되는 부위는 상악동과 사골동입니다. 조영 CT가 바람직합니다. 초기에는 이상이 없는 경우가 많으므로 반복적인 영상 검사가 중요합니다. 특히 병변 근처의 부비동염 소견(점막 비후, 강내 혼탁)에 주의합니다.
MRI:
- T1 강조 영상: 등신호 병변
- T2 강조 영상: 저신호(괴사 반영)
- “Black Turbinate sign”: 조영 T1에서 비갑개가 조영되지 않는 소견으로, 괴사를 반영하며 특징적입니다⁵⁾
- 해면정맥동 침범: 조영 효과 결여
- 전두엽과 기저핵에 호발하는 뇌경색 병소 검출⁵⁾

조직 진단(표준 검사)

생검 및 배양이 확진의 표준 검사입니다. 조직병리학에서는 H&E 염색, PAS 염색, GMS 염색이 사용되며, 직각(90도)으로 분지하는 격벽이 없는 넓은 리본 모양의 균사, 혈관 침범, 혈전증, 괴사가 특징적인 소견입니다²⁾. 배양을 통한 균종 동정은 치료제 선택을 위해 중요하지만, 배양 양성률은 낮습니다. 확진은 조직병리검사 또는 배양에 의한 균체 증명에 따릅니다.

mNGS(메타게놈 차세대 염기서열 분석) ⁵⁾

뇌척수액에서 Rhizopus 속의 DNA 서열을 검출할 수 있습니다. 7예 모두에서 양성(배양은 모두 음성)이 보고되어, 기존 방법이 음성인 경우 특히 유용합니다.

진단법의 특성은 아래와 같습니다.

검사법	특징	주의점
생검 + 배양	확진의 표준 검사	배양 양성률 낮음
mNGS(뇌척수액)	배양 음성 예에서도 검출 가능	전문 시설 필요
β-D-글루칸/GM	일상적 진균 표지자	털곰팡이목에 대한 민감도 낮아 진단에 부적합

감별 진단

아스페르길루스증 (가장 중요): 45도 각도로 분지하는 격벽이 있는 균사가 감별점입니다.
안와 봉와직염 (세균성)
다발혈관염성 육아종증 (GPA)

5. 표준 치료법

항진균제와 외과적 변연절제술의 병용이 기본이며, 전신 관리가 가능한 내과에서의 치료가 바람직합니다. 괴사 조직으로의 항진균제 침투가 불량하므로 외과적 치료와의 병용이 필수적입니다.

항진균제 치료

약제	위치	투여량 및 용법
리포좀 암포테리신 B (L-AMB)	1차 선택	보통 5~7.5 mg/kg/일; 중추신경계 침범 시 10 mg/kg/일
포사코나졸	단계적 하향/구제 요법	반응률 60~70%²⁾
이사부코나졸	대체 요법 (내약성 양호) ⁷⁾	200 mg 부하 투여 후, 200 mg/일 (경구 가능)
보리코나졸	모균증에 무효	사용 불가 (아스페르길루스증과의 결정적 차이점)

1차 선택: 리포좀 암포테리신 B (L-AMB) ²⁾
- 일반 용량: 5~7.5 mg/kg/일
- CNS 침범 시: 10 mg/kg/일 ¹⁾
- 투여 기간: 3~36개월 (임상적·영상적 호전에 기반)
- 암포테리신 B 데옥시콜레이트는 신독성이 현저히 높아 리포좀 제제를 우선
포사코나졸: 단계적 축소 요법 또는 구제 요법. 반응률 60~70% ²⁾.
이사부코나졸: 대체 요법으로 유효, 내약성 양호 ⁷⁾. 200 mg 부하 투여 후, 200 mg/일 (경구 가능).
병용 요법: 암포테리신 + 카스포펀진 병용이 단독보다 좋은 결과를 보인다는 보고가 있으나, 에키노칸딘 계열의 Mucorales에 대한 시험관 내 활성은 낮고 강력한 근거는 없음 ²⁾.

외과적 치료

괴사 조직의 외과적 변연절제술은 필수적입니다. 정상 출혈이 얻어질 때까지 절제하고, 절제 가장자리의 병리학적 확인이 강력히 권장됩니다. 기능적 내시경 부비동 수술(FESS)이 표준 수술법이며, 여러 번의 수술이 필요할 수 있습니다⁴⁾. 성인에서는 부비동에 대한 이비인후과적 처치가 필요한 경우가 많으며, 특히 시력 저하가 있는 경우 안와 내압을 감소시키는 것이 중요합니다. 광범위한 안와 침범 사례에서는 골 제거를 동반한 안와 내용물 제거술이 필요할 수도 있습니다.

항진균제와 수술 병용 시 사망률은 18.5%인 반면, 항진균제 단독으로는 60%로 훨씬 높습니다²⁾.

보조 요법

구후 및 유리체내 암포테리신 B 주사 (유리체내 투여: 10 mcg/0.1 mL) ¹⁾
고압 산소 요법: 항진균 작용 및 허혈 부위의 혈관 신생 촉진¹⁾

기저 질환의 교정

당뇨병의 혈당 조절 및 당뇨병성 케톤산증의 교정⁷⁾
면역억제 상태의 교정 (가능한 범위 내에서 면역억제제 감량)

Q 치료에는 얼마나 오랜 기간이 걸리나요?

리포솜 암포테리신 B의 투여 기간은 3~36개월로 다양하며, 임상적 및 영상학적 개선에 따라 개별적으로 조정합니다²⁾. 중증 사례나 뇌 침범 사례에서는 더 장기간 투여가 필요한 경우가 많습니다. 외과적 변연절제술도 여러 번 필요할 수 있습니다.

Q 보리코나졸은 무코르증에 효과가 없나요?

보리코나졸은 아스페르길루스증에 효과적인 항진균제이지만, 무코르증(Mucorales)에는 효과가 없습니다. 둘은 유사한 증상과 소견을 보일 수 있으므로, 원인균 동정이 치료 선택에 매우 중요합니다. 보리코나졸 투여 중 무코르증의 돌파 감염이 발생한 사례가 보고되었으며 ⁴⁾, 진균 동정을 확실히 수행해야 합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

감염 경로와 확산 메커니즘

포자가 흡입되어 부비동 내에서 증식하고, 직접 침윤 또는 비루관을 통해 안와에 도달합니다. 안와에서 뇌로는 안와첨, 해면정맥동, 사골판, 혈관을 통해 침입합니다.

주된 확산 메커니즘은 혈관 침습(angioinvasion)으로, 혈관벽의 내피세포와 세포외기질 단백질을 관통합니다. GRP78(포도당 조절 단백질)이 이 관통 과정에 관여합니다. 혈관 침습 → 혈전증 → 허혈 → 무혈성 괴사의 경로로 진행되며, 충혈이 없는 괴사가 형성됩니다.

케톤산증과 철 대사의 관여

산성 조건에서 트랜스페린으로부터 철이 유리되고, Mucorales 균이 유리 철을 이용하여 급속히 증식합니다. 철 과부하 상태(혈색소침착증, 빈번한 수혈, 데스페리옥사민 요법)에서도 유사한 메커니즘이 작용합니다.

COVID-19와의 연관 메커니즘 ⁶⁾

사이토카인 폭풍(IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α 등의 상승), CD4+ T 세포의 IFN-γ 발현 감소, 스테로이드 및 면역조절제 사용, 저산소 환경 + 고혈당 + 산성 환경 + 고철 수준의 중첩이 진균 포자 발아에 이상적인 환경을 제공합니다 ⁷⁾.

안과 합병증의 메커니즘

망막중심동맥 폐쇄: 진균의 혈관 침습에 의한 직접적인 혈관 폐쇄 또는 색전 ³⁾
시신경 경색: 안와첨부의 혈관 폐쇄
해면정맥동 혈전증: 정맥 환류 장애

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

mNGS를 통한 조기 진단 가능성

Yang 등(2026)은 뇌경색을 초기 증상으로 한 ROCM 7예를 보고했습니다⁵⁾. 모든 예에서 뇌척수액 mNGS로 Rhizopus 속이 검출되었으나 배양은 모두 음성이었습니다. 진단까지의 중앙값은 5일이었고, 유일한 생존자는 2일 만에 진단되었습니다(사망률 85.7%). mNGS는 ROCM의 조기 진단 도구로서 유망하며, 기존 배양 및 혈청 표지자가 음성인 경우 특히 가치가 높습니다.

Q mNGS 검사는 어떤 상황에서 유용한가요?

mNGS(메타게놈 차세대 염기서열 분석)는 β-D-글루칸과 갈락토만난의 민감도가 낮고 배양에서도 원인균이 동정되지 않을 때 유용합니다. 특히 뇌경색을 초기 증상으로 하는 비전형적 ROCM에서는 뇌척수액 mNGS가 유일한 진단 수단이 될 수 있습니다⁵⁾.

COVID-19 관련 ROCM의 급증과 대책

COVID-19에 합병된 ROCM의 전 세계적 급증에 대응하여 Ostovan 등(2021)은 기계적 인공호흡 관리 병력이 있는 환자가 전원 사망했다고 보고했습니다⁶⁾. 인도에서는 Sen 등(2021)이 2,826예의 COVID-19 관련 ROCM을 보고하여 팬데믹에서 새로운 주요 합병증으로 주목받고 있습니다.

소아 ROCM의 치료 전략

Al Reesi 등(2023)은 급성 만성 신장병 및 영양불량 소아 환자에게 리포좀 암포테리신 B(5→9 mg/kg/일) + 포사코나졸 + 다회 수술의 적극적 치료로 치유를 달성한 증례를 보고했습니다²⁾. 24시간 이내 조기 진단과 적극적 치료가 좋은 결과의 열쇠로 간주됩니다.

8. 참고문헌

Benlamkaddem S, Zdaik G, Doughmi D, et al. Rhino-Orbital Cerebral Mucormycosis: A Fatal Evolution. Cureus. 2023.
Al Reesi M, Al Muqbali T, Al Ajmi A, et al. Successful Management of Rhino-Orbital-Cerebral Mucormycosis in a Child with Acute-on-Chronic Kidney Disease and Malnutrition. Sultan Qaboos Univ Med J. 2023.
Kamath GM, Jeganathan S, Salim S, et al. Case series of central retinal artery occlusion in COVID-19-associated rhino-orbital-cerebral mucormycosis. Indian J Ophthalmol. 2023.
Siriwardena P, Wariyapperuma U, Nanayakkara P, et al. Rhino-orbital-cerebral mucormycosis in acute myeloid leukemia patients: a case series from Sri Lanka. BMC Infect Dis. 2024.
Yang F, Yang C, Li H, et al. Metagenomic next-generation sequencing in diagnosing rhino-orbital-cerebral mucormycosis presenting as cerebral infarction: a case series and diagnostic analysis of seven patients. Front Fungal Biol. 2026.
Ostovan VR, Rezapanah S, Behzadi Z, et al. Coronavirus disease (COVID-19) complicated by rhino-orbital-cerebral mucormycosis presenting with neurovascular thrombosis: a case report and review of literature. J Neurovirol. 2021.
Ponce-Rosas L, Gonzales-Zamora J, Diaz-Reyes N, et al. Rhino-Orbital-Cerebral Mucormycosis in a Post-COVID-19 Patient from Peru. Case Rep Infect Dis. 2022.
Alanazi RF, Almalki A, Alkhaibary A, et al. Rhino-Orbital-Cerebral Mucormycosis: A Rare Complication of Uncontrolled Diabetes. Case Rep Surg. 2022.
Mokhtar EA, Fatima Q, Akbar S, et al. Rhino-Orbital Cerebral Mucormycosis Causing Temporomandibular Joint Ankylosis: A Case Series of Two Patients. Cureus. 2023.