La mucormycose orbitaire est une infection fongique invasive causée par des champignons de l’ordre des Mucorales qui envahissent les tissus orbitaires à partir des fosses nasales et des sinus paranasaux. La forme la plus importante est la mucormycose rhino-orbitaire-cérébrale (ROCM), dont les lésions orbitaires sont prédominantes. Le genre Rhizopus (en particulier Rhizopus oryzae) représente environ 85 à 90 % des cas rhinocérébraux. Auparavant, elle était également appelée zygomycose orbitaire.
Les champignons Mucorales ont un fort pouvoir d’infiltration tissulaire ; même une petite lésion touchant l’apex orbitaire peut entraîner des troubles irréversibles de la motilité oculaire et une perte de la fonction visuelle. L’incidence annuelle estimée est de 1,7/1 000 000 d’habitants 8), et l’Inde rapporte une incidence 80 fois plus élevée que dans les pays développés 9). En Europe, elle est estimée entre 0,2 et 3/1 000 000 d’habitants 4). Le taux de mortalité global dépasse 50 %, atteignant 79 % sans traitement et environ 40,5 % avec traitement. L’atteinte du système nerveux central chez les patients diabétiques avec un mauvais contrôle glycémique survient dans 33 à 49 % des cas 8).
L’incidence annuelle estimée est de 1,7 pour 1 million de personnes8). En Inde, une incidence 80 fois plus élevée que dans les pays développés a été rapportée, avec des variations régionales importantes. Le risque est considérablement accru chez les patients atteints de diabète, de tumeurs malignes hématologiques ou d’immunodéficience. Depuis la pandémie de COVID-19, le nombre de cas a augmenté rapidement, en particulier en Inde6).
La mucormycose orbitaire est classée en trois types selon l’étendue de l’infiltration.
La sévérité de l’extension inflammatoire dans l’orbite est évaluée par la classification de Chandler.
| Classification de Chandler | Pathologie |
|---|---|
| Groupe 1 | Inflammation préseptale (périorbitaire) |
| Groupe 2 | Inflammation infiltrative orbitaire |
| Groupe 3 | Abcès sous-périosté |
| Groupe 4 | Abcès orbitaire |
| Groupe 5 | Thrombose du sinus caverneux |
Pour les groupes 3 et plus, une intervention chirurgicale doit être activement envisagée ; le groupe 5 indique une extension intracrânienne la plus grave.
Peut s’aggraver rapidement en 1 à 2 jours.
Des signes ophtalmologiques et systémiques caractéristiques apparaissent selon la progression de la maladie.
Stade sinusal (initial)
Escarre noir (black eschar) : signe caractéristique observé sur la muqueuse sinusale, les cornets nasaux et la muqueuse palatine.
Atteinte du sinus maxillaire et de l’ethmoïde : sites les plus fréquemment impliqués.
La nécrose sans rougeur est caractéristique, contrairement aux infections typiques.
Stade d'extension orbitaire
Exophtalmie : rapportée dans 64 à 83 % des cas.
Paralysie des muscles extra-oculaires à globe figé (frozen globe) : signe oculaire le plus fréquemment rapporté.
Ptosis, œdème palpébral, gangrène palpébrale : reflètent la progression de l’inflammation et de la nécrose.
Stade d'extension cérébrale
Syndrome de l’apex orbitaire (OAS) : associé à un globe figé, suggère une atteinte nerveuse étendue. Mortalité élevée.
Thrombose du sinus caverneux : due à une obstruction du retour veineux.
Occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) : tache rouge cerise (cherry-red spot) au fond d’œil.
Dans les ROCM associés au COVID-19, une CRAO, une exophtalmie et une ophtalmoplégie complète ont été observées dans tous les cas, et le pronostic était extrêmement sombre (décès dans tous les cas)3).
Les champignons de l’ordre des Mucorales, en particulier Rhizopus oryzae, sont les principaux agents pathogènes. Ce sont des champignons filamenteux aseptés à croissance rapide, largement répandus dans les régions tropicales et subtropicales. Ils pénètrent dans l’organisme par inhalation de spores.
Les cas de ROCM après une infection par la COVID-19 augmentent rapidement dans le monde, avec 2 826 cas signalés en Inde en 2021 6). On pense que la tempête de cytokines, les anomalies immunitaires, l’utilisation de stéroïdes et l’hyperglycémie causés par la COVID-19 favorisent de manière synergique la croissance fongique.
La biopsie et la culture sont le gold standard du diagnostic de certitude. En histopathologie, les colorations H&E, PAS et GMS sont utilisées. Les caractéristiques typiques sont des hyphes larges, rubanés, non septés, à angle droit (90°), avec invasion vasculaire, thrombose et nécrose 2). L’identification de l’espèce par culture est importante pour le choix du traitement, mais le taux de positivité de la culture est faible. Le diagnostic de certitude repose sur l’examen histopathologique ou la mise en évidence du champignon par culture.
Peut détecter des séquences d’ADN du genre Rhizopus dans le liquide céphalorachidien. Une positivité a été rapportée dans les 7 cas (tous négatifs en culture), ce qui est particulièrement utile lorsque les méthodes conventionnelles sont négatives.
Les caractéristiques des méthodes diagnostiques sont présentées ci-dessous.
| Méthode | Caractéristiques | Points d’attention |
|---|---|---|
| Biopsie + culture | Gold standard du diagnostic de certitude | Taux de positivité de la culture faible |
| mNGS (LCR) | Détectable même en cas de culture négative | Nécessite un établissement spécialisé |
| β-D-glucane, GM | Marqueurs fongiques de routine | Faible sensibilité pour les Mucorales, inadapté au diagnostic |
La combinaison d’antifongiques et de débridement chirurgical est la base du traitement, et une prise en charge en médecine interne avec contrôle systémique est souhaitable. La pénétration des antifongiques dans les tissus nécrotiques étant médiocre, l’association avec un traitement chirurgical est indispensable.
| Médicament | Place | Posologie et mode d’administration |
|---|---|---|
| Amphotéricine B liposomale (L-AMB) | Première intention | Généralement 5 à 7,5 mg/kg/jour ; en cas d’atteinte du SNC, 10 mg/kg/jour |
| Posaconazole | Traitement de relais ou de sauvetage | Taux de réponse de 60 à 70 %2) |
| Isavuconazole | Traitement alternatif (bonne tolérance) 7) | 200 mg en dose de charge, puis 200 mg/jour (voie orale possible) |
| Voriconazole | Inefficace contre la mucormycose | Non utilisable (différence cruciale avec l’aspergillose) |
Traitement de première intention : amphotéricine B liposomale (L-AMB) 2)
Posaconazole : traitement de relais ou de rattrapage. Taux de réponse 60-70 % 2).
Isavuconazole : efficace comme traitement alternatif, bonne tolérance 7). 200 mg en dose de charge, puis 200 mg/jour (voie orale possible).
Traitement combiné : l’association amphotéricine + caspofungine a montré de meilleurs résultats que la monothérapie, mais l’activité in vitro des échinocandines contre les Mucorales est faible, et les preuves solides manquent 2).
Le débridement chirurgical des tissus nécrotiques est indispensable. Il faut réséquer jusqu’à obtenir un saignement normal, et un examen pathologique des marges de résection est fortement recommandé. La chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (FESS) est la technique standard, et plusieurs interventions peuvent être nécessaires 4). Un traitement oto-rhino-laryngologique des sinus est souvent nécessaire chez l’adulte, et il est important de réduire la pression intra-orbitaire, surtout en cas de baisse de l’acuité visuelle. Dans les cas d’atteinte orbitaire étendue, une exentération orbitaire avec ablation osseuse peut être nécessaire.
La mortalité combinée du traitement antifongique et chirurgical est de 18,5 %, contre 60 % pour le traitement antifongique seul 2).
La durée d’administration de l’amphotéricine B liposomale varie de 3 à 36 mois, ajustée individuellement en fonction de l’amélioration clinique et radiologique 2). Les cas graves ou avec extension cérébrale nécessitent souvent un traitement plus long. Un débridement chirurgical peut également être nécessaire à plusieurs reprises.
Le voriconazole est un antifongique efficace contre l’aspergillose, mais il est inefficace contre la mucormycose (Mucorales). Comme ces deux infections peuvent présenter des symptômes et des signes similaires, l’identification de l’agent pathogène est cruciale pour le choix du traitement. Des cas d’infection de rupture par la mucormycose sous voriconazole ont été rapportés 4), ce qui souligne la nécessité d’une identification fongique fiable.
L’inhalation de spores entraîne leur prolifération dans les sinus paranasaux, puis elles atteignent l’orbite par invasion directe ou via le canal nasolacrimal. De l’orbite, elles pénètrent dans le cerveau par l’apex orbitaire, le sinus caverneux, la lame criblée et les vaisseaux sanguins.
Le principal mécanisme de propagation est l’angio-invasion, où le champignon pénètre les cellules endothéliales et les protéines de la matrice extracellulaire. La protéine GRP78 (protéine régulée par le glucose) est impliquée dans ce processus de pénétration. La progression se fait par angio-invasion → thrombose → ischémie → nécrose ischémique, formant une nécrose sans congestion.
Dans des conditions acides, le fer est libéré de la transferrine, et les champignons Mucorales utilisent ce fer libre pour proliférer rapidement. Un état de surcharge en fer (hémochromatose, transfusions fréquentes, traitement par déférioxamine) active un mécanisme similaire.
La tempête cytokinique (augmentation de l’IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, etc.), la diminution de l’expression d’IFN-γ par les lymphocytes T CD4+, l’utilisation de stéroïdes et d’immunomodulateurs, ainsi que la combinaison d’hypoxie, d’hyperglycémie, d’acidose et de taux élevés de fer créent un environnement idéal pour la germination des spores fongiques 7).
Yang et al. (2026) ont rapporté 7 cas de ROCM dont le premier symptôme était un infarctus cérébral 5). Dans tous les cas, le mNGS du LCR a détecté Rhizopus, mais les cultures étaient toutes négatives. Le délai médian de diagnostic était de 5 jours, et le seul survivant a été diagnostiqué en 2 jours (mortalité 85,7 %). Le mNGS est un outil prometteur pour le diagnostic précoce de la ROCM, particulièrement précieux lorsque les cultures et les marqueurs sériques conventionnels sont négatifs.
Le mNGS (séquençage métagénomique de nouvelle génération) est utile lorsque le β-D-glucane et le galactomannane ont une sensibilité insuffisante et que la culture ne permet pas d’identifier l’agent pathogène. En particulier dans les ROCM atypiques se présentant initialement par un infarctus cérébral, le mNGS du LCR peut être le seul moyen de diagnostic 5).
Face à l’augmentation mondiale des ROCM associées au COVID-19, Ostovan et al. (2021) ont rapporté que tous les patients ayant des antécédents de ventilation mécanique invasive sont décédés 6). En Inde, Sen et al. (2021) ont rapporté 2 826 cas de ROCM liés au COVID-19, attirant l’attention sur cette nouvelle complication majeure de la pandémie.
Al Reesi et al. (2023) ont rapporté un cas de guérison chez un enfant atteint d’insuffisance rénale aiguë chronique et de malnutrition, traité de manière agressive par amphotéricine B liposomale (5→9 mg/kg/jour) + posaconazole + interventions chirurgicales multiples 2). Un diagnostic précoce dans les 24 heures et un traitement agressif sont considérés comme la clé d’une évolution favorable.
