داء الموكور العيني

نقاط رئيسية في لمحة

ملخص هذا المرض

• داء الغشاء المخاطي المداري هو عدوى فطرية مميتة من رتبة Mucorales تنتشر بسرعة من الجيوب الأنفية إلى الحجاج ثم إلى الدماغ، والنوع الأنفي الحجاجي الدماغي (ROCM) هو الأشد خطورة، حيث يصل معدل الوفيات دون علاج إلى 79%.
• داء السكري (خاصة الحماض الكيتوني السكري) هو أكبر عامل خطر، ويوجد في 58.9% إلى 86.7% من الحالات.
• النخر الأسود في الغشاء المخاطي للجيوب الأنفية (black eschar) هو علامة مبكرة مميزة، ومن المهم عدم تفويتها.
• يتم تقييم شدة انتشار المرض إلى الحجاج باستخدام تصنيف تشاندلر (المجموعات 1-5)، وغالبًا ما تتطلب المجموعة 3 وما فوق تدخلًا جراحيًا.
• التشخيص المؤكد يعتمد على الخزعة والزرع، لكن تسلسل الجيل التالي الميتاجينومي (mNGS) مفيد في الحالات السلبية بالطرق التقليدية.
• العلاج الأول هو الأمفوتريسين B الشحمي (L-AMB)، وتجدر الإشارة إلى أن فوريكونازول غير فعال ضد داء الغشاء المخاطي.
• تأخير التشخيص مميت، حيث يؤدي التأخير لأكثر من 6 أيام إلى زيادة معدل الوفيات بحوالي الضعف.

1. ما هو داء الغشاء المخاطي المداري؟

داء الغشاء المخاطي المداري (Orbital Mucormycosis) هو عدوى فطرية غازية تسببها فطريات من رتبة Mucorales تغزو أنسجة الحجاج من تجويف الأنف والجيوب الأنفية. النوع الأنفي الحجاجي الدماغي (rhino-orbital-cerebral mucormycosis; ROCM) هو الأهم، حيث يشكل جنس Rhizopus (خاصة Rhizopus oryzae) حوالي 85-90% من الحالات الأنفية الدماغية. كان يُسمى سابقًا داء الزيجوميكوز المداري (orbital zygomycosis).

فطريات Mucorales شديدة الارتشاح في الأنسجة، وحتى الآفات الصغيرة التي تصيب قمة الحجاج يمكن أن تسبب اضطرابات حركة العين لا رجعة فيها وفقدان البصر. يقدر معدل الإصابة السنوي بـ 1.7 لكل مليون شخص ⁸⁾، وفي الهند يُبلغ عن معدل إصابة أعلى بـ 80 مرة من الدول المتقدمة ⁹⁾. في أوروبا، يُبلغ عن 0.2-3 لكل مليون شخص ⁴⁾. يتجاوز معدل الوفيات الإجمالي 50%، ويصل إلى 79% دون علاج وحوالي 40.5% مع العلاج. تصل نسبة إصابة الجهاز العصبي المركزي لدى مرضى السكري ذوي التحكم الضعيف في سكر الدم إلى 33-49% ⁸⁾.

Q ما مدى شيوع داء الغشاء المخاطي المداري (النوع الأنفي الحجاجي الدماغي)؟

A

يبلغ معدل الإصابة السنوي المقدر 1.7 لكل مليون شخص ⁸⁾. في الهند، تم الإبلاغ عن معدل إصابة أعلى بـ 80 مرة من الدول المتقدمة، مع اختلافات إقليمية كبيرة. يزداد خطر الإصابة بشكل ملحوظ لدى المرضى الذين يعانون من داء السكري أو الأورام الخبيثة الدموية أو نقص المناعة. منذ جائحة كوفيد-19، زادت الحالات بشكل حاد، خاصة في الهند ⁶⁾.

التصنيف حسب مدى الانتشار

يصنف داء الموكور الحجاجي حسب مدى الانتشار إلى ثلاثة أنواع التالية.

• النوع الموضعي في الحجاج: انتشار من الجيوب الأنفية إلى الحجاج (الأكثر مبكرًا)
• النوع الأنفي الحجاجي: انتشار إلى تجويف الأنف والجيوب الأنفية والحجاج
• النوع الأنفي الحجاجي الدماغي (ROCM): انتشار إلى تجويف الأنف والجيوب الأنفية والحجاج وداخل الجمجمة (الأكثر شدة)

تصنيف تشاندلر (تصنيف شدة إصابة الحجاج)

يتم تقييم شدة انتشار الالتهاب إلى الحجاج باستخدام تصنيف تشاندلر.

تصنيف تشاندلر	الحالة المرضية
المجموعة 1	التهاب أمام الحاجز (حول الحجاج)
المجموعة 2	التهاب ارتشاحي داخل الحجاج
المجموعة 3	خراج تحت السمحاق
المجموعة 4	خراج داخل الحجاج
المجموعة 5	تخثر الجيب الكهفي

في المجموعة 3 وما فوق، يجب النظر بنشاط في التدخل الجراحي، وتمثل المجموعة 5 أشد حالات الامتداد داخل الجمجمة.

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

قشرة سوداء نخرية (black eschar) في دهليز الأنف ونخر في الغشاء المخاطي للحنك

Diaconescu DL, Diaconescu MR, Dumitrescu GF, et al. Rhinocerebral Mucormycosis—A Sight-Threatening Emergency. Rom J Ophthalmol. 2021 Oct-Dec; 65(4):339-353. Figure 1. PMCID: PMC8764427. License: CC BY.

(أ) قشرة سوداء نخرية (black eschar) ملتصقة بدهليز الأنف الأيسر، (ب) صورة سريرية تظهر آفة نخرية في الحنك الصلب. تتوافق مع القشرة السوداء (black eschar) وهي علامة مميزة لمرحلة الجيوب الأنفية التي تمت مناقشتها في القسم “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”.

الأعراض الذاتية

• أعراض التهاب الجيوب الأنفية: احتقان الأنف، إفرازات أنفية، نزيف أنفي
• صداع (ألم في الوجه، ألم في الجبهة)
• انخفاض الرؤية إلى فقدان البصر
• ازدواج الرؤية
• التهاب الأنف، تدلي الجفن من جانب واحد، وذمة الجفن (الأعراض المبكرة)
• الخمول والحمى

قد يتدهور بسرعة خلال يوم إلى يومين.

العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب أثناء الفحص)

تظهر علامات عينية وجهازية مميزة مع تقدم المرض.

مرحلة الجيوب الأنفية (المرحلة المبكرة)

الندبة السوداء (black eschar): علامة مميزة تظهر على الغشاء المخاطي للجيوب الأنفية والمحارات والحنك.

إصابة الجيب الفكي والغربالي: أكثر المناطق إصابة.

يتميز النخر بغياب الاحمرار، على عكس العدوى النمطية.

مرحلة الامتداد المداري

جحوظ العين: يُبلغ عنه في 64-83% من الحالات.

شلل العضلات خارج المقلة إلى تصلب المقلة (frozen globe): أكثر العلامات العينية شيوعًا.

تدلي الجفن، وذمة الجفن، غرغرينا الجفن: تعكس تقدم الالتهاب والنخر.

مرحلة الامتداد الدماغي

متلازمة قمة الحجاج (OAS): مع تصلب المقلة، تشير إلى إصابة واسعة للأعصاب القحفية. معدل وفيات مرتفع.

خثار الجيب الكهفي: بسبب ضعف التصريف الوريدي.

انسداد الشريان الشبكي المركزي (CRAO): بقعة حمراء كرزية في قاع العين.

في حالات ROCM المرتبطة بـCOVID-19، لوحظ وجود CRAO وجحوظ العين وشلل العضلات العينية الكامل في جميع الحالات، وكان التشخيص سيئًا للغاية (جميع الحالات توفيت) ³⁾.

3. الأسباب وعوامل الخطر

الفطريات المسببة

الفطريات من رتبة Mucorales، خاصة Rhizopus oryzae، هي المسبب الرئيسي. وهي فطريات خيطية سريعة النمو غير مقسمة (aseptate)، تنتشر بكثرة في المناطق الاستوائية وشبه الاستوائية. تدخل الجسم عن طريق استنشاق الجراثيم.

عوامل الخطر

• مرض السكري (خاصة الحماض الكيتوني السكري): أكبر عامل خطر (58.9–86.7%)
• الأورام الخبيثة الدموية (مثل ابيضاض الدم النقوي الحاد) وقلة العدلات
• تاريخ زرع الكلى والعلاج المثبط للمناعة
• عدوى فيروس العوز المناعي البشري وأمراض الكلى المزمنة وسوء التغذية
• داء ترسب الأصبغة الدموية والعلاج بديفيروكسامين
• عدوى COVID-19: خاصة مع استخدام الستيرويدات أو وجود مرض السكري يزيد الخطر ⁶⁾⁷⁾
• الإقامة الطويلة في العناية المركزة واستخدام الأدوية الوريدية
• الاستخدام الوقائي لفوريكونازول (قد يحفز فرط نمو الفطريات المخاطية) ⁴⁾

الوقاية والرعاية اليومية

• الحفاظ على التحكم الجيد في سكر الدم هو أهم إجراء وقائي لمرضى السكري.
• يجب على المرضى الذين يعانون من نقص المناعة مراجعة الطبيب فورًا عند ظهور أعراض مثل احتقان الأنف، تورم الجفون، أو ألم في الوجه.
• إذا كنت تستخدم الستيرويدات لعلاج كوفيد-19، فمن المهم اتباع تعليمات الطبيب المعالج وتجنب الجرعات الزائدة.

Q هل الإصابة بكوفيد-19 تزيد من خطر الإصابة بداء الفطريات المخاطية؟

A

لقد زادت حالات داء الفطريات المخاطية المداري الأنفي بعد كوفيد-19 بشكل كبير عالميًا، وخاصة في الهند حيث تم الإبلاغ عن 2,826 حالة في عام 2021 ⁶⁾. يُعتقد أن عاصفة السيتوكينات الناتجة عن كوفيد-19، واضطراب المناعة، واستخدام الستيرويدات، وارتفاع سكر الدم تعزز بشكل تآزري نمو الفطريات.

4. التشخيص وطرق الفحص

صورة مقطعية للجيوب الأنفية المصابة بداء الفطريات المخاطية: تآكل الجدار العظمي وامتداد الأنسجة الرخوة داخل الحجاج

Alghamdi AA, Alhazmi AS, Alsubhi FS, et al. Rhino-orbital-cerebral mucormycosis: A case report. BJR Case Rep. 2022 Mar 9; 7(6):20210111. Figure 4. PMCID: PMC8906162. License: CC BY.

صورة مقطعية غير معززة للجيوب الأنفية بمقطع إكليلي. تظهر عتامة في الجيوب الغربالية والفكية، وتآكل عظمي في الجدار (arrowhead)، وارتشاح الأنسجة الرخوة داخل الحجاج يصل إلى العضلة المستقيمة الإنسية (arrow) مع اختفاء الطبقة الدهنية. تتوافق هذه الصورة مع نتائج التصوير المقطعي (تآكل العظم وامتداد الحجاج) التي تمت مناقشتها في القسم “4. التشخيص وطرق الفحص”.

الفحوصات التصويرية

• التصوير المقطعي المحوسب (CT): مفيد لتقييم تآكل جدران الجيوب الأنفية والعتامة داخلها. المناطق الأكثر إصابة هي الجيب الفكي والغربالي. يُفضل التصوير المقطعي المعزز. في المراحل المبكرة، قد لا تظهر أي تشوهات، لذا من المهم تكرار الفحوصات التصويرية. انتبه بشكل خاص لعلامات التهاب الجيوب الأنفية القريبة من الآفة (سماكة الغشاء المخاطي، العتامة).
• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI):
  • صور T1: آفة متساوية الشدة
  • صور T2: إشارة منخفضة (تعكس النخر)
  • علامة المحارة السوداء (Black Turbinate sign): في صور T1 المعززة، تظهر المحارة (القرينة) غير معززة. تعكس النخر وهي علامة مميزة ⁵⁾
  • إصابة الجيب الكهفي: غياب التباين
  • كشف احتشاءات دماغية في الفص الجبهي والعقد القاعدية ⁵⁾

التشخيص النسيجي (المعيار الذهبي)

الخزعة والزراعة هما المعيار الذهبي للتشخيص النهائي. في علم الأمراض النسيجي، تُستخدم صبغات H&E وPAS وGMS، وتتمثل النتائج المميزة في خيوط فطرية عريضة شبيهة بالأشرطة غير محجوبة تتفرع بزاوية قائمة (90 درجة)، بالإضافة إلى الغزو الوعائي والتخثر والنخر ²⁾. تحديد نوع الفطر عن طريق الزراعة مهم أيضًا لاختيار العلاج، لكن معدل إيجابية الزراعة منخفض. يعتمد التشخيص النهائي على إثبات وجود الفطر عن طريق الفحص النسيجي أو الزراعة.

mNGS (تسلسل الجيل التالي للميتاجينوم) ⁵⁾

يمكن اكتشاف تسلسلات الحمض النووي لجنس Rhizopus في السائل النخاعي. تم الإبلاغ عن إيجابية في جميع الحالات السبع (بينما كانت الزراعة سلبية في جميع الحالات)، وهو مفيد بشكل خاص عندما تكون الطرق التقليدية سلبية.

فيما يلي خصائص طرق التشخيص:

طريقة الفحص	الخصائص	ملاحظات
الخزعة + الزراعة	المعيار الذهبي للتشخيص النهائي	معدل إيجابية الزراعة منخفض
mNGS (السائل النخاعي)	يمكن الكشف حتى في حالات الزراعة السلبية	يتطلب مرافق متخصصة
β-D-جلوكان و GM	علامات فطرية روتينية	حساسية منخفضة تجاه Mucorales، غير مناسب للتشخيص

التشخيص التفريقي

• داء الرشاشيات (الأهم): خيوط فطرية متفرعة بزاوية 45 درجة مع حواجز هي نقطة التمييز.
• التهاب النسيج الخلوي المداري (بكتيري)
• الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية (GPA)

5. العلاج القياسي

العلاج الأساسي هو الجمع بين مضادات الفطريات والتنضير الجراحي، ويُفضل العلاج في قسم الباطنة للإدارة الشاملة. نظرًا لضعف اختراق مضادات الفطريات للأنسجة الميتة، فإن الجمع مع العلاج الجراحي ضروري.

العلاج بمضادات الفطريات

الدواء	الموقع	الجرعة وطريقة الاستخدام
أمفوتيريسين ب الشحمي (L-AMB)	الخط الأول	عادة 5-7.5 ملغم/كغم/يوم؛ في حالات إصابة الجهاز العصبي المركزي 10 ملغم/كغم/يوم
بوساكونازول	العلاج التنحي أو الإنقاذي	معدل الاستجابة 60-70%2)
إيزافوكونازول	علاج بديل (تحمّل جيد) 7)	جرعة تحميل 200 ملغ ثم 200 ملغ/يوم (عن طريق الفم)
فوريكونازول	غير فعال ضد داء الفطريات المخاطية	غير قابل للاستخدام (نقطة اختلاف حاسمة مع داء الرشاشيات)

• الخيار الأول: أمفوتيريسين ب الشحمي (L-AMB) ²⁾

  • الجرعة المعتادة: 5-7.5 ملغ/كغ/يوم
  • حالات إصابة الجهاز العصبي المركزي: 10 ملغ/كغ/يوم ¹⁾
  • مدة العلاج: 3-36 شهرًا (بناءً على التحسن السريري والتصويري)
  • أمفوتيريسين ب ديوكسيكولات سام للكلية بشكل كبير، ويُفضل المستحضر الشحمي

• بوساكونازول: علاج تنحي أو إنقاذي. نسبة الاستجابة 60-70% ²⁾.

• إيزافوكونازول: فعال كعلاج بديل، تحمّل جيد ⁷⁾. جرعة تحميل 200 ملغ ثم 200 ملغ/يوم (عن طريق الفم).

• العلاج المركب: أفادت بعض التقارير أن الجمع بين أمفوتيريسين وكاسبوفونجين يؤدي إلى نتائج أفضل من العلاج الأحادي، لكن النشاط المختبري للإكينوكاندينات ضد الفطريات المخاطية منخفض، ولا توجد أدلة قوية ²⁾.

العلاج الجراحي

التنظير الجراحي للأنسجة الميتة ضروري. يجب الاستئصال حتى الحصول على نزيف طبيعي، ويوصى بشدة بتأكيد هوامش الاستئصال مرضياً. الجراحة بالمنظار الوظيفي للجيوب الأنفية (FESS) هي الطريقة الجراحية القياسية، وقد تكون هناك حاجة لعمليات متعددة ⁴⁾. غالباً ما تكون معالجة الجيوب الأنفية من قبل أخصائي الأنف والأذن والحنجرة ضرورية لدى البالغين، ومن المهم تقليل الضغط داخل الحجاج خاصة عند حدوث انخفاض في الرؤية. في الحالات الواسعة التي تشمل الحجاج، قد يلزم استئصال محتويات الحجاج مع إزالة العظام.

معدل الوفيات عند الجمع بين مضادات الفطريات والجراحة هو 18.5%، بينما يصل إلى 60% عند استخدام مضادات الفطريات وحدها، وهو أعلى بكثير ²⁾.

العلاج المساعد

• حقن الأمفوتريسين ب خلف المقلة وداخل الجسم الزجاجي (الجرعة داخل الجسم الزجاجي: 10 ميكروغرام/0.1 مل) ¹⁾
• العلاج بالأكسجين عالي الضغط: تأثير مضاد للفطريات وتعزيز تكوين الأوعية الدموية في مناطق نقص التروية ¹⁾

تصحيح المرض الأساسي

• التحكم في سكر الدم لمرضى السكري وتصحيح الحماض الكيتوني السكري ⁷⁾
• تصحيح حالة كبت المناعة (تقليل الأدوية المثبطة للمناعة قدر الإمكان)

ملاحظات حول العلاج

• تأخير التشخيص لأكثر من 6 أيام يضاعف معدل الوفيات لمدة 30 يوماً من 35% إلى 66%. إذا كان هناك اشتباه، ابدأ العلاج فوراً ⁶⁾.
• الدواء الأول لمرض الموكور هو الأمفوتريسين ب الشحمي، والفوريكونازول غير فعال ضد الموكور. قد يكون من الصعب التمييز بين داء الرشاشيات، لكن تحديد العامل المسبب مهم جداً لاختيار العلاج.
• بسبب ضعف تغلغل مضادات الفطريات في الأنسجة الميتة، يصعب الشفاء بمضادات الفطريات وحدها. الجمع مع التنظير الجراحي ضروري.
• حتى عند استخدام المستحضرات الشحمية، يجب الانتباه إلى السمية الكلوية ومراقبة وظائف الكلى بانتظام.

Q كم من الوقت يستغرق العلاج؟

A

مدة إعطاء الأمفوتريسين ب الشحمي تتراوح بين 3 و36 شهراً، ويتم تعديلها بشكل فردي حسب التحسن السريري والتصويري ²⁾. في الحالات الشديدة أو التي تمتد إلى الدماغ، غالباً ما تكون هناك حاجة لفترة أطول. قد تكون هناك حاجة أيضاً لعمليات تنظير جراحي متعددة.

Q هل فوريكونازول غير فعال ضد داء الموكور؟

A

فوريكونازول هو دواء مضاد للفطريات فعال ضد داء الرشاشيات، لكنه غير فعال ضد داء الموكور (Mucorales). نظرًا لأن كلاهما قد يظهران أعراضًا وعلامات متشابهة، فإن تحديد العامل المسبب مهم جدًا لاختيار العلاج. تم الإبلاغ عن حالات عدوى اختراقية للموكور أثناء تناول فوريكونازول ⁴⁾، مما يستلزم تحديدًا دقيقًا للفطر.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات الحدوث التفصيلية

طرق العدوى وآليات الانتشار

يؤدي استنشاق الجراثيم إلى تكاثرها داخل الجيوب الأنفية، ثم تصل إلى الحجاج إما عن طريق الارتشاح المباشر أو عبر القناة الأنفية الدمعية. من الحجاج إلى الدماغ، تدخل عبر قمة الحجاج والجيب الكهفي والصفيحة المصفوية والأوعية الدموية.

آلية الانتشار الرئيسية هي غزو الأوعية الدموية (angioinvasion)، حيث تخترق الخلايا البطانية لجدار الوعاء وبروتينات المصفوفة خارج الخلية. يشارك بروتين GRP78 (بروتين تنظيم الجلوكوز) في عملية الاختراق هذه. يتطور المسار: غزو الأوعية → تخثر → نقص تروية → نخر إقفاري، مما يؤدي إلى نخر بدون احتقان.

دور الحماض الكيتوني واستقلاب الحديد

تحت الظروف الحمضية، يتم تحرير الحديد من الترانسفيرين، وتستخدم فطريات الموكوراليس الحديد الحر للتكاثر بسرعة. تعمل آلية مماثلة أيضًا في حالات فرط الحديد (داء ترسب الأصبغة الدموية، نقل الدم المتكرر، العلاج بديسفيريوكسامين).

الآليات المرتبطة بكوفيد-19 ⁶⁾

عاصفة السيتوكينات (ارتفاع IL-1 وIL-2 وIL-6 وTNF-α)، وانخفاض تعبير IFN-γ في الخلايا التائية CD4+، واستخدام الستيرويدات والأدوية المعدلة للمناعة، وتداخل نقص الأكسجة + ارتفاع السكر + البيئة الحمضية + ارتفاع الحديد يوفر بيئة مثالية لإنبات الجراثيم الفطرية ⁷⁾.

آليات المضاعفات العينية

• انسداد الشريان الشبكي المركزي: انسداد وعائي مباشر أو صمة بسبب غزو الفطر للأوعية ³⁾
• احتشاء العصب البصري: انسداد وعائي في قمة الحجاج
• تخثر الجيب الكهفي: ضعف التصريف الوريدي

---

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)

للمرضى: يرجى القراءة

المحتوى التالي لا يزال في مرحلة البحث أو التجارب السريرية، وليس علاجًا قياسيًا متاحًا في المستشفيات العامة. إنها معلومات مرجعية للمتخصصين حول التطورات الطبية المستقبلية.

إمكانية التشخيص المبكر باستخدام mNGS

أبلغ يانغ وآخرون (2026) عن 7 حالات من داء الغشاء المخاطي المداري الجيبي (ROCM) ظهرت أعراضها الأولية كاحتشاء دماغي ⁵⁾. تم اكتشاف جنس الرايزوبس في السائل النخاعي بواسطة mNGS في جميع الحالات، لكن الزرع كان سلبيًا في جميع الحالات. كان متوسط الوقت حتى التشخيص 5 أيام، والمريض الوحيد الناجي تم تشخيصه في يومين (معدل الوفيات 85.7%). يُعتبر mNGS أداة واعدة للتشخيص المبكر لـ ROCM، وله قيمة خاصة عندما تكون الزراعة والعلامات المصلية التقليدية سلبية.

Q في أي الحالات يكون اختبار mNGS مفيدًا؟

A

يكون mNGS (تسلسل الجيل التالي للميتاجينوم) مفيدًا عندما يكون β-D-glucan و galactomannan ضعيفي الحساسية، وعندما يفشل الزرع في تحديد العامل المسبب. خاصة في حالات ROCM غير النمطية التي تظهر أعراضها الأولية كاحتشاء دماغي، يمكن أن يكون mNGS للسائل النخاعي وسيلة التشخيص الوحيدة ⁵⁾.

الزيادة الحادة في ROCM المرتبط بكوفيد-19 والإجراءات المضادة

نظرًا للزيادة العالمية في ROCM المصاحب لكوفيد-19، أبلغ أوستوفان وآخرون (2021) عن وفاة جميع المرضى الذين لديهم تاريخ من التهوية الميكانيكية ⁶⁾. في الهند، أبلغ سين وآخرون (2021) عن 2,826 حالة من ROCM المرتبط بكوفيد-19، مما يلفت الانتباه كمضاعفات خطيرة جديدة في الجائحة.

استراتيجيات علاج ROCM لدى الأطفال

أبلغ آل ريسي وآخرون (2023) عن حالة طفل يعاني من مرض الكلى المزمن الحاد وسوء التغذية، تم شفاؤه بالعلاج المكثف باستخدام الأمفوتريسين B الليبوزومي (5→9 ملغم/كغم/يوم) + بوساكونازول + عمليات جراحية متعددة ²⁾. يُعتبر التشخيص المبكر خلال 24 ساعة والعلاج المكثف مفتاح النتائج الجيدة.

---

8. المراجع

1. Benlamkaddem S, Zdaik G, Doughmi D, et al. Rhino-Orbital Cerebral Mucormycosis: A Fatal Evolution. Cureus. 2023.
2. Al Reesi M, Al Muqbali T, Al Ajmi A, et al. Successful Management of Rhino-Orbital-Cerebral Mucormycosis in a Child with Acute-on-Chronic Kidney Disease and Malnutrition. Sultan Qaboos Univ Med J. 2023.
3. Kamath GM, Jeganathan S, Salim S, et al. Case series of central retinal artery occlusion in COVID-19-associated rhino-orbital-cerebral mucormycosis. Indian J Ophthalmol. 2023.
4. Siriwardena P, Wariyapperuma U, Nanayakkara P, et al. Rhino-orbital-cerebral mucormycosis in acute myeloid leukemia patients: a case series from Sri Lanka. BMC Infect Dis. 2024.
5. Yang F, Yang C, Li H, et al. Metagenomic next-generation sequencing in diagnosing rhino-orbital-cerebral mucormycosis presenting as cerebral infarction: a case series and diagnostic analysis of seven patients. Front Fungal Biol. 2026.
6. Ostovan VR, Rezapanah S, Behzadi Z, et al. Coronavirus disease (COVID-19) complicated by rhino-orbital-cerebral mucormycosis presenting with neurovascular thrombosis: a case report and review of literature. J Neurovirol. 2021.
7. Ponce-Rosas L, Gonzales-Zamora J, Diaz-Reyes N, et al. Rhino-Orbital-Cerebral Mucormycosis in a Post-COVID-19 Patient from Peru. Case Rep Infect Dis. 2022.
8. Alanazi RF, Almalki A, Alkhaibary A, et al. Rhino-Orbital-Cerebral Mucormycosis: A Rare Complication of Uncontrolled Diabetes. Case Rep Surg. 2022.
9. Mokhtar EA, Fatima Q, Akbar S, et al. Rhino-Orbital Cerebral Mucormycosis Causing Temporomandibular Joint Ankylosis: A Case Series of Two Patients. Cureus. 2023.