La mucormicosis orbitaria es una infección fúngica invasiva causada por hongos del orden Mucorales que invaden los tejidos orbitarios desde la cavidad nasal y los senos paranasales. La afectación orbitaria en la mucormicosis rino-orbito-cerebral (ROCM) es la más importante, y las especies de Rhizopus (especialmente Rhizopus oryzae) representan aproximadamente el 85–90% de los casos rino-cerebrales. Anteriormente se denominaba cigomicosis orbitaria.
Los hongos Mucorales son altamente invasivos en los tejidos; incluso una lesión pequeña puede causar trastornos irreversibles de la motilidad ocular y pérdida de la visión si afecta el vértice orbitario. La incidencia anual estimada es de 1.7 por millón de personas 8), y en la India se ha reportado una incidencia 80 veces mayor que en los países desarrollados 9). En Europa se reporta de 0.2 a 3 por millón 4). La mortalidad global supera el 50%, alcanzando el 79% sin tratamiento y aproximadamente el 40.5% con tratamiento. La afectación del sistema nervioso central ocurre en el 33–49% de los pacientes diabéticos con mal control glucémico 8).
La incidencia anual estimada es de 1,7 por 1.000.000 de personas8). En la India, se ha reportado una incidencia 80 veces mayor que en los países desarrollados, con una gran variación regional. El riesgo aumenta significativamente en pacientes con diabetes, neoplasias hematológicas o inmunodeficiencia. Desde la pandemia de COVID-19, los casos han aumentado drásticamente, especialmente en la India6).
La mucormicosis orbitaria se clasifica en los siguientes tres tipos según la extensión de la invasión.
La gravedad de la extensión inflamatoria a la órbita se evalúa mediante la clasificación de Chandler.
| Clasificación de Chandler | Patología |
|---|---|
| Grupo 1 | Inflamación preseptal (periorbitaria) |
| Grupo 2 | Inflamación infiltrativa orbitaria |
| Grupo 3 | Absceso subperióstico |
| Grupo 4 | Absceso orbitario |
| Grupo 5 | Trombosis del seno cavernoso |
Para el Grupo 3 o superior, se debe considerar activamente la intervención quirúrgica; el Grupo 5 indica la extensión intracraneal más grave.
Puede empeorar rápidamente en 1 a 2 días.
A medida que avanza la enfermedad, aparecen hallazgos oculares y sistémicos característicos.
Etapa sinusal (etapa temprana)
Escara negra (black eschar): Un hallazgo característico observado en la mucosa sinusal, cornetes nasales y mucosa palatina.
Afectación de los senos maxilar y etmoidal: Los sitios más frecuentemente afectados.
La necrosis sin hiperemia es característica, diferente de las infecciones típicas.
Etapa de extensión orbitaria
Proptosis: Reportada en el 64–83% de los casos.
Parálisis de los músculos extraoculares hasta ojo congelado (frozen globe): El signo ocular más comúnmente reportado.
Ptosis, edema palpebral, gangrena palpebral: Reflejan la progresión de la inflamación y necrosis.
Etapa de extensión cerebral
Síndrome del vértice orbitario (OAS): Acompañado de ojo congelado, sugiere afectación extensa de nervios craneales. Alta mortalidad.
Trombosis del seno cavernoso: Debido a la alteración del drenaje venoso.
Oclusión de la arteria central de la retina (CRAO): Mancha rojo cereza (cherry-red spot) en el fondo de ojo.
En todos los casos de ROCM asociada a COVID-19 se observaron CRAO, proptosis y oftalmoplejía completa, y el pronóstico fue extremadamente malo (todos los casos fallecieron)3).
Los hongos del orden Mucorales, especialmente Rhizopus oryzae, son los principales organismos causantes. Son hongos filamentosos aseptados de crecimiento rápido, ampliamente distribuidos en regiones tropicales y subtropicales. Invaden el cuerpo mediante la inhalación de esporas.
Los casos de ROCM después de la infección por COVID-19 han aumentado rápidamente en todo el mundo, con 2,826 casos reportados en India solo en 2021 6). Se cree que la tormenta de citoquinas, las anomalías inmunológicas, el uso de esteroides y la hiperglucemia causados por la COVID-19 promueven sinérgicamente el crecimiento fúngico.
La biopsia y el cultivo son el estándar de oro para el diagnóstico definitivo. La histopatología utiliza tinciones H&E, PAS y GMS, con hallazgos característicos que incluyen hifas anchas, en forma de cinta, no septadas, que se ramifican en ángulo recto (90 grados), invasión vascular, trombosis y necrosis 2). La identificación de la especie fúngica mediante cultivo es importante para seleccionar el tratamiento, pero la tasa de positividad del cultivo es baja. El diagnóstico definitivo se realiza mediante la demostración del organismo a través del examen histopatológico o el cultivo.
Se pueden detectar secuencias de ADN de especies de Rhizopus en el líquido cefalorraquídeo. Se informó positividad en los 7 casos (todos los cultivos fueron negativos), lo que lo hace particularmente útil cuando los métodos convencionales son negativos.
Las características de los métodos de diagnóstico se muestran a continuación.
| Método de prueba | Características | Precauciones |
|---|---|---|
| Biopsia + Cultivo | Estándar de oro para el diagnóstico definitivo | Baja tasa de positividad del cultivo |
| mNGS (LCR) | Detectable incluso en casos con cultivo negativo | Requiere instalaciones especializadas |
| β-D-glucano / GM | Marcadores fúngicos de rutina | Baja sensibilidad para Mucorales, no apto para diagnóstico |
La combinación de antifúngicos y desbridamiento quirúrgico es la base, y es deseable el tratamiento en un departamento de medicina interna con capacidad de manejo sistémico. Dado que la penetración de los antifúngicos en el tejido necrótico es deficiente, la combinación con tratamiento quirúrgico es esencial.
| Fármaco | Posición | Dosis y administración |
|---|---|---|
| Anfotericina B liposomal (L-AMB) | Primera línea | Usualmente 5–7.5 mg/kg/día; 10 mg/kg/día en afectación del SNC |
| Posaconazol | Terapia de reducción gradual/rescate | Tasa de respuesta 60–70%2) |
| Isavuconazol | Terapia alternativa (bien tolerada) 7) | 200 mg dosis de carga, luego 200 mg/día (oral) |
| Voriconazol | Ineficaz para mucormicosis | No utilizable (diferencia crítica con aspergilosis) |
Primera línea: anfotericina B liposomal (L-AMB) 2)
Posaconazol: terapia de reducción gradual o de rescate. Tasa de respuesta 60–70% 2).
Isavuconazol: eficaz como terapia alternativa, bien tolerado 7). 200 mg dosis de carga, luego 200 mg/día (oral).
Terapia combinada: se ha informado que la combinación de anfotericina más caspofungina tiene mejores resultados que la monoterapia, pero las equinocandinas tienen baja actividad in vitro contra Mucorales y no hay evidencia sólida 2).
El desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico es esencial. Se debe resecar hasta obtener sangrado normal, y se recomienda encarecidamente la confirmación patológica de los márgenes de resección. La cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS) es el procedimiento estándar, y pueden ser necesarias múltiples cirugías 4). El tratamiento otorrinolaringológico de los senos paranasales suele ser necesario en adultos, y es particularmente importante reducir la presión intraorbitaria cuando hay disminución de la agudeza visual. En casos con afectación orbitaria extensa, puede ser necesaria la exenteración orbitaria con eliminación ósea.
La tasa de mortalidad de la terapia antifúngica combinada con cirugía es del 18.5%, mientras que con la terapia antifúngica sola es significativamente mayor, del 60% 2).
La duración de la administración de anfotericina B liposomal varía de 3 a 36 meses, ajustándose individualmente según la mejoría clínica y de imagen 2). Los casos graves o con extensión cerebral a menudo requieren una administración más prolongada. El desbridamiento quirúrgico también puede ser necesario en múltiples ocasiones.
El voriconazol es un fármaco antifúngico eficaz para la aspergilosis, pero es ineficaz contra la mucormicosis (Mucorales). Dado que ambas pueden presentar síntomas y signos similares, la identificación del organismo causal es extremadamente importante para la selección del tratamiento. Se han reportado casos de infección breakthrough por mucormicosis durante la administración de voriconazol 4), por lo que es necesario realizar una identificación fúngica confiable.
Las esporas se inhalan y proliferan en los senos paranasales, alcanzando la órbita mediante invasión directa o a través del conducto nasolagrimal. Desde la órbita, invaden el cerebro a través del vértice orbitario, el seno cavernoso, la lámina cribosa y los vasos sanguíneos.
El principal mecanismo de diseminación es la angioinvasión, penetrando las células endoteliales de la pared vascular y las proteínas de la matriz extracelular. La GRP78 (proteína regulada por glucosa) está involucrada en este proceso de penetración. La progresión ocurre a través de angioinvasión → trombosis → isquemia → necrosis avascular, formando necrosis sin congestión.
En condiciones ácidas, el hierro se libera de la transferrina, y los hongos Mucorales utilizan el hierro libre para proliferar rápidamente. Un mecanismo similar ocurre en estados de sobrecarga de hierro (hemocromatosis, transfusiones frecuentes, terapia con deferoxamina).
La tormenta de citoquinas (elevación de IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, etc.), la disminución de la expresión de IFN-γ en células T CD4+, el uso de esteroides e inmunomoduladores, y la superposición de ambiente hipóxico + hiperglucemia + ambiente ácido + niveles altos de hierro proporcionan un entorno ideal para la germinación de esporas fúngicas 7).
Yang et al. (2026) reportaron 7 casos de ROCM con infarto cerebral como síntoma inicial 5). En todos los casos se detectó Rhizopus mediante mNGS de líquido cefalorraquídeo, pero los cultivos fueron negativos en todos. La mediana de tiempo hasta el diagnóstico fue de 5 días, y el único superviviente fue diagnosticado en 2 días (tasa de mortalidad 85.7%). La mNGS es una herramienta prometedora para el diagnóstico temprano de ROCM, especialmente valiosa cuando los cultivos convencionales y los marcadores séricos son negativos.
La mNGS (secuenciación metagenómica de próxima generación) es útil cuando el β-D-glucano y el galactomanano tienen baja sensibilidad y el cultivo no logra identificar el organismo causante. Particularmente en ROCM atípico que se presenta con infarto cerebral como síntoma inicial, la mNGS del LCR puede ser el único método diagnóstico 5).
Ante el aumento global de ROCM que complica la COVID-19, Ostovan et al. (2021) informaron que todos los pacientes con antecedentes de ventilación mecánica fallecieron 6). En India, Sen et al. (2021) reportaron 2,826 casos de ROCM asociado a COVID-19, atrayendo la atención como una nueva complicación grave de la pandemia.
Al Reesi et al. (2023) reportaron un caso de ROCM pediátrico con enfermedad renal crónica aguda y desnutrición que se curó con tratamiento agresivo que incluyó anfotericina B liposomal (5→9 mg/kg/día) + posaconazol + múltiples cirugías 2). El diagnóstico temprano dentro de las 24 horas y el tratamiento agresivo se consideran clave para un resultado favorable.
