Orbital mukormikoz (Orbital Mucormycosis), Mucorales takımına ait mantarların burun ve sinüslerden orbital dokulara invaze olmasıyla oluşan invaziv bir fungal enfeksiyondur. Rinoorbitoserebral mukormikoz (rhino-orbital-cerebral mucormycosis; ROCM) en önemli formdur ve Rhizopus cinsi (özellikle Rhizopus oryzae) nazoserebral vakaların yaklaşık %85-90’ını oluşturur. Eskiden orbital zigomikoz olarak da adlandırılırdı.
Mucorales mantarlarının doku invazyon yeteneği yüksektir; küçük lezyonlar bile orbital apeks dokularını etkileyerek geri dönüşümsüz göz hareket bozukluğu ve görme kaybına yol açabilir. Tahmini yıllık insidans 1.7/1.000.000’dur8) ve Hindistan’da gelişmiş ülkelere göre 80 kat daha yüksek insidans bildirilmiştir9). Avrupa’da 0.2-3/1.000.000 olarak rapor edilmiştir4). Genel mortalite %50’nin üzerindedir; tedavisiz %79, tedavi ile yaklaşık %40.5’tir. Kan şekeri kontrolü kötü olan diyabetik hastalarda santral sinir sistemi tutulumu %33-49’a ulaşır8).
Tahmini yıllık insidans 1.7/1 milyon kişidir8). Hindistan’da gelişmiş ülkelerin 80 katı insidans bildirilmiştir ve bölgesel farklılıklar büyüktür. Diyabet, hematolojik malignite ve immün yetmezliği olan hasta popülasyonlarında risk belirgin şekilde artar. COVID-19 pandemisinden sonra, özellikle Hindistan’da olmak üzere vakalar hızla artmıştır6).
Orbital mukormikoz, invazyon alanına göre aşağıdaki üç tipe ayrılır.
Orbitaya inflamasyon yayılımının şiddeti Chandler sınıflandırması ile değerlendirilir.
| Chandler sınıflandırması | Durum |
|---|---|
| Grup 1 | Preseptal (periorbital) inflamasyon |
| Grup 2 | Orbital infiltratif inflamasyon |
| Grup 3 | Periost altı apse |
| Grup 4 | Göz içi apsesi |
| Grup 5 | Kavernöz sinüs trombozu |
Grup 3 ve üzerinde cerrahi müdahale aktif olarak düşünülür ve Grup 5 en şiddetli intrakraniyal yayılımı gösterir.
1-2 gün içinde hızla kötüleşebilir.
Hastalığın ilerlemesine bağlı olarak karakteristik oküler ve sistemik bulgular ortaya çıkar.
Sinüs Evresi (Erken Evre)
Siyah nekroz ve kabuk (black eschar): Sinüs mukozası, nazal konka ve damak mukozasında görülen karakteristik bulgu.
Maksiller sinüs ve etmoid sinüs tutulumu: En sık tutulan bölgeler.
Hiperemi olmaksızın nekroz görülmesi karakteristiktir ve tipik enfeksiyonlardan farklıdır.
Orbital Yayılım Evresi
Proptozis (göz küresinin öne çıkması): %64-83 oranında bildirilmiştir.
Ekstraoküler kas felcinden göz küresinin donmasına (frozen globe): En sık bildirilen oküler bulgu.
Pitozis, göz kapağı ödemi ve göz kapağı kangreni: Enflamasyon ve nekrozun ilerlemesini yansıtır.
Serebral Yayılım Evresi
Orbital Apeks Sendromu (OAS): Göz küresinin donması ile birlikte görülür ve yaygın kraniyal sinir tutulumunu gösterir. Mortalite oranı yüksektir.
Kavernöz Sinus Trombozu: Venöz drenaj bozukluğuna bağlı.
Santral Retinal Arter Oklüzyonu (CRAO): Fundusta kiraz kırmızısı leke (cherry-red spot).
COVID-19 ile ilişkili ROCM’de tüm vakalarda CRAO, proptozis ve tam oftalmopleji görülmüş olup prognoz son derece kötüydü (tüm vakalar öldü) 3).
Mucorales takımındaki mantarlar, özellikle Rhizopus oryzae, ana etkendir. Hızlı büyüyen, septasız (aseptat) filamentli mantarlardır ve çoğunlukla tropikal ve subtropikal bölgelerde bulunur. Sporların solunmasıyla vücuda girer.
COVID-19 enfeksiyonu sonrası ROCM vakaları dünya çapında hızla artmaktadır ve özellikle Hindistan’da 2021’de 2.826 vaka bildirilmiştir 6). COVID-19’a bağlı sitokin fırtınası, immün anormallik, steroid kullanımı ve hipergliseminin sinerjik olarak mantar büyümesini teşvik ettiği düşünülmektedir.
Biyopsi ve kültür, kesin tanı için altın standarttır. Histopatolojide H&E, PAS ve GMS boyamaları kullanılır; dik açıyla (90 derece) dallanan, septasız, geniş şerit benzeri hifler, damar invazyonu, tromboz ve nekroz karakteristik bulgulardır 2). Kültürle tür tanımlaması tedavi seçimi için önemlidir ancak kültür pozitiflik oranı düşüktür. Kesin tanı, histopatolojik inceleme veya kültürle organizmanın gösterilmesiyle konur.
Beyin omurilik sıvısından Rhizopus cinsine ait DNA dizileri tespit edilebilir. 7 vakanın tamamında pozitif (kültür tüm vakalarda negatif) rapor edilmiştir ve geleneksel yöntemler negatif olduğunda özellikle faydalıdır.
Tanı yöntemlerinin özellikleri aşağıda gösterilmiştir:
| Test Yöntemi | Özellik | Dikkat Edilecek Noktalar |
|---|---|---|
| Biyopsi + Kültür | Kesin tanı için altın standart | Kültür pozitiflik oranı düşüktür |
| mNGS (BOS) | Kültür negatif vakalarda bile tespit edilebilir | Uzman merkez gerektirir |
| β-D-glukan ve GM | Günlük mantar belirteçleri | Mukorales’e duyarlılığı düşük, tanı için uygun değil |
Antifungal ilaçlar ve cerrahi debridmanın birlikte kullanımı temeldir ve sistemik yönetim sağlayabilen dahiliye bölümünde tedavi tercih edilir. Nekrotik dokuya antifungal penetrasyonu zayıf olduğundan cerrahi tedavi ile birlikte kullanım zorunludur.
| İlaç | Yeri | Doz ve Kullanım Şekli |
|---|---|---|
| Lipozomal Amfoterisin B (L-AMB) | Birinci seçenek | Genellikle 5-7.5 mg/kg/gün; SSS tutulumunda 10 mg/kg/gün |
| Posakonazol | Basamak indirme ve kurtarma tedavisi | Yanıt oranı %60-702) |
| İzavukonazol | Alternatif tedavi (iyi tolere edilir) 7) | 200 mg yükleme dozundan sonra 200 mg/gün (oral) |
| Vorikonazol | Mukormikozda etkisizdir | Kullanılamaz (aspergillozdan kesin fark) |
Birinci basamak: Lipozomal amfoterisin B (L-AMB) 2)
Posakonazol: Basamak tedavisi veya kurtarma tedavisi. Yanıt oranı %60-70 2).
İzavukonazol: Alternatif tedavi olarak etkili, iyi tolere edilir 7). 200 mg yükleme dozundan sonra 200 mg/gün (oral).
Kombinasyon tedavisi: Amfoterisin + kaspofungin kombinasyonunun tek başına tedaviden daha iyi sonuçlar verdiği bildirilmiştir, ancak ekinokandinlerin Mucorales’e karşı in vitro aktivitesi düşüktür ve güçlü kanıt yoktur 2).
Nekrotik dokunun cerrahi debridmanı zorunludur. Normal kanama elde edilene kadar rezeke edilir ve rezeksiyon sınırlarının patolojik olarak doğrulanması şiddetle önerilir. Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi (FESS) standart yöntemdir ve birden fazla cerrahi gerekebilir 4). Erişkinlerde sinüslere yönelik kulak burun boğaz müdahalesi sıklıkla gereklidir ve özellikle görme azalması varsa orbital basıncı azaltmak önemlidir. Yaygın orbital tutulumda kemik çıkarılmasıyla birlikte orbital eksenterasyon gerekebilir.
Antifungal + cerrahi kombinasyonunda mortalite %18.5 iken, sadece antifungal ile %60 gibi çok daha yüksektir 2).
Lipozomal amfoterisin B’nin uygulama süresi 3 ila 36 ay arasında değişir ve klinik ve radyolojik iyileşmeye göre bireysel olarak ayarlanır 2). Şiddetli vakalarda veya beyin yayılımı olanlarda daha uzun süreli uygulama gerekebilir. Cerrahi debridman da birden fazla kez gerekebilir.
Vorikonazol, aspergilloz için etkili bir antifungal ilaçtır ancak mukormikoz (Mucorales) için etkisizdir. İkisi benzer semptom ve bulgular gösterebileceğinden, etken mantarın tanımlanması tedavi seçimi açısından son derece önemlidir. Vorikonazol tedavisi sırasında mukormikozun atak enfeksiyonlarının görüldüğü vakalar bildirilmiştir4); bu nedenle mantar tanımlamasının kesin olarak yapılması gereklidir.
Sporların inhalasyonu ile sinüslerde çoğalır ve doğrudan invazyon veya nazolakrimal kanal yoluyla orbitaya ulaşır. Orbitadan beyne, orbita apeksi, kavernöz sinüs, kribriform plaka ve damarlar aracılığıyla girer.
Ana yayılma mekanizması, damar duvarındaki endotel hücrelerini ve hücre dışı matriks proteinlerini delip geçen anjiyoinvazyondur (damar invazyonu). GRP78 (glukoz regüle protein) bu delme sürecinde rol oynar. Anjiyoinvazyon → tromboz → iskemi → iskemik nekroz yoluyla ilerler ve hiperemi olmaksızın nekroz oluşur.
Asidik koşullarda transferrinden demir ayrışır ve Mucorales mantarları serbest demiri kullanarak hızla çoğalır. Demir yüklenmesi durumlarında (hemokromatoz, sık kan transfüzyonu, desferrioksamin tedavisi) da benzer mekanizma işler.
Sitokin fırtınası (IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α artışı), CD4+ T hücrelerinde IFN-γ ekspresyonunun azalması, steroid ve immünomodülatör ilaç kullanımı, hipoksi + hiperglisemi + asidik ortam + yüksek demir seviyelerinin örtüşmesi, mantar sporlarının çimlenmesi için ideal bir ortam sağlar7).
Yang ve ark. (2026), ilk semptom olarak beyin enfarktüsü ile başvuran 7 ROCM vakası bildirdi 5). Tüm vakalarda BOS mNGS ile Rhizopus cinsi tespit edildi, ancak kültürlerin tamamı negatifti. Tanıya kadar geçen medyan süre 5 gündü ve hayatta kalan tek hasta 2 günde teşhis edildi (mortalite %85.7). mNGS, ROCM için umut verici bir erken tanı aracıdır ve özellikle geleneksel kültür ve serum belirteçlerinin negatif olduğu durumlarda değerlidir.
mNGS (metagenomik yeni nesil dizileme), beta-D-glukan ve galaktomannanın duyarlılığının düşük olduğu ve kültürün etkeni tanımlayamadığı durumlarda faydalıdır. Özellikle ilk semptom olarak beyin enfarktüsü ile ortaya çıkan atipik ROCM’de, BOS mNGS tek tanı aracı olabilir 5).
COVID-19’a eşlik eden ROCM’nin küresel artışı üzerine Ostovan ve ark. (2021), mekanik ventilasyon öyküsü olan tüm hastaların öldüğünü bildirdi 6). Hindistan’da Sen ve ark. (2021), 2.826 COVID-19 ilişkili ROCM vakası bildirerek pandemide yeni bir ciddi komplikasyon olarak dikkat çekti.
Al Reesi ve ark. (2023), akut kronik böbrek hastalığı ve malnütrisyonu olan bir çocuk vakasında, lipozomal amfoterisin B (5→9 mg/kg/gün) + posakonazol + çoklu cerrahi girişimlerle agresif tedavi sonucu iyileşme bildirdi 2). 24 saat içinde erken tanı ve agresif tedavinin iyi sonuç için anahtar olduğu düşünülmektedir.
