Orbital selülit, orbital septumun (göz kapağının önündeki fibröz membran) arkasındaki orbital yumuşak dokularda oluşan bir enfeksiyondur. Görme bozukluğu ve intrakraniyal komplikasyonlara yol açabilen oftalmolojik bir acil durumdur8).
Orbital enfeksiyonlar, Chandler sınıflaması (I-V derece) ile preseptal selülitten kavernöz sinüs trombozuna kadar olan yayılım aralığını düzenler8).
Chandler I-III
I derece (Periorbital selülit): Göz kapağı ve çevre yumuşak dokularda ödem. Orbital septumun ön kısmıyla sınırlıdır. Proptozis ve göz hareket kısıtlılığı eşlik etmez.
II derece (Orbital selülit): Orbital yağ dokusuna enfeksiyon yayılımı. Proptozis ve göz hareket kısıtlılığı eşlik eder.
III derece (Subperiostal apse): Orbital duvar periostu ile orbital duvar arasında apse oluşumu. Sıklıkla cerrahi drenaj gerekir.
Chandler IV-V
IV derece (Orbital apse): Orbital yağ içinde apse oluşumu. İleri proptozis ve tam göz hareket kısıtlılığı. Belirgin görme azalması. Acil drenaj endikasyonu.
V derece (Kavernöz sinüs trombozu): İntrakraniyal yayılım. Bilateral bulgular ve bilinç bozukluğu ile seyreden en ağır form. Hayati tehlike oluşturur.
Bu hastalık çocuklarda daha sık görülür ve sinüzit (özellikle etmoid sinüzit) ile yakından ilişkilidir. İnce orbital medial duvar ve kapaksız venöz sistem aracılığıyla enfeksiyon orbitaya yayılabilir. Erişkinlerde dental enfeksiyon ve travma da neden olabilir7,8). Hızlı gelişen göz kapağı şişliği, ağrı, proptozis ve göz hareketlerinde ağrı varsa bu hastalıktan şüphelenilir.
Preseptal selülit, orbital septumun önünde (göz kapağı tarafında) sınırlı bir enfeksiyondur ve genellikle proptozis, göz hareket kısıtlılığı veya görme azalması eşlik etmez. Orbital selülit ise enfeksiyonun septumun arkasındaki orbital boşluğa yayılmasıdır ve bu bulgular eklenir. Klinik olarak orbital yayılımdan şüpheleniliyorsa BT yararlıdır8).
Orbital selülitte başlıca sübjektif belirtiler aşağıdaki gibidir. Enflamasyonun odağı ne kadar derinde yer alırsa belirtiler o kadar şiddetli olur.
MRSA (Metisiline dirençli Staphylococcus aureus) kaynaklı 9 orbital selülit olgusunun incelenmesinde, göz kapağı ödemi %88,9, ağrı %88,9, proptozis %66,7, göz hareket kısıtlılığı %66,7 ve ateş %55,5 olarak kaydedilmiştir. Ortalama CRP 178,0±100,9 mg/L ve ortalama WBC 17,9±5,2×10⁹/L olarak bildirilmiştir. 1)
| Bulgular | Özellikler |
|---|---|
| Proptozis (göz küresinin öne doğru çıkması) | Yörünge içi apse veya ödeme bağlı yörünge içeriğinin artması sonucu oluşur. Derecesi arttıkça durum daha ciddidir. |
| Göz hareket bozukluğu | Dış göz kaslarının inflamatuar infiltrasyonu veya sinir hasarına bağlıdır. Hematojen yayılımda uzamış olgular bildirilmiştir 3) |
| Göz kapağı ödemi ve konjonktival ödem (kemozis) | Venöz ve lenfatik drenaj bozukluğuna bağlıdır. |
| Göz içi basıncı artışı, optik disk ödemi | Orbita içi basınç artışına bağlı görme fonksiyonunun tehdit edildiği bulgular |
| Pitozis (göz kapağı düşüklüğü) | Göz kapağı şişliği ile karıştırılmamalıdır |
Yenidoğanda göz kapağı retraksiyonu, ağır yenidoğan vakalarında gözlenen bir bulgu olarak bildirilmiştir2).
RAPD pozitifliği (rölatif afferent pupilla defekti) optik sinir fonksiyon bozukluğunu gösteren tehlikeli bir işarettir ve acil yeniden değerlendirme gerektirir8).
Görme azalması, optik sinir hasarını gösteren tehlikeli bir işarettir ve acil değerlendirme ile tedavi gerektirir. Cerrahi endikasyonu; görme fonksiyonu, BT’de apse boyutu ve yeri, yaş ve antibiyotik tedavisine yanıt birlikte değerlendirilerek belirlenir4,8).
Orbital selülit gelişim yolları başlıca üçe ayrılır.
Üst solunum yolu enfeksiyonu, sinüzit, yüz travması, diş kaynaklı enfeksiyonlar ve bağışıklık yetmezliği durumları (HIV enfeksiyonu dahil) başlıca risk faktörleridir. 8)
Pott’s puffy tümörü, frontal sinüzite bağlı frontal kemik subperiostal apsesi ve osteomiyelitidir ve orbital selülit olarak ortaya çıkabilir. 12 yaşında bir erkek çocukta orbital ve temporal subperiostal apse ile intrakraniyal epidural apse birlikteliği bildirilmiştir; frontal şişlik ile seyreden orbital enfeksiyonlarda bu durum ayırıcı tanıda düşünülmelidir. 10)
Göz yuvasının iç duvarını oluşturan lamina papyracea (kağıt inceliğindeki kemik) çok incedir ve etmoid sinüse komşudur. Ayrıca, sinüsler ve göz yuvası arasında kapaksız damarlar (valvless venler) bulunur ve enfeksiyon her iki yöne kolayca yayılabilir. 7) Bu nedenle etmoid sinüzit varlığında enfeksiyon doğrudan göz yuvasına yayılma eğilimindedir.
| Test | Kullanım Alanı ve Özellikler |
|---|---|
| BT (kontrastlı) | İlk tercih. Subperiostal apsenin varlığını, boyutunu ve yerini değerlendirir. Sinüzit birlikteliği de aynı anda değerlendirilir. |
| MRG (STIR sekansı) | Yumuşak doku, osteomyelit ve intrakraniyal lezyonların ayrıntılı değerlendirilmesi. BT’de saptanması zor osteomyelit olgularını da görüntüleyebilir. |
Kontrastlı BT, göz yuvası enfeksiyonunun yayılımını, subperiostal apse ve orbital apseyi, sinüziti değerlendirmek için temel görüntüleme yöntemidir8).
MRG (özellikle STIR sekansı) yumuşak doku kontrastında üstündür; göz yuvası içi yumuşak dokular, osteomyelit ve intrakraniyal komplikasyonların değerlendirilmesinde faydalıdır8,11). DWI (diffüzyon ağırlıklı görüntüleme) apse oluşumunun doğrulanmasına da yardımcı olur1).
Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar şunlardır:
Orbital selülit hastaneye yatırılarak intravenöz antibiyotik tedavisi gerektirir. Göz hastalıkları ve kulak burun boğaz bölümleri iş birliği yaparak görme fonksiyonu, genel durum, görüntüleme bulguları, kültür sonuçları ve tedavi yanıtına göre antibiyotik ve cerrahi endikasyonları belirler4,8).
Ampirik tedavi, Staphylococcus aureus, Streptococcus ve Gram-negatif bakterileri kapsayan intravenöz geniş spektrumlu antibiyotiklere dayanır8). MRSA kapsamı, bölgesel epidemiyoloji, öykü ve şiddete göre değerlendirilir1,8); dental enfeksiyon veya intrakraniyal yayılım gibi anaerobik bakteri katılımından şüpheleniliyorsa anaerobik kapsam eklenir8). Spesifik ilaçlar ve dozlar, kurum/enfeksiyon hastalıkları protokolüne göre belirlenir ve yaş, enfeksiyon kaynağı, böbrek fonksiyonu, kültür ve duyarlılık sonuçları ile klinik yanıta göre ayarlanır. Toplam tedavi süresi, komplikasyonsuz orbital selülitte tüm orbital bulgular kaybolana kadar devam ettirilir ve en az 2-3 hafta hedeflenir. Kemiğin tahrip olduğu ağır etmoid sinüzit durumunda en az 4 haftalık tedavi önerilir.
Yenidoğanlarda tek bir vakada vankomisin ve meropenem ile 3 haftalık tedavi bildirilmiştir, ancak bu, tüm hastalara aynı ilaç ve sürenin uygulanması için bir kanıt değildir2).
Ayaktan parenteral antibiyotik tedavisine (OPAT) veya oral tedaviye geçiş, ateşin düşmesi, inflamatuar yanıtın iyileşmesi ve göz bulgularının stabil hale gelmesi teyit edildikten sonra değerlendirilir4, 8).
Cerrahi Endikasyon Kriterleri
Büyük apse / elverişsiz konum: Apse hacmi, konumu, yaş ve görme fonksiyonu birlikte değerlendirilerek drenaj düşünülür4,8).
Görme fonksiyon bozukluğu: Görme azalması veya afferent pupiller defekt (RAPD pozitif) varsa acil endikasyon olabilir.
Antibiyotik yanıtsızlığı: Uygun antibiyotik tedavisine rağmen kötüleşme veya düzelme olmaması durumunda.
İntrakraniyal yayılım: Epidural apse veya beyin apsesine yayılım tespit edildiğinde.
Cerrahi Yöntemler
FESS (Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi): Sinüzitin drenajı ve boşaltılması. MRSA vakalarının %88,9’unda uygulanmıştır.1)
Eksternal orbital drenaj: Dış kesi ile apse boşaltılması. Endoskopik cerrahi ile kombine yaklaşım da uygulanır.4)
Multidisipliner iş birliği: Ağır vakalarda kulak burun boğaz, göz ve beyin cerrahisi iş birliği esastır.4)
Subperiostal apselerin tümü cerrahi gerektirmez. Görme fonksiyonu korunmuşsa, apse boyutu/konumu ve yaş konservatif tedaviye uygunsa ve antibiyotiklere iyi yanıt alınıyorsa, sıkı takip altında konservatif tedavi düşünülebilir4,8).
Antibiyotik tedavisine yanıt doğrulandıktan sonra oral kortikosteroid eklenen randomize kontrollü bir çalışma (21 olgu) mevcut olup, IV antibiyotik süresinde ve kalış süresinde kısalma bildirilmiştir13). 7 çalışmanın meta-analizi de hastanede kalış süresinde anlamlı bir kısalma göstermiştir, ancak çalışmalar arasındaki heterojenlik büyüktür14). Öte yandan Cochrane derlemesi, uygun çalışmanın yalnızca yukarıdaki 1 çalışma olması nedeniyle “kullanım kararı için yeterli yüksek kaliteli kanıt yetersizdir” sonucuna varmıştır15); endikasyon, başlama zamanı, doz ve enfeksiyon kontrolü üzerindeki etkileri kanıtlanmamış olup standart tedavi olarak önerilemez. Kullanılması durumunda enfeksiyon hastalıkları, göz ve kulak burun boğaz uzmanlarının yönetiminde bireysel olarak karar verilmelidir.
Tüm SPA’lar cerrahi drenaj gerektirmez. Görme fonksiyonu korunmuşsa, apse boyutu ve lokalizasyonu, yaş ve antibiyotiklere yanıt konservatif tedaviye uygunsa, sıkı takip altında izlenebilir. Görme kaybı, intrakraniyal yayılım veya antibiyotik yanıtsızlığı durumunda erken drenaj düşünülmelidir4,8).
Orbita ve sinüsler arasındaki temas yüzeyi olan lamina papyracea ince bir orbital medial duvardır ve bu anatomik yakınlık etmoid sinüzitten orbitaya enfeksiyon yayılımında rol oynar7,8).
Sinüsler ve orbita arasında kapaksız venler bulunur ve enfeksiyon hematojen yolla iki yöne yayılabilir7). Frontal sinüzitten epidural ve intrakraniyal alana doğrudan yayılım da olabilir4).
Etmoid ve frontal sinüs enfeksiyonları, kemik duvarı yoluyla doğrudan yayılım veya venöz sistem aracılığıyla subperiostal, orbital ve intrakraniyal alanlara ilerleyebilir7,8).
Erken tanı ve uygun antibiyotikler ile gerekli drenaj ile iyileşme beklenir. Ancak optik nöropati, kavernöz sinüs trombozu, intrakraniyal yayılım ve invaziv fungal enfeksiyon görme ve yaşam prognozunu tehdit eder 8).
Ang ve arkadaşlarının 9 vaka üzerinde yaptığı retrospektif çalışmada, MRSA orbital selülitinde ortalama hastanede kalış süresi 13.7±6.9 gün olup, 9 vakanın tamamı cerrahi müdahale geçirmiştir 1). MRSA oranı bölgesel farklılıklar gösterdiğinden, antibiyotik seçiminde bölgesel epidemiyoloji ve ilaç duyarlılık bilgileri önemlidir.
Tang ve arkadaşlarının bildirdiği immün yetmezlikli 4 HOC vakasından NGS kullanılan birinde patojen 48 saat içinde tanımlanmıştır 3). Az sayıda vaka sonucu olup, HOC genelinde test performansı ve gereken süre henüz belirlenmemiştir.
Hári-Kovács ve ark., VeroCell (inaktif COVID-19 aşısı) ikinci dozundan 9 gün sonra sinüzit olmaksızın orbital selülit benzeri inflamasyon gelişen ve deksametazon ile düzelen 72 yaşında bir erkek hasta bildirdi5). Tek bir vakanın zamansal ilişkisi olup, aşı ile nedensel ilişki kurulmamıştır.
Ishak ve ark., kültür negatif “orbital selülit” olarak tekrarlayan tedaviler alan bir vakanın sonunda B hücreli lenfoma olduğunu bildirdi9). Tedaviye dirençli ve nükseden orbital selülitte tümör veya granülomatöz hastalıklar erken düşünülmeli ve biyopsi dahil ileri inceleme gereklidir.
Colombe ve ark., akut etmoid sinüzitten orbital apse ve orbital selülit gelişen, ardından frontal bölgede intrakraniyal serebral ampiyeme ilerleyen 14 yaşında bir kız çocuğu bildirdi12). Başvuruda WBC 17.000/μL, CRP 107 mg/L, prokalsitonin 5.04 ng/mL ile yüksek inflamatuar yanıt mevcuttu. Çocuklarda orbital enfeksiyonların çoğu sinüzit (özellikle etmoid sinüzit) ile ilişkilidir ve lamina papyracea yoluyla yayılım ile valvsiz venler yoluyla iletim hızlı intrakraniyal komplikasyonlara yol açabilir. Frontal veya orbital bölgede hızlı kötüleşen vakalarda intrakraniyal yayılım akılda tutulmalı ve nörogörüntüleme yapılmalıdır.
Deng & Shinder, frontal sinüzitten orbital selülit olarak başlayan Pott’s puffy tümörü olan 12 yaşında bir erkek çocuk bildirdi. Orbital ve temporal subperiosteal apse ile intrakraniyal epidural apse mevcuttu; IV antibiyotik + endoskopik sinüs drenajı + kraniotomi ile epidural apse boşaltılması uygulandı ve 6 haftalık antibiyotik tedavisi ile düzeldi10). Frontal şişlik ile birlikte orbital enfeksiyonda bu durum akılda tutulmalıdır.
