Orbital selülit, orbital septumun (göz kapağının önündeki fibröz membran) arkasındaki orbital yumuşak dokuda oluşan bakteriyel bir enfeksiyondur. Orbital dokunun akut enfeksiyöz inflamatuar sürecini ifade eder ve oftalmolojik acillerden biri olarak kabul edilir.
Orbital enfeksiyonun şiddeti Chandler sınıflaması (1970) ile değerlendirilir. Bu sınıflama aynı zamanda Chan grup sınıflaması olarak da adlandırılır ve inflamasyonun ana odağına göre Grup 1-5 olarak sınıflandırılır (aşağıdaki tabloya bakınız).
Chandler I–III
Evre I (Periorbital selülit): Göz kapağı ve çevre yumuşak dokuda ödem. Orbital septumun önüyle sınırlı. Proptozis veya göz hareket kısıtlılığı yok.
Evre II (Orbital selülit): Enfeksiyonun orbital yağ dokusuna yayılması. Proptozis ve göz hareket kısıtlılığı eşlik eder.
Evre III (Subperiostal apse): Orbital duvar periostu ile kemik arasında apse oluşumu. Genellikle cerrahi drenaj gerekir.
Chandler IV–V
Evre IV (Orbital apse): Orbital yağ içinde apse oluşumu. İleri proptozis ve tam göz hareket kısıtlılığı. Belirgin görme azalması. Acil drenaj endikasyonu.
Evre V (Kavernöz sinüs trombozu): Enfeksiyonun intrakraniyale yayılması. Bilateral bulgular ve bilinç bozukluğu eşlik eder. En ağır form, hayati tehlike.
Bu hastalık çocuklarda sık görülür, genç erişkinlerde de ortaya çıkar. Sinüzit (özellikle etmoid sinüzit) ile yakın ilişkilidir ve enfeksiyon, orbital duvarın ince lamina papyracea’sı yoluyla orbitaya yayılır. Erişkinlerde dental enfeksiyon ve travma da neden olabilir. Sinüzit veya üst solunum yolu enfeksiyonu olan hastalarda hızlı gelişen göz kapağı şişliği, ağrı ve proptozis varlığında bu hastalık akla getirilmelidir.
Preseptal selülit, orbital septumun önünde (kapak tarafında) sınırlı enfeksiyondur; proptozis, göz hareket kısıtlılığı veya görme azalması yoktur. Orbital selülit ise enfeksiyonun septumun arkasına, orbitaya yayılmasıdır ve bu bulgular eklenir. Ayırıcı tanıda BT yararlıdır.
Orbital selülitte başlıca subjektif belirtiler aşağıdaki gibidir. Enflamasyonun odağı ne kadar derinse belirtiler o kadar şiddetli olur.
MRSA (Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus) kaynaklı 9 orbital selülit olgusunun incelenmesinde; göz kapağı ödemi %88,9, ağrı %88,9, proptozis %66,7, göz hareket kısıtlılığı %66,7 ve ateş %55,5 olarak kaydedilmiştir. Medyan CRP 178 mg/L ve medyan WBC 17,9×10⁹/L bildirilmiştir. 1)
| Bulgular | Özellikler |
|---|---|
| Proptozis (Göz Küresinin Öne Çıkması) | Orbital apse veya ödem nedeniyle orbital içeriğin artmasına bağlıdır. Derecesi arttıkça hastalık daha şiddetlidir |
| Göz Hareket Kısıtlılığı | Ekstraoküler kasların inflamatuar infiltrasyonu veya innervasyon bozukluğuna bağlıdır. Hematojen yayılımlı olgularda uzamış seyir bildirilmiştir 3) |
| Göz Kapağı Ödemi ve Kemozis (Konjonktiva Ödemi) | Venöz ve lenfatik dönüş bozukluğuna bağlıdır |
| Göz İçi Basınç Artışı ve Optik Disk Ödemi | Orbital içi basınç artışına bağlı olarak görme fonksiyonunu tehdit eden bulgulardır |
| Göz kapağı düşüklüğü (pitoz) | Göz kapağı şişliği ile karıştırılmamaya dikkat edilmelidir |
Yenidoğanlarda göz kapağı retraksiyonu (eyelid retraction), ağır yenidoğan vakalarında gözlenen bir bulgu olarak rapor edilmiştir2).
RAPD pozitifliği (rölatif afferent pupilla defekti) optik sinir basısını gösteren tehlikeli bir bulgudur ve tespit edilirse acil müdahale gerektirir.
Görme azalması optik sinir basısını gösteren tehlikeli bir bulgudur ve acil müdahale gerektirme olasılığı yüksektir. Ancak cerrahi endikasyonu yalnızca görme azalmasına dayanmaz; BT’de apse boyutu, yeri, yaş ve antibiyotik tedavisine yanıt birlikte değerlendirilir. Ayrıntılar için bölüm 5’teki tedavi yöntemlerine bakın.
Orbital selülit gelişim yolları başlıca üç gruba ayrılır.
Ayrıca, patojenlerin ulaşma yolları arasında sinüzitten infiltrasyon, kavernöz sinüs trombozundan retrograd yayılım ve endojen endoftalmitten orbitaya yayılım da düşünülebilir. Akut retina nekrozu (suçiçeği-zoster virüsü retina enfeksiyonu) da orbital enfeksiyonla birlikte görülebilir.
Üst solunum yolu enfeksiyonu, sinüzit, yüz travması, diş kaynaklı enfeksiyon ve immün yetmezlik (HIV enfeksiyonu dahil) başlıca risk faktörleridir. 8)
Pott’s puffy tümör, frontal sinüzite eşlik eden frontal kemik subperiosteal apsesi ve osteomiyelitidir ve orbital selülit olarak ortaya çıkabilir. 12 yaşında bir erkek çocukta orbital ve temporal subperiosteal apse ile intrakraniyal epidural apse birlikteliği bildirilmiştir. Frontal şişlikle birlikte orbital enfeksiyon olgularında bu durum ayırıcı tanıda düşünülmelidir. 10)
Orbitanın iç duvarı (lamina papyracea) çok incedir ve etmoid sinüse komşudur. Ayrıca, sinüsler ve orbita arasında kapaksız venler (valveless veins) bulunur ve enfeksiyon her iki yöne kolayca yayılabilir. 7) Bu nedenle etmoid sinüzit, enfeksiyonun doğrudan orbitaya yayılmasına yol açabilir.
| Muayene | Kullanım/Özellik |
|---|---|
| BT (kontrastlı) | İlk seçenek. Subperiosteal apse varlığı, boyutu ve konumunun değerlendirilmesi. Eşlik eden sinüzitin de aynı anda değerlendirilmesi |
| MRI (STIR yöntemi) | Yumuşak doku, osteomiyelit ve intrakraniyal lezyonların ayrıntılı değerlendirilmesi. BT’de saptanması zor osteomiyelit de görüntülenebilir |
| B-scan ultrason | Radyasyona maruziyetten kaçınılması gereken durumlarda yardımcı muayene |
BT incelemesi tanının temelidir ve 3 mm veya daha ince kesit kalınlığında koronal kesitleri de içeren görüntüleme önerilir. Kontrastlı BT ile subperiosteal apse ve orbital apse tanımlanabilir. Özellikle lezyon yakınındaki sinüzit bulgularına (sinüs mukozasında kalınlaşma, sinüs boşluğunda opasite) dikkat edilmelidir.
MRI (özellikle STIR yöntemi) yumuşak doku kontrastında üstündür ve orbital yumuşak doku, osteomiyelit ve intrakraniyal komplikasyonların değerlendirilmesinde faydalıdır8). DWI (diffüzyon ağırlıklı görüntüleme) apse oluşumunun doğrulanmasına da yardımcı olur1).
Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar şunlardır:
Orbital selülit yatırılarak intravenöz antibiyotik tedavisi gerektirir. Kulak burun boğaz ile iş birliği şarttır ve tedavi yanıtını değerlendirmek için tekrarlanan BT ile ilaç dozu ve süresi belirlenir. Görme azalması varsa orbital basıncın düşürülmesi önemlidir ve gerektiğinde cerrahi drenaj yapılır.
| Hasta grubu | Seçilen ilaç | Gerekçe |
|---|---|---|
| Standart başlangıç tedavisi | 3. kuşak sefalosporin vb. | Geniş spektrumlu kapsama 4, 8) |
| MRSA riski | Vankomisin eklenmesi | Bölgesel yaygınlığa göre karar 1, 8) |
| Anaerobik bakteri şüphesi | Metronidazol vb. | Diş kaynaklı veya kafa içi yayılım 8) |
| Yenidoğan ve immün yetmezlik | Bireysel olarak spektrum genişletme | Uzman iş birliği 2, 3) |
Ayaktan intravenöz tedavi (OPAT) veya oral tedaviye geçiş, ateşin düşmesi, inflamatuar yanıtın iyileşmesi ve oküler bulguların stabil hale gelmesi teyit edildikten sonra değerlendirilir 4, 8).
Cerrahi Endikasyon Kriterleri
Büyük apse: Subperiostal apse büyükse (örn. ≥20 mm), aktif drenaj düşünülür.
Görme fonksiyon bozukluğu: Görme azalması veya afferent pupilla defekti (RAPD pozitif) varsa acil endikasyon olabilir.
Antibiyotik yanıtsızlığı: Uygun antibiyotik tedavisine rağmen kötüleşme veya düzelme olmaması.
İntrakraniyal yayılım: Epidural apse veya beyin apsesine yayılım saptanması.
Cerrahi Yöntemler
FESS (Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi): Sinüzitin drenajı. MRSA vakalarının %88,9’unda uygulanmıştır. 1)
Eksternal orbital drenaj: Dış kesi ile apse drenajı. Endoskopik cerrahi ile kombine yaklaşım da uygulanır. 4)
Multidisipliner iş birliği: Ağır vakalarda KBB, göz ve beyin cerrahisi iş birliği gereklidir. 4)
Tüm subperiostal apselerin cerrahi gerektirmediği unutulmamalıdır. Apse boyutu küçük, görme fonksiyonu korunmuş ve antibiyotik tedavisine iyi yanıt alınıyorsa konservatif tedavi denenebilir.
Deksametazonun adjuvan tedavi olarak yararlılığı rapor edilmiştir.
AlQahtani ve ark., 3 yaşında MRSA + Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonu (subperiostal apse 6,6 mm) olan bir hastada seftazidim + klindamisine ek olarak 3 kür deksametazon 6 mg (12 saatte bir, 3 gün) uygulamış ve dramatik iyileşme bildirmiştir. 6)
Heri-Kovacs ve arkadaşları, COVID-19 aşısı sonrası gelişen bir orbital selülit olgusunda 4 gün boyunca günde 250 mg IV deksametazon uygulamış ve sinüzit komplikasyonu olmayan vakalarda etkili olduğunu bildirmiştir.5)
Steroid kullanımı, her klinik duruma göre ayrı ayrı değerlendirilmelidir ve standart bir uygulama protokolü bulunmamaktadır.
Tüm SPA’lar cerrahi drenaj gerektirmez. Apse boyutu küçükse, görme fonksiyonu korunuyorsa ve antibiyotik tedavisine iyi yanıt alınıyorsa konservatif tedavi denenebilir. Ancak görme azalması, göz içi basıncı artışı veya antibiyotiğe yanıtsızlık durumunda cerrahi drenaj acilen değerlendirilmelidir.
Orbita ile sinüsler arasındaki temas yüzeyi olan lamina papyracea (kağıt tabaka), orbita iç duvarını oluşturan kemik plakadır ve oldukça ince olup perforasyona yatkındır. Bu anatomik özellik, etmoid sinüzitten orbitaya enfeksiyon yayılımını kolaylaştırır.
Sinüsler ve orbita arasında kapaksız venler (valvless veins) bulunur ve enfeksiyon hematojen yolla her iki yöne yayılabilir.7) Frontal sinüzitten epidural ve intrakraniyal alana doğrudan yayılım da mümkündür.4)
Etmoid ve frontal sinüslerin iltihabı subperiostal alana yayılır ve subperiostal apse (Chandler evre III) ile orbital apseye (evre IV) ilerler. Doğrudan kemik yıkımı veya emissary venler (drene edici venler) yoluyla yayılım ana yollardır.
Erken tanı ve yeterli dozda antibiyotik tedavisi ile çoğu vaka iyileşir. Görme kaybı gelişirse sekel riski vardır. Chandler evre V (kavernöz sinüs trombozu) yüksek mortalite ve sekel oranına sahiptir ve fungal (mukormikoz) özellikle diyabetik hastalarda çok yüksek mortaliteye sahiptir.
Ang ve arkadaşlarının 9 vakalık retrospektif çalışmasında, MRSA orbital selülitinde medyan yatış süresi 13.7 gündü ve vakaların %100’ünde cerrahi müdahale gerekti. 1) MRSA’nın orbital selülit içindeki oranı bölgeye göre değişmektedir ve Tayvan’da %14.5’ten %37.5’e yükselmiştir. 1) Antibiyotik seçiminin optimizasyonu ve PVL üreten MRSA’yı dikkate alan bir başlangıç tedavi protokolünün oluşturulması gelecekteki zorluklardır.
Tang ve arkadaşları, immün yetmezliği olan kişilerde gelişen 4 HOC vakasını bildirmiş ve NGS’nin patojeni genellikle 48 saat içinde tanımlayabildiğini vurgulamıştır. 3) Geleneksel kültür yöntemleriyle tespit edilmesi zor olan çeşitli patojenlerin tanımlanmasında faydalıdır ve uygun antibiyotik seçimine katkıda bulunabilir.
Heri-Kovacs ve ark., VeroCell (inaktif COVID aşısı) ikinci dozundan 9 gün sonra sinüzit olmaksızın orbital selülit (5 mm proptozis, göz hareketlerinde felç) gelişen 72 yaşında bir erkek hasta bildirdi. 5) Günde 250 mg IV deksametazon 4 gün süreyle verildi ve 4 günde geriledi. Patofizyolojik mekanizma bilinmemektedir ve gelecekte vaka birikimi gereklidir.
Ishak ve ark., kültür negatif «orbital selülit» olarak tekrarlayan tedavi gören bir vakanın sonunda B hücreli lenfoma olduğunu bildirdi. 9) Tedaviye dirençli veya nükseden orbital selülitte erken dönemde tümör veya granülomatöz hastalıktan şüphelenilmeli ve biyopsi dahil ileri tetkik yapılmalıdır.
Deng ve Shinder, frontal sinüzitten orbital selülit olarak ortaya çıkan Pott’s puffy tümörü olan 12 yaşında bir erkek çocuk bildirdi. Orbital ve temporal subperiosteal apse ile intrakraniyal epidural apse mevcuttu; IV antibiyotik + endoskopik sinüs drenajı + kraniyotomi ile epidural apse boşaltılması uygulandı ve 6 haftalık antibiyotik tedavisi ile düzeldi. 10) Alın şişliği ile birlikte orbital enfeksiyonda bu durum akılda tutulmalıdır.
