Орбитальный целлюлит (orbital cellulitis) — это инфекция мягких тканей орбиты, расположенных кзади от орбитальной перегородки (фиброзной мембраны, находящейся кпереди от век). Это неотложное офтальмологическое состояние, которое может привести к нарушению зрения и внутричерепным осложнениям8).
Орбитальные инфекции классифицируются по Чендлеру (степени I–V), который описывает распространение от пресептального целлюлита до тромбоза кавернозного синуса8).
Чендлер I–III
I степень (периорбитальный целлюлит): отек век и окружающих мягких тканей. Ограничен передней частью орбитальной перегородки. Не сопровождается экзофтальмом или нарушением подвижности глаз.
II степень (орбитальный целлюлит): распространение инфекции на жировую ткань орбиты. Сопровождается экзофтальмом и нарушением подвижности глаз.
III степень (субпериостальный абсцесс): образование абсцесса между надкостницей стенки орбиты и самой стенкой. Часто требует хирургического дренирования.
Чендлер IV–V
IV степень (орбитальный абсцесс): образование абсцесса в жировой клетчатке орбиты. Выраженный экзофтальм и полное ограничение подвижности глаз. Значительное снижение зрения. Показано экстренное дренирование.
V степень (тромбоз кавернозного синуса): распространение инфекции в полость черепа. Самая тяжелая форма с двусторонними симптомами и нарушением сознания. Угрожает жизни.
Данное заболевание чаще встречается у детей и тесно связано с синуситом (особенно этмоидитом). Инфекция может распространяться в орбиту через тонкую медиальную стенку орбиты и венозную систему без клапанов. У взрослых причиной также могут быть стоматологические инфекции и травмы7,8). Быстрое опухание век, боль, экзофтальм и боль при движении глаз позволяют заподозрить это заболевание.
QВ чем разница между пресептальным целлюлитом (целлюлитом век) и орбитальным целлюлитом?
A
Пресептальный целлюлит — это инфекция, ограниченная передней частью орбитальной перегородки (со стороны век), которая обычно не сопровождается экзофтальмом, нарушением подвижности глаз или снижением зрения. Орбитальный целлюлит — это состояние, при котором инфекция распространяется кзади от перегородки в полость орбиты, и эти признаки присоединяются. При клиническом подозрении на распространение в орбиту полезна КТ8).
В исследовании 9 случаев орбитального целлюлита, вызванного MRSA (метициллин-резистентный золотистый стафилококк), были зарегистрированы: отек век 88,9%, боль 88,9%, экзофтальм 66,7%, ограничение подвижности глаз 66,7%, лихорадка 55,5%. Сообщается о среднем уровне СРБ 178,0±100,9 мг/л и среднем уровне лейкоцитов 17,9±5,2×10⁹/л. 1)
Признак
Характеристика
Экзофтальм
Обусловлен увеличением содержимого орбиты из-за абсцесса или отека. Чем больше выражен, тем тяжелее состояние
Нарушение подвижности глаз
Воспалительная инфильтрация экстраокулярных мышц или нарушение иннервации. При гематогенном инфицировании описаны случаи затяжного течения3)
Отек век и хемоз (отек конъюнктивы)
Вследствие нарушения венозного и лимфатического оттока
Повышение внутриглазного давления, отек диска зрительного нерва
Признаки угрозы зрительной функции из-за повышения внутриглазничного давления
Птоз
Следует отличать от отека век
Ретракция века (eyelid retraction) у новорожденных описана как признак, наблюдаемый у тяжелых новорожденных2).
Положительный RAPD (относительный афферентный зрачковый дефект) является опасным признаком дисфункции зрительного нерва и требует срочной переоценки8).
QТребуется ли экстренная операция при снижении зрения?
A
Снижение зрения является опасным признаком поражения зрительного нерва и требует срочной оценки и лечения. Показания к операции определяются на основе зрительной функции, размера и локализации абсцесса по данным КТ, возраста и реакции на антибактериальную терапию4,8).
Выделяют три основных пути развития орбитального целлюлита.
Прямое распространение из синусита: наиболее частый путь. У детей 60–91% орбитальных инфекций связаны с синуситом7, 8). Инфекция легко проникает в орбиту через тонкую бумажную пластинку решетчатой кости (lamina papyracea; медиальная стенка орбиты). Также играет роль гематогенное распространение по венам без клапанов7).
Гематогенная инфекция (бактериемия): у иммунокомпрометированных лиц и новорожденных возможна инфекция через кровоток.
Экзогенная инфекция: травма орбиты, офтальмологические операции, прямое распространение из окружающих тканей. У взрослых важным путем является также одонтогенная инфекция.
Основные виды бактерий: типичными возбудителями являются золотистый стафилококк (S. aureus), пиогенный стрептококк (S. pyogenes) и пневмококк (S. pneumoniae).
MRSA: частота варьирует в зависимости от региона, учреждения и времени. В исследованиях из Тайваня и Австралии MRSA составляет определенную долю, поэтому эмпирическое лечение должно основываться на местной эпидемиологии1). Сообщается о связи токсина PVL (Panton-Valentine leukocidin) с образованием абсцессов1).
Иммунокомпрометированные пациенты (HOC; гематогенный орбитальный целлюлит): редкая форма, в которой могут участвовать различные патогены, такие как Candida, MRSA, Klebsiella, энтерококки и зигомицеты3).
Новорожденные: описан единичный случай орбитального целлюлита с MSSA (метициллин-чувствительный золотистый стафилококк) бактериемией и менингитом2). Это не указывает на частоту возбудителей или частоту осложнений у новорожденных в целом.
Грибки (Aspergillus, Mucor): у пациентов с иммунодефицитом и сахарным диабетом следует рассматривать инвазивную грибковую инфекцию и проводить срочную специализированную оценку8). Летальность при рино-орбито-церебральном мукормикозе высока и составляет по данным отчетов 35–66%, а при внутричерепном распространении возрастает еще больше. Сочетание хирургической обработки (дебридмента) и системной противогрибковой терапии улучшает прогноз.
Основными факторами риска являются инфекции верхних дыхательных путей, синусит, травмы лица, одонтогенные инфекции и иммунодефицитные состояния (включая ВИЧ-инфекцию).8)
Опухоль Потта (Pott’s puffy tumor) — это поднадкостничный абсцесс и остеомиелит лобной кости, связанные с фронтитом, который может проявляться как орбитальный целлюлит. Описан случай у 12-летнего мальчика с поднадкостничными абсцессами в орбите и височной области, осложненными внутричерепной эпидуральной абсцессом; при орбитальной инфекции с отеком лба необходимо дифференцировать это состояние.10)
QПочему инфекция из пазух носа распространяется на глаз?
A
Тонкая пластинка решетчатой кости (lamina papyracea), образующая медиальную стенку глазницы, очень тонкая и прилегает к решетчатой пазухе. Кроме того, между околоносовыми пазухами и глазницей проходят вены без клапанов (бесклапанные вены), что способствует двустороннему распространению инфекции. 7) Поэтому при этмоидите инфекция легко распространяется непосредственно в глазницу.
Celebi TB, Shamulzai A, Dahhan H. Worsening preseptal cellulitis with an orbital abscess and intracranial extension in a pediatric patient. Cureus. 2024;16(11):e73772. Figure 1. PMID: 39677106; PMCID: PMC11646562. DOI: 10.7759/cureus.73772. License: CC BY 4.0.
Аксиальное КТ-изображение с контрастированием (детский случай): крупный абсцесс (красная стрелка), сформировавшийся под надкостницей левой глазницы, смещает глазное яблоко, верхнюю прямую мышцу и слезную железу, сопровождаясь почти полным затемнением (гнойным содержимым) решетчатой и лобной пазух. Соответствует КТ-признакам субпериостального абсцесса (зона пониженной плотности, сочетание с синуситом, масс-эффект на глазное яблоко), описанным в разделе «Диагностика и методы обследования».
Исследование
Назначение и особенности
КТ (с контрастированием)
Метод первого выбора. Оценка наличия, размера и расположения субпериостального абсцесса. Одновременная оценка сопутствующего синусита
МРТ (режим STIR)
Детальная оценка мягких тканей, остеомиелита и внутричерепных поражений. Позволяет визуализировать остеомиелит, который трудно выявить на КТ
КТ с контрастированием является основным методом визуализации для оценки распространения орбитальной инфекции, субпериостального абсцесса, орбитального абсцесса и синусита 8).
МРТ (особенно в режиме STIR) обладает превосходным контрастом мягких тканей и полезна для оценки мягких тканей глазницы, остеомиелита и внутричерепных осложнений 8,11). DWI (диффузионно-взвешенное изображение) также помогает подтвердить формирование абсцесса 1).
Анализы крови: оценка лейкоцитов, СРБ и других показателей для определения системного воспаления и контроля эффективности лечения 8).
Гемокультура: Сообщается, что частота положительных результатов при обычном орбитальном целлюлите составляет около 2–7,9%. В серии из 4 случаев гематогенного орбитального целлюлита (HOC) у иммунокомпрометированных пациентов гемокультура была положительной в 3 случаях3).
Секвенирование нового поколения (NGS): В той же серии из 4 случаев метод был применён в одном случае, и возбудитель был идентифицирован в течение 48 часов3). Этот результат не отражает общую диагностическую эффективность.
Проверка остроты зрения и зрачков: Оценивают остроту зрения, цветоощущение и RAPD (относительный афферентный зрачковый дефект) для оценки функции зрительного нерва8).
Исследование движений глаз: Определяют степень ограничения для оценки тяжести состояния.
Пресептальный целлюлит (целлюлит век): Ограничен пресептальной областью, отсутствуют экзофтальм и нарушение подвижности глаз. 8)
Идиопатическое орбитальное воспаление (псевдоопухоль): Неинфекционное воспаление орбиты. Хорошо реагирует на стероиды.
Орбитальная опухоль/лимфома: При рецидивирующих резистентных к лечению случаях необходимо исключить опухоль. При рецидивах с отрицательными посевами следует учитывать возможность злокачественной лимфомы. 9)
Тиреоидная офтальмопатия/орбитальная псевдоопухоль: Двустороннее течение, хронический характер, отсутствие лихорадки помогают в дифференциальной диагностике.
Прорыв кисты околоносовой пазухи в орбиту: Кистозное образование пазухи распространяется в орбиту. Дифференцируется с помощью визуализации.
Орбитальный целлюлит требует госпитализации и внутривенного введения антибиотиков. Офтальмолог и оториноларинголог работают совместно, определяя выбор антибиотиков и необходимость хирургического вмешательства на основе зрительных функций, общего состояния, данных визуализации, результатов посевов и ответа на лечение4,8).
Эмпирическая терапия основана на внутривенном введении антибиотиков широкого спектра действия, охватывающих золотистый стафилококк, стрептококки и грамотрицательные бактерии8). Необходимость покрытия MRSA рассматривается с учетом местной эпидемиологии, анамнеза и тяжести состояния1,8). При подозрении на участие анаэробов, например при одонтогенной инфекции или внутричерепном распространении, добавляется покрытие анаэробов8). Конкретные препараты и дозировки назначаются по протоколу учреждения/инфекционного отделения с учетом возраста, источника инфекции, функции почек, результатов посева и чувствительности, а также клинического ответа. Общая продолжительность терапии при неосложненной орбитальной флегмоне продолжается до полного исчезновения всех орбитальных симптомов, в среднем не менее 2–3 недель. При тяжелом этмоидите с деструкцией костной ткани рекомендуется лечение в течение как минимум 4 недель.
В единичном случае у новорожденного сообщалось о трехнедельном лечении ванкомицином и меропенемом, однако это не является основанием для применения тех же препаратов и длительности терапии у всех пациентов2).
Переход на амбулаторную внутривенную терапию (OPAT) или пероральный прием рассматривается после подтверждения снижения температуры, улучшения воспалительной реакции и стабилизации глазных симптомов4, 8).
Крупный абсцесс или неблагоприятное расположение: дренирование рассматривается с учетом объема, локализации абсцесса, возраста и зрительной функции4,8).
Нарушение зрительной функции: снижение остроты зрения или дефект афферентного зрачкового рефлекса (положительный RAPD) могут быть показанием для экстренного вмешательства.
Неэффективность антибиотикотерапии: ухудшение или отсутствие улучшения после адекватного лечения антибиотиками.
Внутричерепное распространение: при распространении на эпидуральный абсцесс или абсцесс головного мозга.
Хирургические методы
FESS (функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух): дренирование синусита. Выполнена у 88,9% пациентов с MRSA. 1)
Наружное дренирование орбиты: дренирование абсцесса через наружный разрез. Также применяется комбинированный подход с эндоскопической хирургией. 4)
Мультидисциплинарное взаимодействие: сотрудничество отоларингологов, офтальмологов и нейрохирургов необходимо в тяжелых случаях. 4)
Следует отметить, что не все субпериостальные абсцессы требуют хирургического вмешательства. При сохранной зрительной функции, подходящих размерах и локализации абсцесса, соответствующем возрасте и хорошем ответе на антибиотики можно рассмотреть консервативное лечение под строгим наблюдением4,8).
Имеется рандомизированное контролируемое исследование (21 случай), в котором пероральные кортикостероиды добавлялись после подтверждения начального ответа на антибиотикотерапию, показавшее сокращение длительности внутривенного введения антибиотиков и сроков госпитализации13). Метаанализ 7 исследований также продемонстрировал значительное сокращение сроков госпитализации, однако гетерогенность между исследованиями велика14). С другой стороны, Кокрейновский обзор делает вывод, что, поскольку единственное подходящее исследование — это вышеуказанное, «высококачественные доказательства, достаточные для принятия решения об использовании, отсутствуют»15), а показания, сроки начала, дозировка и влияние на контроль инфекции не установлены, поэтому нельзя рекомендовать их в качестве стандартной терапии. При использовании решение принимается индивидуально под контролем инфекциониста, офтальмолога и оториноларинголога.
QТребует ли субпериостальный абсцесс (СПА) обязательного хирургического вмешательства?
A
Не все СПА требуют хирургического дренирования. Если зрительная функция сохранена, а размер, локализация абсцесса, возраст и ответ на антибиотики позволяют консервативное лечение, возможно наблюдение под строгим контролем. При снижении зрения, внутричерепном распространении или неэффективности антибиотиков рассматривается раннее дренирование 4,8).
Бумажная пластинка решетчатой кости (lamina papyracea), являющаяся тонкой медиальной стенкой орбиты, представляет собой анатомическую зону контакта между орбитой и околоносовыми пазухами. Эта близость способствует распространению инфекции из решетчатого синуса в орбиту 7,8).
Между околоносовыми пазухами и орбитой проходят вены без клапанов (бесклапанные вены), что позволяет инфекции распространяться гематогенно в обоих направлениях 7). Фронтит может приводить к прямому распространению в эпидуральное пространство и внутричерепно 4).
Инфекция из решетчатого и лобного синусов может распространяться прямым путем через костную стенку или по венозной системе в субпериостальное пространство, орбиту и внутричерепно 7,8).
Токсин PVL (Panton-Valentine leukocidin): токсин, продуцируемый внебольничным MRSA, тесно связан с повреждением лейкоцитов и образованием абсцессов. 1)
Внутричерепное распространение через бесклапанные вены: инфекция лобной пазухи может распространяться на глазницу, а затем в эпидуральное пространство и головной мозг. 7)
Тяжелое течение при иммунодефиците (HOC): у лиц с иммунодефицитом развивается гематогенный орбитальный целлюлит (HOC), в котором могут участвовать несколько оппортунистических патогенов. 3) Восстановление глазодвигательных функций может занять до 18 месяцев. 3)
Грибковая патология: у пациентов с иммунодефицитом и сахарным диабетом инвазивная грибковая инфекция может быстро прогрессировать, поэтому важны ранняя диагностика и лечение 8).
Опухоль Потта (Pott’s puffy tumor): состояние, при котором фронтит приводит к остеомиелиту лобной кости и субпериостальному абсцессу с распространением на глазницу и внутричерепные структуры. 10)
При ранней диагностике, адекватной антибиотикотерапии и необходимом дренировании возможно выздоровление. Однако поражение зрительного нерва, тромбоз кавернозного синуса, внутричерепное распространение и инвазивная грибковая инфекция угрожают зрению и жизни 8).
В ретроспективном исследовании Ang и соавт. (9 случаев) средняя продолжительность госпитализации при орбитальном целлюлите, вызванном MRSA, составила 13,7±6,9 дня, все 9 пациентов подверглись хирургическому вмешательству 1). Доля MRSA варьирует в зависимости от региона, поэтому для выбора антибиотиков важны местные эпидемиологические данные и информация о чувствительности к препаратам.
Диагностическое применение секвенирования нового поколения (NGS)
Из 4 случаев HOC у пациентов с иммунодефицитом, описанных Tang и соавт., в одном случае, где использовался NGS, патоген был идентифицирован в течение 48 часов 3). Это результаты небольшого числа случаев; диагностические характеристики и время выполнения для HOC в целом не установлены.
Hári-Kovács и соавторы сообщили о 72-летнем мужчине, у которого через 9 дней после второй дозы VeroCell (инактивированная вакцина против COVID-19) развилось воспаление, напоминающее орбитальный целлюлит без синусита, которое улучшилось после введения дексаметазона5). Это единичный случай с временной связью, причинно-следственная связь с вакциной не установлена.
Ishak и соавторы сообщили о случае, который неоднократно лечился как «орбитальный целлюлит» с отрицательными культурами, но в конечном итоге оказался B-клеточной лимфомой9). При рефрактерном и рецидивирующем орбитальном целлюлите необходимо на раннем этапе заподозрить опухоль или гранулематозное заболевание и провести тщательное обследование, включая биопсию.
Тяжелое внутричерепное распространение из синусита
Colombe и соавторы сообщили о 14-летней девочке, у которой острый этмоидит привел к орбитальному абсцессу и орбитальному целлюлиту, а затем прогрессировал до церебральной эмпиемы в лобной области12). При поступлении наблюдалась выраженная воспалительная реакция: лейкоциты 17 000/мкл, СРБ 107 мг/л, прокальцитонин 5,04 нг/мл. Орбитальные инфекции у детей в большинстве случаев связаны с синуситом (особенно этмоидитом), и распространение через бумажную пластинку решетчатой кости и по бесклапанным венам может привести к быстрым внутричерепным осложнениям. При быстром ухудшении состояния в лобной области и орбите необходимо провести нейровизуализацию для оценки внутричерепного распространения.
Deng & Shinder сообщили о 12-летнем мальчике с опухолью Потта, которая проявилась как орбитальный целлюлит из фронтита. У него были субпериостальные абсцессы в орбите и височной области, а также внутричерепная эпидуральная эмпиема. Проведено лечение внутривенными антибиотиками, эндоскопическим дренированием пазух и краниотомией с дренированием эпидуральной эмпиемы; улучшение наступило после 6-недельного курса антибиотиков10). При орбитальной инфекции с отеком лобной области необходимо учитывать это состояние.
Ang T, Cameron C, Tong JY, Wilcsek G, Selva D. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus-associated orbital cellulitis: a case series. Int Ophthalmol. 2023;43(8):2925-2933. doi:10.1007/s10792-023-02698-y. PMID:37029211; PMCID:PMC10371901.
Kulkarni V, Sundaram V, Sameeksha TH. Overwhelming orbital cellulitis in a neonate. BMJ Case Rep. 2023;16(7):e252390. doi:10.1136/bcr-2022-252390. PMID: 37491125.
Tang X, Li H. A rare ocular complication of septicemia: a case series report and literature review. BMC Infect Dis. 2023;23:522. doi:10.1186/s12879-023-08489-1.
Wong SJ, Levi J. Management of pediatric orbital cellulitis: a systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018;110:123-129. doi:10.1016/j.ijporl.2018.05.006. PMID: 29859573.
Hári-Kovács A, Vass A, Lovas P, Vince V, Végh M, Tóth-Molnár E. Orbital Cellulitis following COVID-19 Vaccination. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(1):210-214. doi:10.1159/000523803. PMID:35611007; PMCID:PMC9082144.
AlQahtani DS, Alsaif MA, AlSulaiman N, Alsuhaibani AH. A child with refractory orbital cellulitis after water pipe smoking. Saudi J Ophthalmol. 2021;35(3):261-262. doi:10.4103/SJOPT.SJOPT_24_21. PMID:35601865; PMCID:PMC9116089.
Torretta S, Guastella C, Marchisio P, et al. Sinonasal-related orbital infections in children: a clinical and therapeutic overview. J Clin Med. 2019;8(1):101. doi:10.3390/jcm8010101. PMID: 30654566.
Tsirouki T, Dastiridou AI, Ibáñez Flores N, et al. Orbital cellulitis. Surv Ophthalmol. 2018;63(4):534-553. doi:10.1016/j.survophthal.2017.12.001. PMID: 29248536.
Ishak F, Hassan S, Abdul Rahim A, et al. Orbital Lymphoma Presenting As Recurrent Orbital Cellulitis: A Diagnostic Challenge. Cureus. 2024;16(10):e70759. doi:10.7759/cureus.70759.
Deng W, Shinder R. Pott’s Puffy Tumor Presenting as Orbital Cellulitis. Ophthalmology. 2025;132(4):e75. doi:10.1016/j.ophtha.2024.06.026. PMID:39046376.
Kotwal T, Goh S, Bhargava E, Touska P, Possamai V. A Rare Case of Orbital Cellulitis with Progressive Calvarial Osteomyelitis. Glob Pediatr Health. 2021;8:2333794X211042121. doi:10.1177/2333794X211042121. PMID:34471650; PMCID:PMC8404617.
Colombe MM, Heri Nabuloho E, Manga Opondjo F, et al. Acute ethmoiditis complicated by intraorbital abscess, orbital cellulitis, and cerebral empyema in a 14‐year‐old girl. Clin Case Rep. 2023;11(2):e6984. doi:10.1002/ccr3.6984.
Pushker N, Tejwani LK, Bajaj MS, Khurana S. Role of oral corticosteroids in orbital cellulitis. Am J Ophthalmol. 2013;156(1):178-183.e1. doi:10.1016/j.ajo.2013.01.031. PMID:23622565.
Kim BY, Bae JH. Role of systemic corticosteroids in orbital cellulitis: a meta-analysis and literature review. Braz J Otorhinolaryngol. 2022;88(2):257-262. doi:10.1016/j.bjorl.2021.02.003. PMID:33722520; PMCID:PMC9422736.
Kornelsen E, Mahant S, Parkin P, Ren LY. Corticosteroids for periorbital and orbital cellulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2021;4(4):CD013535. doi:10.1002/14651858.CD013535.pub2. PMID:33908631; PMCID:PMC8092453.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
