Орбитальный целлюлит (orbital cellulitis) — это бактериальная инфекция мягких тканей орбиты кзади от орбитальной перегородки (фиброзной мембраны, расположенной кпереди от века). Он представляет собой острый инфекционный воспалительный процесс орбитальных тканей и считается одним из офтальмологических неотложных состояний.
Тяжесть орбитальной инфекции оценивается по классификации Чандлера (1970). Эта классификация также называется групповой классификацией Чана и подразделяет воспаление на группы 1–5 в зависимости от основной локализации (см. таблицу ниже).
Chandler I–III
I степень (периорбитальный целлюлит): Отек век и окружающих мягких тканей. Ограничен передней частью орбитальной перегородки. Без экзофтальма и нарушения подвижности глаз.
II степень (орбитальный целлюлит): Распространение инфекции на жировую клетчатку орбиты. С экзофтальмом и нарушением подвижности глаз.
III степень (субпериостальный абсцесс): Образование абсцесса между надкостницей и стенкой орбиты. Часто требуется хирургическое дренирование.
Chandler IV–V
IV степень (орбитальный абсцесс): Образование абсцесса в жировой клетчатке орбиты. Выраженный экзофтальм и полное ограничение подвижности глаз. Значительное снижение зрения. Показание к экстренному дренированию.
V степень (тромбоз кавернозного синуса): Внутричерепное распространение инфекции. Наиболее тяжелая форма с двусторонними симптомами и нарушением сознания. Угроза жизни.
Это заболевание часто встречается у детей, но также возникает у молодых взрослых. Оно тесно связано с синуситом (особенно этмоидитом). Инфекция распространяется в орбиту через тонкую lamina papyracea, образующую внутреннюю стенку орбиты. У взрослых причиной могут быть стоматологические инфекции или травмы. У пациентов с синуситом или инфекцией верхних дыхательных путей при быстром появлении отека век, боли и экзофтальма следует активно подозревать это заболевание.
Пресептальный целлюлит — это инфекция, ограниченная передней частью орбитальной перегородки (со стороны века), без экзофтальма, нарушения подвижности глаз или снижения зрения. Орбитальный целлюлит — это инфекция, распространяющаяся за перегородку в полость орбиты, с появлением этих признаков. Для дифференциальной диагностики полезно КТ.
Основные субъективные симптомы орбитального целлюлита следующие. Чем глубже расположен очаг воспаления, тем тяжелее симптомы.
В исследовании 9 случаев орбитального целлюлита, вызванного MRSA (метициллин-резистентный золотистый стафилококк), были зарегистрированы: отек век (88,9%), боль (88,9%), экзофтальм (66,7%), ограничение подвижности глаз (66,7%) и лихорадка (55,5%). Медиана уровня СРБ составила 178 мг/л, медиана лейкоцитов — 17,9×10⁹/л. 1)
| Признак | Характеристика |
|---|---|
| Экзофтальм | Обусловлен увеличением содержимого орбиты из-за абсцесса или отека. Чем выраженнее, тем тяжелее случай. |
| Нарушение подвижности глаз | Обусловлено воспалительной инфильтрацией наружных глазных мышц или нарушением иннервации. При гематогенном инфицировании сообщалось о затяжном течении 3) |
| Отек век и хемоз | Обусловлены нарушением венозного и лимфатического оттока |
| Повышение внутриглазного давления и отек диска зрительного нерва | Признаки, угрожающие зрительной функции из-за повышения внутриорбитального давления |
| Птоз (опущение века) | Следует избегать путаницы с отеком века |
Ретракция века у новорожденных была описана как признак, наблюдаемый при тяжелых случаях у новорожденных2).
Положительный ОЗРД (относительный афферентный зрачковый дефект) является опасным признаком компрессии зрительного нерва и при подтверждении требует неотложного лечения.
Снижение зрения является опасным признаком компрессии зрительного нерва и, вероятно, требует неотложного лечения. Однако показания к операции определяются не только снижением зрения, но и комплексной оценкой размера и локализации абсцесса по КТ, возраста и реакции на антибиотикотерапию. Подробнее см. раздел 5 о лечении.
Орбитальный целлюлит развивается в основном тремя путями.
Кроме того, пути достижения возбудителей включают, помимо инфильтрации из синусита, ретроградное распространение из тромбоза кавернозного синуса и распространение в орбиту из эндогенного эндофтальмита. Острый некроз сетчатки (инфекция сетчатки вирусом ветряной оспы-опоясывающего лишая) также может осложняться орбитальной инфекцией.
Инфекции верхних дыхательных путей, синусит, травмы лица, одонтогенные инфекции и иммунодефицит (включая ВИЧ-инфекцию) являются основными факторами риска. 8)
Опухоль Потта (Pott’s puffy tumor) — это субпериостальный абсцесс и остеомиелит лобной кости, связанные с фронтитом, которые могут проявляться как орбитальный целлюлит. Сообщалось о случае у 12-летнего мальчика с орбитальными и височными субпериостальными абсцессами и внутричерепным эпидуральным абсцессом. При орбитальной инфекции с припухлостью лба необходимо проводить дифференциальную диагностику с этим состоянием. 10)
Внутренняя стенка глазницы (бумажная пластинка) очень тонкая и прилегает к решетчатой пазухе. Кроме того, между пазухами и глазницей проходят вены без клапанов, что способствует двунаправленному распространению инфекции. 7) Поэтому при этмоидите инфекция легко распространяется непосредственно в глазницу.
| Исследование | Применение / Особенности |
|---|---|
| КТ (с контрастированием) | Исследование первой линии. Оценка наличия, размера и локализации субпериостального абсцесса. Одновременная оценка сопутствующего синусита. |
| МРТ (режим STIR) | Детальная оценка мягких тканей, остеомиелита и внутричерепных поражений. Позволяет визуализировать остеомиелит, который трудно обнаружить на КТ. |
| В-режим УЗИ | Вспомогательное исследование при необходимости избежать лучевой нагрузки. |
КТ-исследование является основой диагностики; рекомендуется выполнение с толщиной среза ≤ 3 мм, включая коронарные срезы. КТ с контрастированием позволяет идентифицировать субпериостальный или орбитальный абсцесс. Особое внимание следует уделять признакам синусита вблизи очага (утолщение слизистой оболочки пазухи, затемнение полости).
МРТ (особенно режим STIR) обеспечивает превосходный контраст мягких тканей и полезна для оценки орбитальных мягких тканей, остеомиелита и внутричерепных осложнений8). DWI (диффузионно-взвешенное изображение) также помогает подтвердить формирование абсцесса1).
Заболевания, требующие дифференциальной диагностики, включают:
Орбитальный целлюлит требует госпитализации с внутривенным введением антибиотиков. Обязательно сотрудничество с оториноларингологом. Повторное КТ-наблюдение очагов позволяет оценить эффективность лечения и определить дозу и продолжительность терапии. При снижении зрения важно снижение внутриорбитального давления, при необходимости проводится хирургическое дренирование.
| Группа пациентов | Препарат выбора | Обоснование |
|---|---|---|
| Стандартная начальная терапия | Цефалоспорин 3-го поколения и др. | Широкий охват 4, 8) |
| Риск MRSA | Добавление ванкомицина | Решение на основе местной эпидемиологии 1, 8) |
| Подозрение на анаэробы | Метронидазол и др. | Одонтогенное или внутричерепное распространение 8) |
| Новорожденные или иммунокомпрометированные | Индивидуальное расширение спектра | Специализированное взаимодействие 2, 3) |
Переход на амбулаторную внутривенную терапию (OPAT) или пероральный прием рассматривается после подтверждения снижения температуры, улучшения воспалительной реакции и стабилизации глазных симптомов 4, 8).
Показания к хирургическому лечению
Большой абсцесс: При большом субпериостальном абсцессе (например, ≥20 мм) следует рассмотреть активное дренирование.
Нарушение зрения: При снижении остроты зрения или положительном относительном афферентном зрачковом дефекте (RAPD) может потребоваться экстренная операция.
Неэффективность антибиотиков: При ухудшении или отсутствии улучшения на фоне адекватной антибиотикотерапии.
Внутричерепное распространение: При распространении на эпидуральный или церебральный абсцесс.
Хирургические методы
FESS (функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух): Дренирование синусита. Выполнена в 88,9% случаев MRSA. 1)
Наружное орбитальное дренирование: Дренирование абсцесса через наружный разрез. Также применяется комбинированный подход с эндоскопической хирургией. 4)
Мультидисциплинарное взаимодействие: Сотрудничество ЛОР-врачей, офтальмологов и нейрохирургов необходимо в тяжелых случаях. 4)
Следует отметить, что не все субпериостальные абсцессы требуют хирургического вмешательства. При небольших размерах абсцесса, сохранной зрительной функции и хорошем ответе на антибиотикотерапию может быть предпринято консервативное лечение.
Сообщается о пользе дексаметазона в качестве вспомогательной терапии.
AlQahtani и соавт. сообщили о случае инфекции MRSA и Pseudomonas aeruginosa у 3-летнего ребенка (субпериостальный абсцесс 6,6 мм), получавшего цефтазидим + клиндамицин в сочетании с 3 курсами дексаметазона по 6 мг (каждые 12 часов, 3 дня), с драматическим улучшением. 6)
Heri-Kovacs и соавт. сообщили об эффективности внутривенного введения дексаметазона в дозе 250 мг/сут в течение 4 дней при орбитальном целлюлите после вакцинации от COVID-19 без сопутствующего синусита. 5)
Применение стероидов требует индивидуального подхода в зависимости от клинической ситуации; стандартный протокол не установлен.
Не все СПА требуют хирургического дренирования. При небольших абсцессах с сохранной зрительной функцией и хорошим ответом на антибиотики можно попробовать консервативное лечение. Однако при снижении зрения, повышении внутриглазного давления или неэффективности антибиотиков следует рассмотреть хирургическое дренирование.
Решетчатая пластинка (lamina papyracea), образующая контактную поверхность между глазницей и околоносовыми пазухами, представляет собой очень тонкую костную пластинку, легко подверженную перфорации. Эта анатомическая особенность облегчает распространение инфекции из этмоидита на глазницу.
Между околоносовыми пазухами и глазницей проходят вены без клапанов (бесклапанные вены), что позволяет инфекции распространяться гематогенно в обоих направлениях. 7) Фронтит также может напрямую распространяться в эпидуральное и внутричерепное пространство. 4)
Воспаление решетчатой и лобной пазух распространяется под надкостницу, прогрессируя от субпериостального абсцесса (III степень по Чандлеру) до орбитального абсцесса (IV степень). Основными путями являются прямая деструкция кости или диссеминация через эмиссарные вены.
При ранней диагностике и адекватной антибиотикотерапии большинство случаев выздоравливают. При снижении зрения существует риск остаточных явлений. Стадия V по Чендлеру (тромбоз кавернозного синуса) имеет высокий уровень летальности и осложнений; грибковые инфекции (мукормикоз) имеют очень высокую летальность, особенно у пациентов с диабетом.
В ретроспективном исследовании Ang и соавт. с участием 9 пациентов медиана продолжительности госпитализации при орбитальном целлюлите, вызванном MRSA, составила 13,7 дней, и в 100% случаев потребовалось хирургическое вмешательство. 1) Доля MRSA в орбитальных целлюлитах варьирует в зависимости от региона; на Тайване она выросла с 14,5% до 37,5%. 1) Оптимизация выбора антибиотиков и разработка протоколов начальной терапии с учетом MRSA, продуцирующего PVL, являются будущими задачами.
Tang и соавт. сообщили о 4 случаях HOC у лиц с ослабленным иммунитетом, подчеркнув, что NGS может идентифицировать патогены в течение 48 часов. 3) Это полезно для идентификации различных патогенов, трудно обнаруживаемых обычными методами культивирования, и может способствовать выбору соответствующих антибиотиков.
Heri-Kovacs и соавт. сообщили о 72-летнем мужчине, у которого через 9 дней после второй дозы вакцины VeroCell (инактивированная вакцина против COVID) развился орбитальный целлюлит (экзофтальм 5 мм, паралич движений глаз) без синусита. 5) Внутривенное введение дексаметазона 250 мг/сут в течение 4 дней привело к разрешению за 4 дня. Патогенез неясен, необходимо накопление случаев в будущем.
Ishak и соавт. сообщили о случае, который неоднократно лечился как «орбитальный целлюлит» с отрицательными посевами, но в конечном итоге оказался B-клеточной лимфомой. 9) При рефрактерном или рецидивирующем орбитальном целлюлите необходимо рано заподозрить опухоль или гранулематозное заболевание и провести тщательное обследование, включая биопсию.
Deng & Shinder сообщили о 12-летнем мальчике с опухолью Потта, которая проявилась как орбитальный целлюлит из фронтита. Имелись субпериостальные абсцессы в орбите и височной области, а также внутричерепной эпидуральный абсцесс. Проведены внутривенная антибиотикотерапия, эндоскопическое дренирование пазух и краниотомия для эвакуации эпидурального абсцесса, с улучшением после 6-недельного курса антибиотиков. 10) При орбитальной инфекции с отеком лба следует иметь в виду это состояние.
